崔領(lǐng)秀　陳素枝　陳文軍

【摘要】血瘀是腎病發(fā)展過(guò)程中重要的病理因素之一，也是腎病發(fā)展變化的重要原因，常貫穿腎病始終。本文通過(guò)總結(jié)慢性腎病血瘀形成的機(jī)理、臨床表現(xiàn)、病理特征以及采用活血化瘀治療該病的臨床應(yīng)用，以期為臨床提供參考。

【關(guān)鍵詞】慢性腎??；血瘀；活血化瘀

【中圖分類號(hào)】R692 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A 【文章編號(hào)】1007-8517（2015）23-0039-02

慢性腎?。╟hronic kidney disease，CKD）包括腎小球腎炎、腎病綜合征、過(guò)敏性紫癜性腎炎、紅斑狼瘡性腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、痛風(fēng)腎等，屬于中醫(yī)學(xué)“尿濁”、“水腫”、 “尿血”、“虛勞”、“腰痛”及“癃閉”等范疇，具有發(fā)病率高、伴發(fā)的心血管病患病率高、病死率高的特點(diǎn)[1]。中醫(yī)藥在慢性腎病的治療中發(fā)揮著越來(lái)越多的優(yōu)勢(shì)。目前不少學(xué)者認(rèn)為本病病機(jī)總屬“本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜”，與“脾虛”、“腎虛”、“血瘀”、“濕濁”關(guān)系密切。如趙玉庸[2]提出慢性腎臟疾病的發(fā)病機(jī)制為“腎絡(luò)瘀阻”；皮持衡[3]治療慢性腎病時(shí)強(qiáng)調(diào)虛實(shí)兼顧，既注意保腎之氣化，健脾補(bǔ)腎，又重視祛濕、化濁、行瘀、解毒，使邪有出路，其認(rèn)為該病的病機(jī)為脾腎兩虛，兼有血瘀、濕濁；張琪[4]認(rèn)為腎病以脾腎虛衰為基礎(chǔ)，濕熱瘀血為主要病理產(chǎn)物；孫郁芝[5]提出腎病從瘀論治，常常能收到較好的臨床效果。瘀血既是該病的病理產(chǎn)物，又是其致病因素，貫穿于該病始終，極大地影響著該病的診治及預(yù)后。

1 慢性腎病血瘀形成的機(jī)理

1.1 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為慢性腎病血瘀形成的病機(jī) 慢性腎病血瘀表現(xiàn)為：①因虛致瘀。對(duì)于慢性腎病的病機(jī)，各家所言不外乎“本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜”[1]。經(jīng)曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪氣所湊，其氣必虛”。慢性腎病多病程綿長(zhǎng)，由于體虛或久病致脾腎兩虛，脾腎陽(yáng)虛，無(wú)以溫陽(yáng)血脈，血行凝滯而致瘀；或腎陰虧虛，陰虛火旺，灼傷津液，血行黏滯而致瘀；或腎氣不足，無(wú)以推動(dòng)血液運(yùn)行而致瘀；或腎精虧虛，化生無(wú)源，血脈充盈不足，血行遲緩而致瘀。所謂：“久病入絡(luò)，久病必瘀”，病久漸致腎臟瘀阻絡(luò)傷。對(duì)于慢性腎病因虛致瘀的理論，不少醫(yī)家均有探討[6-8]。②因濕致瘀。腎病發(fā)為水腫，根本原因在于水液輸布障礙，乃因脾腎兩虛，脾虛失于運(yùn)化水液，腎虛失于化氣行水，致水濕內(nèi)停。濕為陰邪，其性粘膩，易阻遏氣機(jī)，氣機(jī)不暢則血液運(yùn)行澀滯而致瘀，即所謂：“病水者未嘗不病血”。水濕內(nèi)停，日久化熱，濕熱交合，有形阻滯，氣機(jī)郁阻，氣郁失宣，血、水不行，日久成瘀。同時(shí)，因慢性腎病病程較長(zhǎng)，久病入絡(luò)，加之濕熱膠著，纏綿不去，阻滯氣機(jī)，氣機(jī)阻滯無(wú)以行血而致瘀血內(nèi)生，形成腎絡(luò)瘀阻證[9]。實(shí)乃濕可致瘀，熱可致瘀，濕與熱合，更易致瘀[10]。

1.2 慢性腎病血瘀形成的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究 慢性腎病均存在不同程度的脂代謝異常及血液流變學(xué)的改變和凝血機(jī)制的紊亂。①低蛋白血癥、高脂血癥及激素、利尿劑的使用均可使血液濃縮，血液粘滯度增加；②血漿纖維蛋白原水平增高、血小板聚集性增強(qiáng)致凝血機(jī)制紊亂；③血管內(nèi)皮功能紊亂，縮血管因子血管內(nèi)皮素明顯增高，舒血管的生物活性物質(zhì)一氧化氮、降鈣基因相關(guān)肽等明顯降低；④腎小球由毛細(xì)血管網(wǎng)組成，血液灌流量大，血管細(xì)長(zhǎng)，血流阻力增大。由于腎小球的一些生理特點(diǎn)，加之病理狀態(tài)下的血液流變學(xué)的改變和凝血機(jī)制的紊亂及代謝異常均可致血液濃、粘、凝、聚[11]，是血瘀形成的病理基礎(chǔ)。劉宏偉[12]選取108例慢性腎病腎小球內(nèi)纖維蛋白沉積的病例，研究其與中醫(yī)分型的關(guān)系，結(jié)果顯示，腎小球內(nèi)纖維蛋白沉積與中醫(yī)的血瘀證關(guān)系密切，提示慢性腎病患者易兼夾瘀血，而且從病理角度進(jìn)一步證實(shí)；董德長(zhǎng)[13]通過(guò)測(cè)定三組慢性腎病患者的凝血象（PT、APTT、FDP）等指標(biāo)，總結(jié)出慢性腎病都存在不同程度的高凝狀態(tài)，認(rèn)為慢性腎病本身可以激活凝血過(guò)程， 而且在疾病過(guò)程中激素與利尿劑的應(yīng)用都可以加重高凝狀態(tài)。

2 慢性腎病血瘀形成的臨床表現(xiàn)

慢性腎病患者多面色晦暗，腰痛固定，肢體麻木，水腫，血尿，舌質(zhì)暗紅、舌下脈絡(luò)瘀滯，脈澀，女性經(jīng)行有血塊等。因血液瘀滯，肌膚失養(yǎng)而致面色晦暗；瘀血阻滯經(jīng)脈，氣血不通，不通則痛，故可見(jiàn)腰痛固定；瘀血停滯，不能濡養(yǎng)筋脈，故可致肢體麻木；水腫的病機(jī)關(guān)鍵是人體氣化功能障礙，津液運(yùn)行不暢，溢于肌膚。若瘀血內(nèi)停，阻滯氣機(jī)，津不暢行，則可溢于肌膚而為水腫；瘀血阻絡(luò)，血行脈外而致出血，臨床可表現(xiàn)為血尿等；瘀阻經(jīng)脈，血行不暢，濁血郁滯于器官組織局部而致舌質(zhì)暗紅、舌下脈絡(luò)瘀滯；瘀血積留日久，新血不生，經(jīng)脈失于充盈而致脈澀。

3 慢性腎病血瘀形成的病理特征

有研究[14]顯示，腎小球內(nèi)纖維蛋白原的沉積以及腎小球微循環(huán)障礙與中醫(yī)的血瘀密切相關(guān)，血瘀程度與腎小球病變程度呈正相關(guān)。慢性腎病患者腎臟活檢顯示為血管襻閉塞，細(xì)胞增殖，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，球囊黏連，細(xì)胞外基質(zhì)沉積增多，局灶或階段性腎小球硬化，腎間質(zhì)纖維化等，王耀獻(xiàn)[15]將其歸屬于“癥瘕”范疇。趙玉庸[1]結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)腎小球?yàn)槊?xì)血管團(tuán)組成，毛細(xì)血管屬中醫(yī)絡(luò)脈范疇，腎小球毛細(xì)血管狹窄、阻塞或腎小管纖維化導(dǎo)致其功能喪失的病理基礎(chǔ)是絡(luò)脈瘀阻，從病理學(xué)角度證實(shí)了“腎絡(luò)瘀阻”的客觀性。王永鈞[16]通過(guò)對(duì)光鏡、電鏡等檢測(cè)到的腎臟病理形態(tài)學(xué)研究，結(jié)合中醫(yī)理論，認(rèn)為腎纖維化是發(fā)生在腎臟的微型癥積，瘀血阻絡(luò)則是腎微型瘕積的主要病理基礎(chǔ)。有研究[17]表明毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞增生、血小板聚集、纖維蛋白滲出， 最后新月體形成均與瘀血有關(guān)。

4 從瘀論治慢性腎病的臨床應(yīng)用

血瘀是慢性腎病的基本病因病機(jī)之一，既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，貫穿疾病始終，是病情遷延不愈的重要因素，因此重視慢性腎病血瘀證的治療，對(duì)延緩疾病進(jìn)展，保護(hù)腎功能有積極作用。實(shí)驗(yàn)研究表明，單味中藥[18-19]可以加快腎組織循環(huán)速度，使血黏度下降，復(fù)方中藥[20-21]更能改善血流動(dòng)力學(xué)，從而抑制腎小球硬化，延緩疾病進(jìn)展。臨床上很多醫(yī)家從血瘀論治慢性腎病取得很好的療效。如趙玉庸[1]認(rèn)為慢性腎病的主要病機(jī)是“腎絡(luò)瘀阻”，臨床常采用烏梢蛇、地龍、僵蠶、全蝎、水蛭、蜈蚣等走竄通絡(luò)的蟲類藥，配以活血化瘀之丹參、川芎、紅花、鬼箭羽等，可以減緩疾病進(jìn)展，減少蛋白尿，改善腎功能。孫郁芝[4]認(rèn)為腎臟疾病多有瘀血現(xiàn)象，臨床上把腎病瘀血證分為4型，即氣虛血瘀、陽(yáng)虛寒瘀、陰虛血瘀和濕熱濁瘀，治療分別采用益氣活血化瘀、溫陽(yáng)化瘀、養(yǎng)陰活血化瘀以及清熱解毒活血化瘀法，臨床療效頗佳?？鼓委煵粌H可以減少腎小球病變范圍，而且能減輕病變的嚴(yán)重程度，甚至可以防止腎小球硬化，改善腎功能。檀金川[22]治療糖尿病腎病時(shí)常用活血化瘀藥，無(wú)論患者有無(wú)瘀血征象均酌情使用當(dāng)歸、川芎、丹參、水蛭、地龍等活血藥，療效突出。

5 小結(jié)

結(jié)合慢性腎病普遍存在高凝狀態(tài)，屬中醫(yī)“血瘀” 范疇，采用活血化瘀藥物治療該病，可以有效改善慢性腎病血瘀高度濃稠性、高度粘滯性、高度聚集性和高度凝固性的特點(diǎn)。中西醫(yī)結(jié)合治療慢性腎病優(yōu)于單純現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療，尤其是血瘀理論在慢性腎病研究中的應(yīng)用，可以從其病理變化、發(fā)病過(guò)程、治療預(yù)后等多方位進(jìn)行積極有效地干預(yù)，具有較大的研究前景。但應(yīng)注意慢性腎病在邪實(shí)方面除了有瘀血的病理外，尚有濕熱、濕濁等，應(yīng)針對(duì)病因病機(jī)全面治療。

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（收稿日期：2015.08.22）