張兆洲　范寬宏

【摘要】張仲景所著《傷寒論》一書，創(chuàng)立了完整的六經(jīng)辨證論治體系，運用汗、吐、下、和、溫、清、消、補(bǔ)等治療大法，對外感熱病的發(fā)生發(fā)展和辨證論治提出了切合實際的辨證綱領(lǐng)和具體的治療措施。但總覽《傷寒論》398條經(jīng)文，發(fā)現(xiàn)竟有120余條經(jīng)文論述了因醫(yī)術(shù)低劣、辨證含糊和違背治療原則而造成的誤治案例。清代醫(yī)家徐大椿慨嘆曰：“觀《傷寒論》所述，乃為庸醫(yī)而設(shè)，所以正治之法一經(jīng)不過三四條，余皆救誤之法”。 本文嘗試從寥寥602字的“張仲景原序”（下文簡稱“原序”）中探求造成諸多誤治的深層次原因，以期借古鑒今，有所裨益于當(dāng)今之臨床。

【關(guān)鍵詞】傷寒論；張仲景原序；誤治；原因

【中圖分類號】R222.2 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A 【文章編號】1007-8517（2015）23-0041-02

有文獻(xiàn)[1]對《傷寒論》中誤治之原因、變證及治療進(jìn)行了分析，主要有以下觀點：論中誤治的原因概況起來主要有不辨表里虛實（如表證誤下、里實誤汗、里虛誤汗及表實誤灸等）、不察寒熱標(biāo)本（如寒證熱治、溫病誤治及標(biāo)本不分等）和用法無度（如汗之太過、汗之不及和下之不當(dāng)?shù)龋徽`治之變證有心悸、煩躁、驚狂、奔豚、譫語、發(fā)黃、喘證、胸滿、結(jié)胸、腹脹滿、痞滿、血證、下利等；張仲景針對諸多誤治不僅提出了詳實的補(bǔ)救措施和治療方藥，而且高屋建瓴地提出了“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的治療總則。

“原序”曰：[KG-*3]“余宗族素多，向余二百。建安紀(jì)年以來，猶未十稔，其死亡者三分有二，傷寒十居其七”。由此可將研究時間初步界定在建安年間。建安紀(jì)年從公元196年至公元220年，共計25年。此間適逢東漢末年宦官當(dāng)權(quán)、兵荒馬亂、生靈涂炭。如建安元年，曹操將漢獻(xiàn)帝迎至許昌而“挾天子以令諸侯”，隨后的赤壁之戰(zhàn)等一系列戰(zhàn)役形成了三國鼎立的局面。而戰(zhàn)爭導(dǎo)致大量壯丁從軍服役，造成農(nóng)田荒蕪，糧食產(chǎn)量減少，饑荒叢生，加之戰(zhàn)爭中戰(zhàn)死的尸骨未能妥善處理，導(dǎo)致了瘟疫的流行。曹操《蒿里行》：“白骨露於野，千里無雞鳴”便是這一現(xiàn)實的真實寫照。縱覽古今，放眼中外，不論何時，糧食生產(chǎn)都是事關(guān)國家興亡、民族盛衰的國之大計。而當(dāng)時糧食減產(chǎn)除了上述原因，還與當(dāng)時的氣候狀況密切相關(guān)，因此很有必要對當(dāng)時的氣候條件進(jìn)行考證。根據(jù)竺可楨先生《中國近五千年來氣候變遷的初步研究》[2]可知，東漢時期我國氣候開始趨于寒冷。比如三國時期曹操在銅雀臺種橘只開花而不結(jié)果的史實表明當(dāng)時的氣候已比漢武帝時期寒冷；而曹丕在公元225年到淮河廣陵視察士兵演習(xí)時，由于寒冷凍結(jié)淮河導(dǎo)致演習(xí)不得不終止的史實也佐證了這一觀點。徐中舒曾經(jīng)指出：漢晉氣候不同，那時年平均溫度大約比現(xiàn)在低1～2℃。胡阿祥[3]研究表明，魏晉時期氣候的基本特征是寒冷干燥，自然災(zāi)害嚴(yán)重且頻繁。張家誠[4]研究發(fā)現(xiàn)，氣溫每變化1℃，各季農(nóng)作物的熟級（指早熟、中熟和晚熟）均可相應(yīng)變化一級。根據(jù)我國農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的經(jīng)驗，每相差一個熟級，產(chǎn)量變化約為10%。由此可知當(dāng)時糧食產(chǎn)量比之前的溫暖期可能下降10%～20%。綜上，氣候的寒冷干燥，自然災(zāi)害的頻繁且嚴(yán)重，戰(zhàn)爭造成的人員傷亡、糧食的奇缺以及環(huán)境污染造成的病菌孳生，導(dǎo)致百姓體質(zhì)和免疫力明顯惡化而身陷歉飽之災(zāi)與疾疫之災(zāi)。這便是導(dǎo)致《傷寒論》中諸多“誤治”的時代大背景。

“原序”曰：“怪當(dāng)今居世之士，曾不留神醫(yī)藥，精究方術(shù)……但競逐榮勢，企踵權(quán)豪，孜孜汲汲，惟名利是務(wù)，崇飾其末，忽棄其本，華其外而悴其內(nèi)，皮之不存，毛將安附焉？”這段話前一句指出當(dāng)時的“居世之士”對醫(yī)學(xué)既不“留神”，更不“精究”；后一句描述了他們“惟名利是務(wù)”的諂媚阿諛之丑態(tài)和本末倒置之愚蠢，亦從側(cè)面反映了當(dāng)時醫(yī)生的社會地位。為探明仲景時代大多數(shù)士人不愿業(yè)醫(yī)的原因，有必要對當(dāng)時醫(yī)生的社會地位和價值進(jìn)行必要的考證。自古至今，醫(yī)生的社會地位在不同的社會發(fā)展時期有相應(yīng)的變化，但從整個歷史發(fā)展的進(jìn)程來看，醫(yī)生的社會地位是在曲折中向前發(fā)展的，它受當(dāng)時社會經(jīng)濟(jì)、政治、文化、思想等多方面的影響與制約，其中在很大程度上又取決于社會制度、社會主導(dǎo)思想尤其是統(tǒng)治者對醫(yī)學(xué)和醫(yī)生的態(tài)度。而醫(yī)生社會地位的變化又對醫(yī)學(xué)的發(fā)展產(chǎn)生著重要的影響。相關(guān)文獻(xiàn)[5]表明，春秋戰(zhàn)國時期，隨著社會生產(chǎn)力的不斷發(fā)展，醫(yī)學(xué)開始從巫術(shù)中逐漸分離出來并走上了獨立發(fā)展的道路，加之受當(dāng)時“學(xué)在官府”教育制度的影響，使得學(xué)習(xí)知識的權(quán)利主要被貴族統(tǒng)治階級所壟斷。而從事醫(yī)學(xué)的知識分子—醫(yī)生的地位自然與當(dāng)時的普通百姓不同，屬于“士”的階層，在社會上仍有相當(dāng)?shù)牡匚弧Ｎ鳚h前期，統(tǒng)治者為穩(wěn)定階級統(tǒng)治而推行與民休息的政策，政府十分注意保嬰、養(yǎng)老及穩(wěn)定民生，因此醫(yī)生的社會地位相應(yīng)地得到提高。而從西漢中后期至東漢末這一歷史階段，醫(yī)生的社會地位明顯下降，由原來“士”的階層下降到“工”的階層。究其原因主要有：政治上，統(tǒng)治階級為鞏固封建統(tǒng)治而推行“罷黜百家，獨尊儒術(shù)”的思想統(tǒng)治；經(jīng)濟(jì)上，隨著封建土地所有制的進(jìn)一步發(fā)展，加之統(tǒng)治者推行“重農(nóng)抑商”的經(jīng)濟(jì)政策，直接導(dǎo)致了封建社會“士農(nóng)工商”四民之序的定型。而醫(yī)生由于醫(yī)學(xué)知識的技術(shù)性質(zhì)被以“工”視之，醫(yī)術(shù)被歸為方技之類；文化上，自從孔子首創(chuàng)私學(xué)，學(xué)術(shù)文化開始下移民間，再到“學(xué)在官府”的壟斷局面被完全打破，普通百姓獲得知識的途徑增多，加之儒家思想中倡導(dǎo)的“學(xué)而優(yōu)則仕”、“治人”為本、“治物”為末以及“重道輕器”等觀點的影響，導(dǎo)致廣大知識分子把出仕當(dāng)做成就事業(yè)的唯一正途，而把其他的職業(yè)則視為旁門左道。比如醫(yī)學(xué)則被認(rèn)為是“小術(shù)”、“方技”，醫(yī)生作為一種職業(yè)也同其他勞動性質(zhì)的職業(yè)一樣，受到歧視。可想而知，在如此的社會大環(huán)境下，大部分知識分子羞于行醫(yī)，以醫(yī)為恥，從張仲景的自序里我們仿佛看到了一幅熙熙攘攘地企踵權(quán)豪的畫面。但值得萬幸的是，我們看到了華佗、張仲景等一些淡泊名利、不避險巇、一心赴救含靈之苦的大醫(yī)忙碌奔波的背影！

“原序”曰：“卒然遭邪風(fēng)之氣，嬰非常之疾，患及禍至，而方震栗，降志屈節(jié)，欽望巫祝，告窮歸天，束手受敗?！睆倪@段話我們能夠看出當(dāng)時盛行的一個社會現(xiàn)象：人們對巫術(shù)的迷信和對醫(yī)學(xué)的不信任，如此的社會風(fēng)氣必然導(dǎo)致更多失治誤治事件的發(fā)生，扁鵲曾明確提出“信巫不信醫(yī)”是影響醫(yī)療效果的一個主要原因。在中國古代社會，巫、醫(yī)是兩個可以相互兼職的行業(yè)。從《逸周書·大聚解》“鄉(xiāng)立巫醫(yī)，具百藥以備疾災(zāi)”可知，朝廷分派巫醫(yī)以防備疾疫的工作已經(jīng)細(xì)化到各個鄉(xiāng)，說明當(dāng)時巫醫(yī)不僅普遍存在，而且發(fā)揮著重要的社會作用。夏商周時期，醫(yī)學(xué)內(nèi)含于巫的職業(yè)范圍中，尚未形成獨立的學(xué)科，巫醫(yī)的社會地位很高，并時常參與國家政事。東漢以后，巫師多淪落于民間，以替人治病為主要謀生手段。雖然社會地位整體下降，但巫術(shù)在民間依然有廣闊的市場。人們受認(rèn)識能力所限，對疾病的認(rèn)識不夠科學(xué)，在身體和心理上還對巫醫(yī)有相當(dāng)?shù)囊蕾?。相關(guān)研究[6]表明，宋代以前，相對巫術(shù)而言，醫(yī)學(xué)雖然作為一門獨立的學(xué)科，但卻屬于地位低下的服務(wù)性行業(yè)，人們對醫(yī)學(xué)的信任和依賴也遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于巫醫(yī)，醫(yī)學(xué)僅僅被當(dāng)作可以解決身體病痛的“小道”。而相對醫(yī)學(xué)而言，宋代以前的各級統(tǒng)治者對巫術(shù)卻有很強(qiáng)的依賴性。尤其是漢代的統(tǒng)治者，不僅習(xí)慣于依賴巫醫(yī)治病，而且還把巫術(shù)運用到政權(quán)斗爭中，使得巫術(shù)在漢代有很大的影響力。在之后的朝代中，巫術(shù)自身也在不斷分化，但因尚未嚴(yán)重影響到社會治安和百姓生活，各級政府也沒有大規(guī)模地禁止巫術(shù)。不可否認(rèn)的是巫術(shù)在一定程度上具有安撫病患心理的作用，但毋庸置疑的是巫術(shù)的盛行嚴(yán)重毒害了人們的身心健康，阻礙了醫(yī)藥知識的普及和醫(yī)學(xué)的發(fā)展。時至今日，在我國一些相對偏僻落后的地區(qū)，巫術(shù)治病仍然有著廣闊的市場。

“原序”曰：“經(jīng)絡(luò)府俞，陰陽會通，玄冥幽微，變化難及。自非才高識妙，豈能探其理致哉！”此論說明了非常重要的兩點。第一，醫(yī)學(xué)不是一門簡單易學(xué)、人人可為的學(xué)問，而是一門非常深奧難精的學(xué)問；第二，醫(yī)學(xué)的學(xué)科屬性對學(xué)醫(yī)者提出了非常嚴(yán)格的要求，即才高識妙。藥王孫思邈也說：“今以至精至微之事，求之于至粗至淺之思，其不殆哉？”即醫(yī)學(xué)教育是精英教育，智商情商水平一般而又沒有“勤求古訓(xùn)，博采眾方”之志的人就不要來湊熱鬧了！通過之前的論述得知，當(dāng)時的知識分子絕大多數(shù)都“學(xué)而優(yōu)則仕”，普通老百姓都以學(xué)醫(yī)為恥，如此的社會環(huán)境必然給巫術(shù)的盛行和庸醫(yī)的產(chǎn)生提供了土壤和溫床。

“原序”曰：[KG-*3]“觀今之醫(yī)，不念思求精旨，以演其所知；各承家技，終始順舊，省疾問病，務(wù)在口給；相對斯須，便處湯藥；按寸不及尺，握手不及足；人迎趺陽，三部不參；動數(shù)發(fā)息，不滿五十；短期未知決診，九候曾無仿佛；名堂闕庭，盡不見察，所謂窺管而已。夫欲視死別生，實為難矣！”仲景之良苦用心由此可見一斑！他告訴我們庸醫(yī)是如何產(chǎn)生的，同時簡明扼要地告訴我們?nèi)绾纬蔀橐幻Q職的醫(yī)生。第一，學(xué)習(xí)中醫(yī)要用“思求精旨，演其所知”的正確方法，即學(xué)習(xí)中醫(yī)要用心思考和著力探索經(jīng)典著作的核心思想，并將其在臨床實踐中進(jìn)行反復(fù)的驗證。第二，批判了當(dāng)時醫(yī)學(xué)教育和傳承的狹隘性，即以子承父業(yè)、口傳心授的方式進(jìn)行。不可否認(rèn)，這種醫(yī)學(xué)知識的傳承方式不僅為掌握這門技術(shù)的人提供了養(yǎng)家糊口的本領(lǐng)，而且在當(dāng)時文字記載限制的條件下對中醫(yī)藥學(xué)的發(fā)展起了重要作用。但從醫(yī)學(xué)普救眾生的濟(jì)世作用而言，這種知識傳承方式因其保守狹隘的特點而阻礙了醫(yī)學(xué)的繼承與創(chuàng)新，其最大的弊端和最直接的后果就是導(dǎo)致了大量民間驗方的失傳。民間驗方是流傳在民間的防治疾病的有效方劑，是祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的一顆璀璨明珠，歷經(jīng)千百年的反復(fù)驗證而延用至今，具有簡、便、廉、驗的特點。毛主席說中國醫(yī)藥學(xué)是一個偉大的寶庫，實際上這個寶庫包括兩方面：一個是歷代醫(yī)學(xué)家留下的浩瀚的醫(yī)藥典籍；另一個是廣泛存在于民間的單驗秘方與獨特的診療技術(shù)。前者作為中醫(yī)藥文化結(jié)晶的載體，主要體現(xiàn)著中醫(yī)藥理論及其學(xué)術(shù)價值；后者則以其奇特的療效，在現(xiàn)實生活中無時不在向人們展示著中醫(yī)藥的實用價值[7]。仲景明確指出，僅靠口傳心授、子承父業(yè)等單一狹隘的方式來繼承和發(fā)展中醫(yī)學(xué)是不行的！第三，批評了醫(yī)生在臨床診療中草率的態(tài)度和不規(guī)范的操作。從“省疾問病，務(wù)在口給；相對斯須，便處湯藥”知，仲景告誡醫(yī)者在臨床實踐中不能偏執(zhí)一法，要綜合運用望、聞、問、切進(jìn)行辨證論治；接待病人要耐心細(xì)致，當(dāng)“審諦覃思”，“不得于性命之上，率爾自逞俊快，邀射名譽(yù)！”而“按寸不及尺，握手不及足；人迎趺陽，三部不參；動數(shù)發(fā)息，不滿五十；短期未知決診，九候曾無仿佛”則主要批評了時醫(yī)脈診的不規(guī)范。仲景提出了正確規(guī)范的切脈標(biāo)準(zhǔn)：第一，明確部位，即“三部九候”法；第二，明確脈診的持續(xù)時間，即至少要體察50次脈搏的跳動才能對脈象有比較深刻的認(rèn)識。

綜上所述，影響醫(yī)生成才的因素是多方面的。概言之，不外乎內(nèi)外因兩個方面。外因主要有醫(yī)生所處時代的經(jīng)濟(jì)、政治、文化、軍事等方面，內(nèi)因主要有醫(yī)生的先天稟賦和后天的主觀努力程度等。根據(jù)馬克思主義唯物辯證法內(nèi)外因辯證關(guān)系原理的要求，作為醫(yī)生要充分發(fā)揮個人主觀能動性，將個人的前途同國家民族復(fù)興的偉大事業(yè)緊密結(jié)合，并踏踏實實地付之實踐?；赝倬八幍膩y世，我們要慶賀自己恭逢盛世，黨和國家相繼出臺了一系列扶持中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的政策法規(guī)，仲景在《原序》中擔(dān)心的諸多問題已經(jīng)得到解決或正在努力解決。如何讓自己成為一名捍衛(wèi)百姓健康、減輕病患痛苦的“良醫(yī)”而非誤命殺人的“庸醫(yī)”，是每一位業(yè)醫(yī)者必須思考的問題。

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（收稿日期：2015.08.27）