高雅

【關鍵詞】 腸腺癌;X線診斷

【中圖分類號】 R735 ? ?【文獻標識碼】 B

十二指腸癌是一種比較罕見的病變，本文中報告6例十二指腸腺癌，3例發(fā)生在十二指腸降部，2例在十二指腸壺腹部，1例在十二指腸升部，以上6例均做了上消化道氣鋇雙重造影及小腸低張造影，亦經纖維內窺鏡及手術病理證實。

1 ?病歷資料

1.1 ?病例1 李某某，女性，59歲，上腹部反復疼痛九年有余，有噯氣，反酸癥狀，近一個月以來，體重明顯減輕，左頸部淋巴結腫大，在上腹部可以觸及多個腫塊，大小約為4cm×3cm，局部有壓痛，初步診斷：十二指腸降部癌。術中可見：降部有質地較硬的腫瘤，表面粗糙不光滑，大小約5cm×4 m×3cm。病理診斷：十二指腸降段腺癌。

1.2 ?病例2 王某某，男性：65歲，反復上腹脹痛四年，近2月以來，疼痛加重，并伴有柏油樣便，體重下降，查體可見：患者有貧血的癥狀，上腹部有壓痛，觸診時可見腫塊，大小約為6cm×6cm，活動度小或不活動?；灲Y果;便潛血陽性，血紅蛋白70g/L。胃腸鋇餐透視：胃及十二指腸球部明顯擴張，胃輪廓清楚，邊緣光整，其內可見大量潴留液，胃位置低，胃角切跡在髂嵴下約4.5cm，胃張力減小，蠕動較慢。2h后未發(fā)現造影劑進入到降部以下。診斷：小腸高位梗阻，性質未明。手術：十二指腸降部見一約5cm×6cm×7cm大小的質地較硬，腫瘤為分葉狀，組織周圍可見淋巴腫脹明顯。病理診斷：十二指腸腺癌。

1.3 ?病例3 譚某，男，54歲，反復出現的低熱，鞏膜及部分皮膚可見黃染，有瘙癢感，病情加重月余，未見黑便，尿為黃色濃茶狀，未見腹痛，腹壁僵硬，無腫塊，有畏寒的表現。肝肋下未觸及，直接膽紅素27mmol/L，間接膽紅素48mmol/L，黃疸指數28。胃腸鋇餐可見：十二指腸球部后側及降部外側有凹陷，向左突出，外緣平整，在降部內側緣存在充盈缺損，為3.5cm×1.5cm，可見粘膜排列混亂，有多處斷裂。診斷：十二指腸壺腹部癌，內窺鏡見：十二指腸壺腹部腫塊，菜花樣，顏色呈灰白，有壞死。術中見：十二指腸壺腹部腫瘤，菜花樣，大小為4cm×3cm，質地較硬。病理診斷：十二指腸壺腹部腺癌。

1.4 ?病例4 黃某某，男性，60歲。乏力，消瘦，近一年來，腹脹隱痛。半月以來伴低熱、尿深茶色并伴柏油樣便，查體：鞏膜及部分皮膚黃染，上腹部出現壓痛，未見腫物。實驗室檢查：DBIL：62mmol/L，IBIL：73mmol/L，黃疸指數：45。便隱血試驗陽性，HB：65g/L，鋇餐可見：十二指腸降部內側有切跡?？紤]：胰頭癌。ERCP：見乳頭部息肉樣突出，顏色灰白，表面不光滑，有壞死，送入導管后，注入造影劑，見胰管顯影，并明顯擴張、迂曲，約1-2cm，胰管后有串珠樣擴張，胰管開口呈刀切樣增寬，且外緣不平整。術中見：膽管擴張，位于開口外2cm，有腫塊，大小為3cm×3cm，胰腺除頭部外質地均變硬，有慢性炎癥出現，另可見管壁變厚。病理診斷：膽總管十二指腸間部腺癌。

2 ?討論

由于十二指腸腺癌在臨床上并不多見，且沒有一定特異的臨床表現，往往不容易引起注意，一般的臨床表現有以下幾個：早期癌約半數無任何癥狀，其余可有腹痛，上腹部不適等一般癥狀，伴隨腫瘤進展，腹痛加重，多有嘔吐，胃部脹滿、貧血和體重減輕。若乳頭部受累，可有黃疸、發(fā)燒等表現。乳頭下部癌在嘔吐物中可伴有膽汁，與乳頭上部癌不同;乳頭周圍癌可早期出現黃疸，查體有時可觸及包塊，半數以上便潛血陽性[1]。進食或應用抗酸藥物都不能對癥狀有一定的緩解。此外，也可以出現的主要表現是高位的腸道梗阻或梗阻性黃疸，如病例2和病例4的患者是以消化道出血就診的。本組患者6例，包括男性4例，女性2例，年齡在38到65歲之間，高發(fā)年齡為大于50歲，按發(fā)生部位來看，發(fā)生在降部的有3例，發(fā)生在壺腹部的為2例，1例在升部。

上消化道鋇餐檢查：一般檢查可見病變的組織部位出現以下幾種情況：（1）上消化道的充盈缺損，周圍可見突起。（2）管腔變窄，腸壁變硬，正常粘膜減少或消失。（3）息肉狀的充盈缺損，外緣無固定的形態(tài)。（4）局限性的狹窄，多呈環(huán)形，腸壁由于變硬常不能活動。（5）腸道的狹窄部位以上見十二指腸擴張，病情嚴重時可延伸到胃，表現為胃體積擴大[2]。在本組病例中，病例1、病例3和病例4經檢查時都是充盈缺損，病例3為十二指腸受壓移位，病例2表現為由于梗阻導致的十二指腸和胃的擴張，病例1和病例5表現為腸腔的狹窄，變硬，正常的粘膜組織消失。本組在術后的診斷與術前相符的有4例。產生誤診的主要原因是由于這些腫瘤組織可能通過血管，淋巴等循環(huán)系統等與其余組織相連，在受到外力的作用時可能出現大小，形狀的變化。另一個原因是因為，十二指腸的排空較快，使腫瘤組織的形態(tài)并不能很好地顯示出來，因此，在某些部位的腫瘤可能被忽略[3]。若使用低張力的造影劑，可使十二指腸的顯影更加明顯，以便更好地判斷炎癥或是腫瘤，為臨床的治療方法的判斷提供一定的幫助。目前，十二指腸癌主要的診斷方法為內鏡，這種方法的主要優(yōu)點是可以通過活檢的方法進行相關的診斷，可以較為明確地確定病理組織的類型[4]。在本組中，有2例因患者出現黃疸而懷疑為胰頭癌或壺腹部癌，另外包括降部的腺癌4例。

綜上，我們認為，一旦臨床懷疑為本病，可行鋇餐檢查或內鏡檢查，利用透視可以大概提供疾病的部位和嚴重程度的信息，利用內鏡加病理活檢可以做出明確的病理學診斷。

參考文獻

[1] 張景榮，徐榮天，辛軍.實用放射學[M].第三版.人民衛(wèi)生出版社，2012：3.

[2] 楊漢勤.原發(fā)性十二指腸惡性腫瘤（附28例臨床分析）[J].癌癥，1989，03.

[3] 李威，曾永明，王懿儒.原發(fā)性十二指腸惡性腫瘤（附8例報告）[J].廣東醫(yī)學，1994，06.

[4] 沈國強，周懷琪，張令珝.十二指腸球部隆起性病灶的X線鑒別診斷[J].實用放射學雜志，1992，04.