徐文成 陶璽宬 周自云 吳 德 唐久來

·臨床醫(yī)學(xué)·

生酮飲食對(duì)難治性癲癇患兒情緒和社會(huì)行為的影響

徐文成 陶璽宬 周自云 吳 德 唐久來

目的了解生酮飲食(ketogenic diet，KD)對(duì)難治性癲癇患兒情緒和社會(huì)行為的影響。方法采用前瞻性病例對(duì)照研究，對(duì)66例難治性癲癇患兒，在告知相關(guān)生酮治療療效和不良反應(yīng)后由家長(zhǎng)選擇入組,加用生酮飲食治療的35例為生酮組，繼續(xù)單用抗癲癇藥物治療的31例為對(duì)照組。研究啟動(dòng)前對(duì)兩組患兒進(jìn)行情緒和社會(huì)行為評(píng)估，生酮飲食治療啟動(dòng)后，分別在第3、6、12個(gè)月再進(jìn)行情緒和社會(huì)行為的評(píng)估，將評(píng)分結(jié)果轉(zhuǎn)化成T分進(jìn)行分析，比較生酮組和對(duì)照組之間，以及生酮組自身治療前后患兒情緒和社會(huì)行為的改變情況。結(jié)果生酮組生酮飲食治療后第3、6、12個(gè)月，患兒的問題維度(憂郁、焦慮、沖動(dòng)性、攻擊性)較對(duì)照組明顯下降(P<0.05)；能力維度(注意力、依從性、模仿)較對(duì)照組有明顯提高(P<0.05),其中在治療初3個(gè)月改善最為明顯。結(jié)論生酮飲食能明顯改善難治性癲癇患兒的情緒和社會(huì)行為，較為安全。

生酮飲食；難治性癲癇；情緒；社會(huì)行為；兒童

癲癇是腦部神經(jīng)元高度同步化異常放電所致的臨床綜合征，癲癇患者情緒行為異常率顯著高于一般人群。癲癇患者情緒異常主要有焦慮、抑郁、興奮、憤怒等，而行為改變常表現(xiàn)為多動(dòng)、沖動(dòng)、易激惹、偏執(zhí)、攻擊行為、社會(huì)問題等，嚴(yán)重影響患兒生活質(zhì)量[1]。本研究通過對(duì)難治性癲癇患兒進(jìn)行生酮飲食治療，量化分析生酮飲食對(duì)難治性癲癇患兒情緒和社會(huì)行為的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年6月至2014年12月在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院小兒神經(jīng)康復(fù)中心接受治療的難治性癲癇患兒66例,其中男性37例，女性29例，年齡1～10歲，均為聯(lián)合藥物治療。在告知相關(guān)生酮治療療效和不良反應(yīng)后由家長(zhǎng)選擇入組,加用生酮飲食治療的35例為生酮組，繼續(xù)單用抗癲癇藥物治療的31例為對(duì)照組。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)2種或以上抗癲癇藥物充分治療(最高可耐受劑量并達(dá)到穩(wěn)態(tài)3個(gè)月)仍有發(fā)作；②遺傳代謝病篩查陰性；③排除嚴(yán)重肝腎功能不全、高脂血癥和泌尿系結(jié)石[2,3]。

1.3 生酮飲食治療方法 ①在生酮飲食前，對(duì)入組患兒進(jìn)行情緒和社會(huì)行為量表測(cè)定，并告知自愿行生酮飲食治療的患兒監(jiān)護(hù)人相關(guān)生酮飲食的療效和不良反應(yīng)；②營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)我國(guó)2000年制定的能量推薦攝入量設(shè)計(jì)出配餐方案，原有抗癲癇藥物治療方案不改變；③在排除相關(guān)生酮飲食禁忌癥后擬行生酮飲食治療，并予以禁食，達(dá)相應(yīng)指標(biāo)后嚴(yán)格按照營(yíng)養(yǎng)師設(shè)計(jì)方案行生酮飲食治療。生酮飲食住院期間，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒的各項(xiàng)生命體征，同時(shí)定時(shí)監(jiān)測(cè)患兒的血酮、血糖、尿酮值，生酮飲食組出院后1個(gè)月和每3個(gè)月定期入院隨訪，并再次行血尿常規(guī)、生化、血藥濃度、泌尿系超聲、骨齡測(cè)試等檢查。

1.4 情緒和社會(huì)行為測(cè)試方法 0～3歲采用中國(guó)幼兒情緒性及社會(huì)性發(fā)展量表(CITSEA)，4～16歲采用Achenbach兒童行為量表(CBCL)，分別對(duì)兩組患兒治療前和治療后第3、6、12個(gè)月進(jìn)行測(cè)試。

1.5 結(jié)果判斷 主要從兩個(gè)維度進(jìn)行比較：?jiǎn)栴}維度(憂郁、焦慮、沖動(dòng)性、攻擊性)，T分>63分為陽性；能力維度(注意力、依從性、模仿)，T分<37分為陽性。分別對(duì)兩組患兒治療前與治療后的第3、6、12個(gè)月進(jìn)行自身前后比較，同時(shí)與對(duì)照組進(jìn)行比較。

2 結(jié)果

2.1 生酮組和對(duì)照組患兒服藥分布情況 生酮組和對(duì)照組的服藥情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。

2.2 兩組患兒的問題維度在4次測(cè)量中的比較 生酮組與對(duì)照組比較，兩組患兒?jiǎn)栴}維度分布在試驗(yàn)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但試驗(yàn)后第3、6、12個(gè)月生酮組患兒?jiǎn)栴}維度分布低于對(duì)照組(P<0.05)。采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩組患兒?jiǎn)栴}維度在4次測(cè)量中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，同時(shí)兩組患兒?jiǎn)栴}維度比較，生酮組患兒的問題維度明顯下降，而對(duì)照組無明顯改善且有逐漸上升趨勢(shì)。詳見表2。

表1 生酮組和對(duì)照組患兒服藥分布情況

表2 兩組患兒的問題維度在4次測(cè)量中的比較

2.3 兩組患兒的能力維度在4次測(cè)量中的比較 生酮組與對(duì)照組比較，兩組患兒能力維度分布在試驗(yàn)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但試驗(yàn)后第3、6、12個(gè)月，生酮組患兒能力維度的分布高于對(duì)照組(P<0.05)。采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩組患兒能力維度在4次測(cè)量中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組患兒能力維度比較可看出，生酮組患兒的能力維度有提高，而對(duì)照組無明顯改善且有逐漸降低趨勢(shì)。詳見表3。

表3 兩組患兒的能力維度在4次測(cè)量中的比較

3 討論

兒童期的心理健康和人格成熟關(guān)系到兒童的一生[4]，難治性癲癇患兒由于長(zhǎng)期大量和多種抗癲癇藥物的應(yīng)用，情緒行為異常的發(fā)生率較高，處理不當(dāng)可能嚴(yán)重影響療效和預(yù)后，所以在癲癇治療的過程中，同時(shí)要關(guān)注患兒的情緒和社會(huì)行為的異常[5]。而生酮飲食治療能在治療癲癇的過程中同時(shí)改善患兒情緒和社會(huì)行為[6]。生酮飲食能通過一個(gè)高脂、低碳水化合物和適當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)的飲食，模擬人體饑餓的狀態(tài)，以脂肪代謝產(chǎn)生的酮體作為另一種身體能量的供給源，同時(shí)可對(duì)腦部的產(chǎn)生以下幾個(gè)作用：①增加抑制性神經(jīng)遞質(zhì)γ-氨基丁酸(GABA)；②增加線粒體的生物合成達(dá)到保護(hù)神經(jīng)的作用；③通過干擾糖酵解通路，產(chǎn)生抗癲癇效果；④作用于哺乳動(dòng)物雷帕霉素作用位點(diǎn)(雷帕霉素靶蛋白mTOR)，阻斷mTOR的異常激活，降低癲癇的發(fā)生率[7-9]。

本文應(yīng)用單因素方差分析和重復(fù)測(cè)量方差分析研究表明：生酮組與對(duì)照組比較，兩組患兒?jiǎn)栴}維度分布在試驗(yàn)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但試驗(yàn)后第3、6、12個(gè)月生酮組患兒?jiǎn)栴}維度分布低于對(duì)照組，表明生酮飲食可改善難治性癲癇患兒的問題維度。同時(shí)，兩組患兒能力維度分布在試驗(yàn)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但試驗(yàn)后第3、6、12個(gè)月，生酮組患兒能力維度分布較對(duì)照組提高，表明生酮飲食可提高難治性癲癇患兒的能力維度。

生酮飲食療法是目前國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的治療難治性癲癇的一種手段，但由于要給患兒禁食，有些家長(zhǎng)難以接受，因此依從性是一個(gè)問題。因此，耐心細(xì)致的做好家長(zhǎng)的思想工作非常重要。同時(shí)，要在治療早期指導(dǎo)家長(zhǎng)識(shí)別不良反應(yīng)和對(duì)策，督導(dǎo)家長(zhǎng)做好每天的病情記錄，做好隨訪的準(zhǔn)備。在生酮飲食過程中要與患兒家長(zhǎng)保持比較密切的聯(lián)系，同時(shí)定期隨訪患兒營(yíng)養(yǎng)狀況，根據(jù)身高體質(zhì)量和年齡調(diào)整食物熱量和成分，并觀察副作用，同時(shí)行相關(guān)影像學(xué)檢查。如果無效，則逐漸降低生酮飲食的比例；如果有效，可維持生酮飲食2～3年。關(guān)于生酮飲食安全性，由于從根本上改變了患兒的飲食結(jié)構(gòu)，常見的不良反應(yīng)有厭食、嘔吐、腹瀉、泌尿系結(jié)石、低蛋白血癥等[10]，以消化道癥狀最為常見，由于生酮飲食時(shí)高比例脂肪的飲食，很多患兒在生酮飲食初期由于胃腸道不適應(yīng)，常出現(xiàn)嘔吐和腹瀉，一般通過在生酮奶中加入適量溫開水，或選用山莨菪堿，可以很好緩解癥狀。后期主要預(yù)防泌尿系結(jié)石，由于生酮過程中脂肪代謝，生成大量酮體，易形成結(jié)晶，從而造成泌尿系的結(jié)石，為預(yù)防此類結(jié)石形成，在行生酮飲食初期就予以適量鉀鹽(如枸櫞酸鉀)堿化尿液；若在回訪過程中發(fā)現(xiàn)患兒有少量泌尿系結(jié)石，可適量加大鉀鹽量，并定期隨訪檢查。并且國(guó)外有研究[11]表明，生酮飲食對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育并無明顯影響。在此次生酮飲食過程中，約有4例生酮飲食患兒前期出現(xiàn)腹瀉癥狀，未發(fā)現(xiàn)有泌尿系結(jié)石、低蛋白血癥和生長(zhǎng)發(fā)育延遲等。因此，對(duì)于難治性癲癇患兒來說生酮飲食療法是一種安全性較高的治療方法[12]。

綜上所述，生酮飲食能降低難治性癲癇患兒情緒和社會(huì)行為的問題維度，提高難治性癲癇患兒情緒和社會(huì)行為的能力維度，且具有安全性高、副作用少等特點(diǎn)[13]。本研究還表明，生酮飲食還可明顯改善難治性癲癇患兒的沖動(dòng)性和攻擊性行為。

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(2015-01-21收稿 2015-03-27修回)

Impact of ketogenic diet on emotional and social behavior in children with intractable epilepsy

XuWencheng,TaoXicheng,ZhouZiyun,etal

PediatricNeurologicalRehabilitationCenter,theFirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei230022,China

Objective To understand the impact of the ketogenic diet (ketogenic diet, KD) on the emotional and social behavior in children with refractory epilepsy. Methods A prospective case-control study was performed in 66 cases of children with intractable epilepsy from June 2011 to December 2014 treated in the hospital. After the relevant ketogenic diet efficacy and adverse reactions were informed, the groups were selected by the parents(35 cases in the patient group received completely fasting ketogenic diet treatment regimen, and 31 cases in the control group continued to receive the antiepileptic drug treatment). Before the onset of study, the motional and social behavior of two groups of children was assessed, and after the ketogenic diet treatment, the emotional and social behavior in the following 3, 6, 12 months was assessed again, then the results of the assessment were transformed into T points scoring and compared, and the changes in the children′s emotional and social behavior before and after the ketogenic diet were analysed. Results 3, 6, 12 months after the ketogenic diet therapy, the issue dimensions of children (depression, anxiety, impulsivity, aggression) in the treatment group were decreased markedly compared to those of the control group (P<0.05), ability dimensions (attention, compliance, imitation) were increased significantly compared to those of the control group (P<0.05), and the improvement in the early three months of treatment was more obvious. Conclusion The ketogenic diet can significantly improve the emotional and social behavior in children with intractable epilepsy, and it is comparatively safer.

Ketogenic diet; Refractory epilepsy; Emotional; Social behavior; Children

國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(81270655，30940079)

230022 合肥 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院小兒神經(jīng)康復(fù)中心

唐久來，tangjiulai8888@163.com

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.07.001