王林 劉光義 單體海

食管癌是臨床常見(jiàn)的消化系統(tǒng)腫瘤，多發(fā)生于胸中下段，發(fā)病率及死亡率均居于惡性腫瘤前列，臨床常采用外科手術(shù)治療[1]。全腔鏡經(jīng)頸胸腹三切口食管癌根治頸部吻合術(shù)（McKeown 術(shù)）及全腔鏡經(jīng)腹胸二切口食管癌根治胸內(nèi)吻合術(shù)（Ivor-Lewis術(shù)）是臨床常用的術(shù)式，兩者之間的區(qū)別在于吻合部位和切口數(shù)量的不同：全腔鏡McKeown 術(shù)于頸部吻合，取右胸及腹部三切口；全腔鏡Ivor-Lewis 術(shù)于右胸吻合，取右胸及腹部?jī)汕锌赱2-3]。與全腔鏡McKeown 術(shù)相比，全腔鏡Ivor-Lewis 術(shù)切口更少、對(duì)機(jī)體的損傷更小，整體效果更佳。本研究使用平行對(duì)照法，探討全腔鏡Ivor-Lewis 術(shù)在食管癌中的療效及對(duì)疼痛指標(biāo)的影響，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月—2021 年1 月濰坊市心臟病醫(yī)院收治的食管癌患者101 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為食管癌；（2）影像學(xué)檢查腫瘤無(wú)外侵和轉(zhuǎn)移，頸部及鎖骨區(qū)無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；（3）存在手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在既往胸頸部手術(shù)史；（2）伴有心肝腎功能異常；（3）伴有其他惡性腫瘤；（4）合并肺部疾病；（5）合并感染性疾病；（6）合并精神疾病。使用隨機(jī)數(shù)字表法將101 例食管癌患者分為觀察組51 例及對(duì)照組50 例。本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)此研究，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

觀察組接受全腔鏡Ivor-Lewis 術(shù)治療。常規(guī)消毒鋪巾，取仰臥位，于臍部下1 指位置取10 mm 切口，建立人工氣腹后，置入腹腔鏡，將胃小彎及胃大彎游離，清掃胃左動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，游離膈肌腳，擴(kuò)大食管裂孔后，清掃賁門(mén)旁淋巴結(jié)，游離全胃。離斷食管，制備管狀胃，置入空腸營(yíng)養(yǎng)管，將管狀胃納入腹腔后縫合切口。調(diào)整患者體位為左側(cè)臥位，在右側(cè)腋中線第7 肋間的位置置入胸腔鏡，沿食管游離至食管裂孔，清掃淋巴結(jié)后，于病灶上緣置荷包縫合，縫合后切斷食管，取出腫瘤，切開(kāi)頂部置入吻合器。經(jīng)鼻放入胃管并固定，固定空腸管頂端。遷出空腸管后，重新置入胃管，切除管狀胃切口，常規(guī)縫合及留置引流管。對(duì)照組接受全腔鏡McKeown 術(shù)治療。常規(guī)消毒鋪巾，取左側(cè)臥位，麻醉后，在胸腔鏡下食管游離，清掃胸部淋巴結(jié)后，與觀察組操作相同，將患者體位調(diào)整為平臥位，于腹腔鏡下游離胃，清掃腹部淋巴結(jié)，制作管狀胃，游離頸段食管，荷包鉗置入縫合，食管切斷，取出腫瘤，經(jīng)頸部切口拉出管狀胃，食管胃頂端吻合，十二指腸管、胃管留置后，管狀胃切口切除，未見(jiàn)明顯出血，縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。記錄兩組手術(shù)、引流管留置及術(shù)后住院時(shí)間，以及術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)。（2）疼痛指標(biāo)。于術(shù)前及術(shù)后1 d，采集兩組患者5 mL 清晨空腹靜脈血，離心處理后取上清液，使用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)P 物質(zhì)（SP）、神經(jīng)肽Y（NPY）、5-羥色胺（5-HT）、去甲腎上腺素（NE）水平。使用全自動(dòng)血液分析儀檢測(cè)鉀離子（K+）水平。（3）肺功能指標(biāo)。于術(shù)前及術(shù)后7 d，使用德國(guó)耶格公司生產(chǎn)的Jaeger 肺功能測(cè)定儀測(cè)定兩組第1 秒用力呼氣容積（FEV1）與用力肺活量（FVC）、FEV1預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%pred）、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）水平，計(jì)算FEV1占FVC 的百分比（FEV1/FVC%）。（4）腫瘤標(biāo)志物指標(biāo)。于術(shù)前及術(shù)后1 個(gè)月，采集兩組患者5 mL 清晨空腹靜脈血，離心處理后取上清液，使用ELISA 檢測(cè)轉(zhuǎn)錄因子YY1（YY1）、可溶型MHC-Ⅰ類鏈相關(guān)蛋白A（sMICA）及細(xì)胞角蛋白19 片段抗原21-1（Cyfra21-1）水平。（5）并發(fā)癥發(fā)生率。記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，計(jì)算發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料對(duì)比

觀察組中男29 例，女22 例；年齡45～81 歲，平均（58.43±3.29）歲；TNM 分期：Ⅰ期11 例、Ⅱ期24 例、Ⅲ期16 例。對(duì)照組中男28 例，女22 例；年齡44～80 歲，平均（58.32±3.21）歲；TNM 分期：Ⅰ期12 例，Ⅱ期23 例，Ⅲ期15 例。兩組一般資料相較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)、引流管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間相較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（±s）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL） 淋巴結(jié)清掃數(shù)（個(gè)） 引流管留置時(shí)間（d） 術(shù)后住院時(shí)間（d）觀察組（n=51） 161.21±18.94 97.34±10.23 31.23±4.35 10.12±2.35 13.43±4.65對(duì)照組（n=50） 196.32±17.87 104.34±10.21 30.54±4.29 10.15±2.31 13.28±4.69 t 值 9.578 3.442 0.803 0.065 0.161 P 值 0.000 0.001 0.424 0.949 0.872

2.3 兩組疼痛指標(biāo)對(duì)比

術(shù)前，兩組的SP、NPY、5-HT、NE 及K+水平相較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組上述指標(biāo)均上升，觀察組均低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組疼痛指標(biāo)對(duì)比（±s）

表2 兩組疼痛指標(biāo)對(duì)比（±s）

*與本組術(shù)前比較，P＜0.05。

組別 SP（μg/mL）NPY（ng/L）5-HT（nmol/L）術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)前 術(shù)后1 d觀察組（n=51） 1.36±0.31 5.98±0.98* 198.43±15.42 353.23±46.36* 0.22±0.03 0.37±0.05*對(duì)照組（n=50） 1.32±0.36 8.64±1.21* 199.01±14.95 396.54±50.79* 0.22±0.02 0.69±0.07*t 值 0.598 12.152 0.192 4.477 0.000 26.477 P 值 0.550 0.000 0.848 0.000 1.000 0.000組別 NE（ng/L）K+（mmol/L）術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)前 術(shù)后1 d觀察組（n=51） 1.58±0.12 2.38±0.21* 3.93±0.30 4.32±0.21*對(duì)照組（n=50） 1.60±0.14 5.43±0.18* 3.98±0.32 4.71±0.27*t 值 0.771 78.299 0.810 8.112 P 值 0.442 0.000 0.419 0.000

2.4 兩組肺功能指標(biāo)對(duì)比

術(shù)前，兩組的FEV1/FVC%、FEV1%pred、PaO2及SaO2水平相較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組上述指標(biāo)均降低，觀察組均高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組肺功能指標(biāo)對(duì)比（±s）

表3 兩組肺功能指標(biāo)對(duì)比（±s）

*與本組術(shù)前比較，P＜0.05。

組別 FEV1/FVC%（%）FEV1%pred（%）PaO2（mmHg）SaO2（%）術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后7 d觀察組（n=51） 83.24±6.53 78.42±6.59* 81.03±4.54 74.34±5.02* 96.23±7.63 86.42±4.34* 98.01±7.64 95.23±6.98*對(duì)照組（n=50） 83.42±6.51 68.34±6.52* 81.09±4.59 66.23±5.43* 96.28±7.58 73.21±4.54* 98.03±7.61 92.21±6.87*t 值 0.139 7.726 0.066 7.796 0.033 14.949 0.013 2.191 P 值 0.890 0.000 0.948 0.000 0.974 0.000 0.990 0.031

2.5 兩組腫瘤標(biāo)志物指標(biāo)對(duì)比

術(shù) 前，兩 組 的YY1、sMICA 及Cyfra21-1 水平相較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組上述指標(biāo)水平均降低，觀察組均低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組腫瘤標(biāo)志物指標(biāo)對(duì)比[μg/L，（±s）]

表4 兩組腫瘤標(biāo)志物指標(biāo)對(duì)比[μg/L，（±s）]

*與本組術(shù)前比較，P＜0.05。

組別 YY1 sMICA Cyfra21-1術(shù)前 術(shù)后1 個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后1 個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后1 個(gè)月觀察組（n=51） 8.63±1.58 5.13±0.69* 4.98±0.63 1.96±0.26* 13.97±2.98 6.43±1.21*對(duì)照組（n=50） 8.59±1.53 6.78±1.02* 4.96±0.57 2.36±0.48* 13.91±2.93 8.23±1.25*t 值 0.129 9.539 0.167 5.221 0.102 7.353 P 值 0.897 0.000 0.867 0.000 0.918 0.000

2.6 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（χ2=3.945，P=0.047），見(jiàn)表5。

表5 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[例（%）]

3 討論

臨床治療食管癌常采用外科手術(shù)療法，食管的解剖位置特殊性較強(qiáng)，于食管處進(jìn)行淋巴結(jié)清掃復(fù)雜程度較高，易對(duì)肺功能及喉返神經(jīng)產(chǎn)生損傷，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥多發(fā)[4]。因此，臨床醫(yī)師對(duì)治療食管癌的根治術(shù)式進(jìn)行不斷探究及改進(jìn)，全腔鏡Ivor-Lewis 術(shù)及全腔鏡McKeown 術(shù)是目前主流的腔鏡食管癌根治術(shù)[5-6]。兩種術(shù)式的基本操作相同，區(qū)別于全腔鏡McKeown 術(shù)取右胸及腹部三切口，于頸部吻合；全腔鏡Ivor-Lewis 術(shù)取右胸及腹部?jī)汕锌冢谟倚匚呛蟍7]。本研究結(jié)果顯示，接受全腔鏡Ivor-Lewis 術(shù)治療的患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)整體優(yōu)于接受全腔鏡McKeown 術(shù)的患者，可見(jiàn)全腔鏡Ivor-Lewis 術(shù)的手術(shù)效果更優(yōu)異。

SP 及NPY 是疼痛指標(biāo)，敏感度較高，在機(jī)體受到創(chuàng)傷或接受侵入性手術(shù)后，其在血液中的表達(dá)量顯著增加；5-HT、NE 及K+是疼痛介質(zhì)，K+刺激機(jī)體產(chǎn)生物理性刺激，影響5-HT 的分泌，誘導(dǎo)局部組織對(duì)神經(jīng)末梢產(chǎn)生刺激，從而引發(fā)疼痛；NE是目前已知的機(jī)體最重要的疼痛介質(zhì)之一[8-9]。相較于全腔鏡McKeown 術(shù)，全腔鏡Ivor-Lewis 術(shù)中，可將胃管固定在食管床上，以此減少胸胃占位效應(yīng)的發(fā)生；同時(shí)，術(shù)中無(wú)需取頸部及腹部切口，在很大程度上且減少疼痛介質(zhì)的釋放[10-11]。本研究結(jié)果顯示，接受全腔鏡Ivor-Lewis 術(shù)治療的患者的SP、NPY、5-HT、NE 及K+水平均低于接受全腔鏡McKeown 術(shù)的患者，可見(jiàn)全腔鏡Ivor-Lewis 術(shù)可顯著降低食管癌患者的術(shù)后疼痛程度。

食管癌根治術(shù)中會(huì)對(duì)肺組織產(chǎn)生一定的損傷及壓迫，且術(shù)后易發(fā)生肺部感染，會(huì)對(duì)患者術(shù)后的肺功能產(chǎn)生影響[12]。全腔鏡McKeown 術(shù)和全腔鏡Ivor-Lewis 術(shù)均為經(jīng)右胸入路，對(duì)機(jī)體重要的呼吸肌—膈肌的損傷較小，減少了對(duì)主動(dòng)脈弓和心臟的壓迫。但全腔鏡Ivor-Lewis 術(shù)無(wú)需進(jìn)行頸部切口，減輕了對(duì)氣管血運(yùn)的損傷，更好地保護(hù)了肺功能[13]。本研究結(jié)果顯示，接受全腔鏡Ivor-Lewis 術(shù)治療患者 的FEV1/FVC%、FEV1%pred、PaO2及SaO2水 平均高于接受全腔鏡McKeown 術(shù)的患者，可見(jiàn)全腔鏡Ivor-Lewis 術(shù)可減輕對(duì)食管癌患者肺功能的損傷。

腫瘤標(biāo)志物是用于評(píng)價(jià)腫瘤組織功能的首選指標(biāo)。臨床研究顯示，YY1 與惡性腫瘤的發(fā)生具有密切聯(lián)系，在乳腺癌、卵巢癌等惡性腫瘤患者中，YY1 均呈現(xiàn)高表達(dá)狀態(tài)；sMICA 是自然殺傷細(xì)胞的配體，對(duì)腫瘤細(xì)胞具有顯著的破壞作用；Cyfra21-1則是一種腫瘤相關(guān)抗原，在惡性腫瘤患者體內(nèi)表達(dá)量較高[14-15]。相較于全腔鏡McKeown 術(shù)，全腔鏡Ivor-Lewis 術(shù)可減少對(duì)腫瘤組織的擠壓及牽拉，可在很大程度上減少腫瘤標(biāo)志物進(jìn)入血液循環(huán)[16-18]。本研究結(jié)果顯示，接受全腔鏡Ivor-Lewis 術(shù)治療的患者的YY1、sMICA 及Cyfra21-1 水平均低于接受全腔鏡McKeown 術(shù)的患者，可見(jiàn)全腔鏡Ivor-Lewis術(shù)可減少腫瘤標(biāo)志物的釋放，延緩腫瘤的發(fā)展進(jìn)程。

全腔鏡McKeown 術(shù)經(jīng)胸腔上提管胃時(shí)，管胃放置不確切，可改變引流管放置位置而降低術(shù)后引流效果，導(dǎo)致并發(fā)癥。而全腔鏡Ivor-Lewis 術(shù)則無(wú)需經(jīng)胸腔上提管胃，可避免胸胃占位效應(yīng)，在很大程度上減少并發(fā)癥的出現(xiàn)[19-20]。本研究結(jié)果顯示，接受全腔鏡Ivor-Lewis 術(shù)治療的患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于接受全腔鏡McKeown 術(shù)的患者，可見(jiàn)全腔鏡Ivor-Lewis 術(shù)可減少食管癌患者的術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，全腔鏡Ivor-Lewis 術(shù)可降低食管癌患者的術(shù)后疼痛程度、減少肺功能損傷、減緩腫瘤發(fā)展進(jìn)程、減少術(shù)后并發(fā)癥，安全有效。