孟嬋，曾學(xué)軍，甘佳，方衛(wèi)綱，陳嘉林，白連軍

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院1普通內(nèi)科2輸血科，北京100730

2010年和2013年北京協(xié)和醫(yī)院住院患者紅細(xì)胞輸注情況

孟嬋1，曾學(xué)軍1，甘佳2，方衛(wèi)綱1，陳嘉林1，白連軍2

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院1普通內(nèi)科2輸血科，北京100730

目的初步了解2010年和2013年北京協(xié)和醫(yī)院住院患者紅細(xì)胞輸注的概況和變化。方法隨機(jī)抽取2010年和2013年在北京協(xié)和醫(yī)院住院期間行紅細(xì)胞輸注的患者資料，比較其性別、年齡、輸血時所在科室、第1次紅細(xì)胞輸注前的血紅蛋白值等臨床信息。結(jié)果本研究納入住院期間行紅細(xì)胞輸注的患者2010年為174例，2013年為500例。住院患者紅細(xì)胞輸注前平均血紅蛋白2010年非手術(shù)科室為 (67.71±11.31)g/L，手術(shù)科室為 (78.68±15.64)g/L; 2013年非手術(shù)科室為 (63.75±12.41)g/L，手術(shù)科室為 (81.53±17.09)g/L;2010年和2013年非手術(shù)科室患者紅細(xì)胞輸注前血紅蛋白檢測率均為100%;手術(shù)科室患者2013年紅細(xì)胞輸注前血紅蛋白檢測率為68.6%，較2010年的47.7%提高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.001)。結(jié)論北京協(xié)和醫(yī)院非手術(shù)科室和手術(shù)科室啟動紅細(xì)胞輸注的血紅蛋白閾值均符合我國與國際輸血指南所推薦的范圍，體現(xiàn)本院對紅細(xì)胞輸注一貫嚴(yán)格把握輸血指征，用血行為合理，并不斷完善進(jìn)步。

紅細(xì)胞輸注;限制性輸血策略;合理用血

Med J PUMCH，2015，6(4):281－285

在我國，成分輸血的普及和檢測技術(shù)的進(jìn)步使得血制品輸注的安全性得以提高，紅細(xì)胞輸注已經(jīng)越來越廣泛地應(yīng)用于臨床工作中。但血制品輸入的不良反應(yīng)仍會給患者帶來傷害;與此同時由于血資源相對緊缺，臨床醫(yī)生在工作中時常遭遇用血困難的情況。

逆轉(zhuǎn)錄病毒在獻(xiàn)血者中的流行病學(xué)調(diào)查 (Retrovirus Epidemiology Donor，RED)項目是美國國立衛(wèi)生研究院 (National Institute of Health，NIH)心-肺-血液研究所與John Hopkins大學(xué)輸血科領(lǐng)導(dǎo)的、旨在提高臨床用血安全為目的大型輸血研究項目，自啟動至今歷時10余年。REDⅡ (2006—2011年)為獻(xiàn)血者HIV流行病學(xué)及受血者安全調(diào)查研究?；趪H上對于用血安全的廣泛重視，以及項目領(lǐng)導(dǎo)人之一、Rutgers Robert Wood Johnson醫(yī)學(xué)院普通內(nèi)科的Jeffrey L Carson教授長期致力于限制性輸血策略 (即對于病情相對平穩(wěn)的患者采用血紅蛋白 ＜70 g/L、圍術(shù)期患者＜80 g/L為紅細(xì)胞輸注閾值)的安全性研究［1-6］，合理用血成為REDⅢ重要的關(guān)注內(nèi)容，因此，REDⅢ在REDⅡ的基礎(chǔ)上增加了對受血者的臨床實際狀況與輸血合理性的研究。包括北京協(xié)和醫(yī)院在內(nèi)的5所中國大型醫(yī)院被納入并參與臨床用血調(diào)查，以協(xié)助制定更為合理的輸血策略。本研究總結(jié)2010年預(yù)實驗階段及2013年項目正式啟動后本院住院患者紅細(xì)胞輸注情況。

資料和方法

資料

通過回顧性隨機(jī)抽樣方式，分別納入2010年預(yù)實驗階段在北京協(xié)和醫(yī)院住院期間行紅細(xì)胞輸注的患者資料和2013年REDⅢ項目啟動后在住院期間行紅細(xì)胞輸注的患者資料。

抽樣方法

預(yù)實驗階段:由病案科檢索出2010年住院期間所有接受血制品輸注治療的非兒科患者病案號，按兩位尾號從小到大排序，取前233例患者，調(diào)取其中行紅細(xì)胞輸注的患者。

項目啟動后:由輸血科調(diào)出2013年住院期間行紅細(xì)胞輸注的非兒科患者病案號，對應(yīng)生成隨機(jī)數(shù)字表，對隨機(jī)數(shù)字表排序，取前500例紅細(xì)胞輸注的患者。

研究方法

記錄上述患者的性別、年齡、紅細(xì)胞輸注時所在科室、第1次紅細(xì)胞輸注前血紅蛋白值等臨床信息;其中內(nèi)科 (包括普通及國際醫(yī)療部病房)、內(nèi)分泌科、神經(jīng)科、老年醫(yī)學(xué)科、皮膚科、中醫(yī)科為非手術(shù)科室;外科、婦產(chǎn)科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、重癥醫(yī)學(xué)科及麻醉恢復(fù)室為手術(shù)科室。

統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。對計數(shù)資料用病例數(shù)與構(gòu)成百分比進(jìn)行描述性分析;輸血前血紅蛋白檢測率之間的比較采用卡方檢驗;年齡、輸血前血紅蛋白值呈正態(tài)分布，方差齊性，采用t檢驗進(jìn)行組間比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

紅細(xì)胞輸注患者科室分布

2010年住院期間曾接受輸血治療的非兒科患者4175例，共調(diào)查233例，占全部輸血患者的5.6%，納入其中輸注紅細(xì)胞的患者174例，占所調(diào)查輸血患者的74.7%;2013年住院期間曾接受紅細(xì)胞輸注的非兒科患者3364例，納入500例，占紅細(xì)胞輸注患者的14.9%。2010年非手術(shù)科室和手術(shù)科室紅細(xì)胞輸注抽樣患者病例數(shù)分別為42例 (24.14%)和132例(75.86%)，2013年非手術(shù)科室和手術(shù)科室病例數(shù)分別為121例 (24.20%)和379例 (75.80%)，2010年與2013年非手術(shù)科室和手術(shù)科室的病例數(shù)占抽樣調(diào)查患者總例數(shù)百分比差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=0.000，P=0.987)。紅細(xì)胞輸注患者病例數(shù)最多的非手術(shù)科室為血液內(nèi)科和消化內(nèi)科，手術(shù)科室為骨科和婦產(chǎn)科(圖1、2)。

2010年與2013年非手術(shù)科室和手術(shù)科室紅細(xì)胞輸注患者臨床狀況對比

2010年與2013年非手術(shù)和手術(shù)科室紅細(xì)胞輸注患者的年齡及輸血前血紅蛋白差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，2013年手術(shù)科室紅細(xì)胞輸注前血紅蛋白檢測率高于2010年，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.001)(表1)。

圖1 2010年 (A)和2013年 (B)非手術(shù)科室輸血病例分布

圖2 2010年 (A)和2013年 (B)手術(shù)科室輸血病例分布

表1 2010年與2013年非手術(shù)和手術(shù)科室紅細(xì)胞輸注患者臨床狀況對比

討論

紅細(xì)胞輸注對于搶救急性出血患者、提高血液攜氧能力、保護(hù)臟器功能具有積極的意義，雖然通過加強(qiáng)血制品的檢測和管理使輸血的安全性得以大幅度提升，輸血所導(dǎo)致的血源性感染、過敏、發(fā)熱等并發(fā)癥仍可能對患者造成傷害，因此合理把握輸血指征十分重要。目前國際上常用的輸血指南和我國2000年發(fā)布的《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》都建議啟動紅細(xì)胞輸注的血紅蛋白值應(yīng)在＜70 g/L，手術(shù)患者＜80 g/L，合并心血管疾病患者可適當(dāng)放寬至血紅蛋白＜100 g/L，但對搶救急性出血患者時的血紅蛋白并未作出嚴(yán)格限制［7-10］。國際多中心大型隨機(jī)對照研究也強(qiáng)調(diào)在生命體征平穩(wěn)的狀態(tài)下，以血紅蛋白＜100 g/L為紅細(xì)胞輸注閾值的開放型輸血策略不降低住院期間的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，也不加快患者術(shù)后康復(fù)，甚至對生命體征相對平穩(wěn)的重癥患者預(yù)后造成不利影響［2-3，5-6，11］。Carson等［2-7］團(tuán)隊通過對骨科的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等手術(shù)期間采取限制性輸血策略 (輸血閾值為血紅蛋白＜80 g/L)和開放性輸血策略 (輸血閾值為血紅蛋白＜100 g/L)患者預(yù)后和住院結(jié)局的研究，證實了限制性輸血策略的安全性，并使其成為規(guī)范臨床醫(yī)生用血的共識之一。

對2010年和2013年北京協(xié)和醫(yī)院住院患者輸血前血紅蛋白的調(diào)查顯示，其手術(shù)科室與非手術(shù)科室住院患者的平均紅細(xì)胞輸注前血紅蛋白閾值均符合國內(nèi)外臨床輸血指南所推薦的范圍。從科室自身比較，2010年與2013年手術(shù)科室及非手術(shù)科室患者的紅細(xì)胞輸注前平均血紅蛋白值差異無統(tǒng)計學(xué)意義，體現(xiàn)北京協(xié)和醫(yī)院臨床醫(yī)生重視臨床用血的安全，對輸血指征的合理把握具有一貫性。血液內(nèi)科與消化內(nèi)科在非手術(shù)科室中輸血病例最多，與這些科室疾病的特點有關(guān):血液內(nèi)科患者由于造血系統(tǒng)受累以及化療所致骨髓抑制，消化內(nèi)科患者由于消化道出血、貧血均很常見且較為嚴(yán)重。作為紅細(xì)胞輸注的最重要客觀指標(biāo)之一，以內(nèi)科為主的非手術(shù)科室2010年和2013年紅細(xì)胞輸注前血紅蛋白檢測率均為100%，說明本院非手術(shù)科室在紅細(xì)胞輸注方面嚴(yán)格遵循輸血規(guī)范，注重對輸血前患者病情的全面評價。手術(shù)科室情況有所不同，患者的輸血常發(fā)生在手術(shù)過程中，尤其在搶救危重患者、大手術(shù)或急診手術(shù)時，保證患者生命安全和維持生命體征平穩(wěn)是首先需要考慮的，輸血前血紅蛋白的檢測并非所有患者均為必須。北京協(xié)和醫(yī)院作為高水平的三甲醫(yī)院和疑難重癥診治中心，重癥或接受難度較高手術(shù)的患者相對集中，手術(shù)科室是紅細(xì)胞輸注的主要部門。本研究顯示2013年手術(shù)科室的輸血前血紅蛋白檢測率高于2010年，與近年來麻醉科開展手術(shù)中血?dú)夥治鰴z測有關(guān)。術(shù)中血?dú)獠坏梢蕴峁┘磿r的血紅蛋白值，還可以獲知患者的血pH值、氧分壓、碳酸氫根、電解質(zhì)等信息，可以結(jié)合患者當(dāng)時的生命體征、尿量、出血量等狀況，綜合評估患者是否缺氧并需要輸注紅細(xì)胞，為術(shù)中臨床醫(yī)生的輸血決策提供了重要指導(dǎo)意義，麻醉科、輸血科又開展了術(shù)中自體血液回輸、術(shù)前自體血液采集儲存等技術(shù)，進(jìn)一步減少異體血液的輸注。Carson等［2］對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的大型隨機(jī)對照研究中，也顯示了限制性輸血的安全性和對術(shù)后恢復(fù)無礙。輸血閾值符合指南，成功救治患者也節(jié)約了血源，體現(xiàn)了手術(shù)科室對紅細(xì)胞輸注指征合理把握的同時還在不斷進(jìn)步。

在醫(yī)院管理方面，北京協(xié)和醫(yī)院連續(xù)5年開展“合理用血周”活動，通過講座、培訓(xùn)、文獻(xiàn)復(fù)習(xí)和數(shù)據(jù)對比等形式對臨床醫(yī)生進(jìn)行用血安全宣教，同時制定相關(guān)政策來加強(qiáng)血制品使用管理。如輸血申請單嚴(yán)格要求上級醫(yī)生審核、簽字蓋章，并于病程中記錄輸血原因并注明輸血指征，除非搶救危重患者，10 U以上大量輸血或備血需科主任審核簽字并于醫(yī)務(wù)處備案，情況特殊時需與輸血科溝通甚至血液內(nèi)科會診。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層面的重視與政策制定對北京協(xié)和醫(yī)院合理用血所取得的成績有著密切關(guān)系。

綜上，通過對2010年和2013年住院患者的隨機(jī)抽樣調(diào)查顯示，北京協(xié)和醫(yī)院對紅細(xì)胞輸注適應(yīng)證的把握一貫合理，并不斷完善進(jìn)步。但本研究病例數(shù)較小，抽樣方法有所不同，接受紅細(xì)胞輸注患者的臨床情況也存在巨大差異，為進(jìn)一步了解北京協(xié)和醫(yī)院紅細(xì)胞輸注的現(xiàn)狀，分析臨床科室輸血行為的原因，并使所抽取樣本更具有代表性，需納入更多的病例進(jìn)行比較分析。對于不同科室、病種之間的輸血情況還需進(jìn)一步了解細(xì)化，使各科室臨床醫(yī)生根據(jù)本科室患者的情況做到合理用血。

需要注意的是，實際工作中患者病情往往十分復(fù)雜，在提倡節(jié)約用血和遵循指南的同時，還要對具體病情進(jìn)行具體分析;既要避免由于不合理的血制品輸注使患者受到傷害，也不能使病情嚴(yán)重的患者因未能及時輸血而影響診療結(jié)果甚至處于生命危險中。在血資源相對緊張的情況下，將血制品輸給病情真正需要的患者，才是合理用血的真正意義所在。

致謝

感謝REDⅢ項目領(lǐng)導(dǎo)者及項目組負(fù)責(zé)人Jeffrey L Carson，MD(Rutgers Robert Wood Johnson Medical School)、Hua Shan，MD，PhD(The Johns Hopkins University)、Paul Ness，MD(The Johns Hopkins University)、Jing Liu，PhD(The Johns Hopkins University)等人在實驗設(shè)計、數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)處理方面給予的支持與幫助。

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Red Blood Cell Transfusion Condition of In-patients of Peking Union Medical College Hospital in 2010 and 2013

MENG Chan1，ZENG Xue-jun1，GAN Jia2，F(xiàn)ANG Wei-gang1，CHEN Jia-lin1，BAI Lian-jun2

1Department of General Internal Medicine，2Central Blood Bank，Peking Union Medical College Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences＆Peking Union Medical College，Beijing 100730，China

ObjectiveTo study the general condition and changes of red blood cell transfusion in Peking Union Medical College Hospital in the years of 2010 and 2013．MethodsRandom sampling was conducted among the in-patients who received red blood cell transfusion during hospitalization at Peking Union Medical College Hospital in 2010 and 2013．The clinical information including gender，age，wards where transfusion was performed，and the hemoglobin values before the first red blood cell transfusion were compared between the 2 years．ResultsTotally，174 cases in 2010 and 500 cases in 2013 were enrolled．The mean hemoglobin value before red blood cell transfusion in non-surgical and surgical wards were(67.71±11.31)g/L and(78.68± 15.64)g/L respectively in 2010，which were(63.75±12.41)g/L and(81.53±17.09)g/L respectively in 2013．Hemoglobin detection rates in in-patients before red blood cell transfusion in non-surgical wards in 2010 and 2013 were both 100%;in surgical wards，the hemoglobin detection rate was 68.6%in 2013，significantlyhigher than that in 2010(47.7%，P＜0.001)．ConclusionsIn both non-surgical and surgical wards of Peking Union Medical College Hospital，the hemoglobin threshold for initiating red blood cell transfusion were in accordance with the recommendations of international and China guidelines，indicating that in our hospital，indication of red blood cell transfusion is strictly followed and transfusion administration is rational with continuous improvement．

red blood cell transfusion;restrictive transfusion strategy;rational blood use

ZENG Xue-jun Tel:010-69155645，E-mail:zxjpumch@126.com

R457.1

A

1674-9081(2015)04-0281-05

10.3969/j.issn.1674-9081.2015.04.010

;2015-05-29)

曾學(xué)軍電話:010-69155645，E-mail:zxjpumch@126．com

美國國立衛(wèi)生研究院＆約翰·霍普金斯大學(xué)REDⅢ輸血項目