翁利，甘佳，杜斌

中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院北京協(xié)和醫(yī)院1內科重癥監(jiān)護病房2輸血科，北京100730

合理用血的影響因素

翁利1，甘佳2，杜斌1

中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院北京協(xié)和醫(yī)院1內科重癥監(jiān)護病房2輸血科，北京100730

合理用血;影響因素

合理用血一直以來都是臨床關注的話題，但在很長一段時間內，合理用血的觀念僅局限于圍術期患者。隨著研究的深入，危重癥患者的合理用血逐步得到關注［1-2］，但目前仍存在一些不合理用血情況，如何更合理地評估成為制約進一步實施合理用血的瓶頸。本文旨在討論臨床上影響危重癥患者合理用血的影響因素，以為制定更合理的用血評估體系提供依據(jù)。

指南的影響

1999年發(fā)表的TRICC研究［3］是危重癥患者合理用血的里程碑式研究。該研究共納入838例危重癥患者，隨機分為限制性輸血組與開放性輸血組，分別維持患者血紅蛋白在70～90 g/L及100～120 g/L。結果發(fā)現(xiàn)限制性輸血組住院病死率顯著低于開放性輸血組 (22.2%比28.1%，P=0.05);對于有基礎心血管疾病的患者，臨床結局并無差別。此后的薈萃研究進一步證實無論有無基礎心臟疾病，限制性輸血策略可改善患者預后［4］?；谏鲜鲅芯浚绹乜漆t(yī)師協(xié)會 (Society of Thoracic Surgeons，STS)于 2011年發(fā)表指南［5］，建議圍術期患者的輸血閾值為血紅蛋白70 g/L(Ⅱa，C級)。同時，由于循證醫(yī)學證據(jù)級別較低，指南提出對于特殊患者，輸血的具體指征仍需根據(jù)患者具體情況而制定。正是由于缺乏高級別的循證醫(yī)學證據(jù)，部分危重癥患者的輸血指征仍依靠臨床醫(yī)生的判斷，在評估合理用血時會存在較大爭議。因此，在建立合理用血的評估體系時必須對此加以考慮，而不是機械地參照某個研究結果。

疾病嚴重程度的影響

近年來由于節(jié)約用血技術的廣泛采用，如術前儲備自體血、急性等容血液稀釋、術中血液回收、體溫管理、控制性低血壓等，臨床用血量在一定程度上有所減少，且伴隨著自體輸血病例數(shù)的增多，總體紅細胞使用量及血漿使用量均明顯下降。如2011年至2012年北京協(xié)和醫(yī)院整體用血量，無論是異體輸血還是自體輸血均明顯減少，人均自體輸血量亦明顯下降(表1)，而輸血量減少的趨勢顯然無法用廣泛采用自體輸血這一技術解釋。

表1 2011年與2012年北京協(xié)和醫(yī)院用血量比較

根據(jù)既往經(jīng)驗，醫(yī)院整體用血量應該與手術量密切相關，隨著手術量的增加，用血量應進一步增多。但北京協(xié)和醫(yī)院2009年至2010年數(shù)據(jù)回顧性研究卻發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院手術量由30 396增長至31 872，增長4.9%，而紅細胞用量卻下降了10%。相反，Robich等［6］對1999年至2010年美國心外科手術登記的4 465 016例患者用血分析發(fā)現(xiàn)，隨著心外科手術量的降低，用血量卻逐步增多，其解釋是由于美國心外科手術存在嚴重基礎疾病患者逐年上升、手術難度逐年升高、抗血小板藥物廣泛使用等所致。北京協(xié)和醫(yī)院數(shù)據(jù)與Robich等分析結果不同是否與北京協(xié)和醫(yī)院患者疾病嚴重程度下降、手術難度下降相關，尚值得進一步研究。

序貫器官衰竭評估 (sepsis-related organ failure assessment，SOFA)評分作為量化疾病嚴重程度評分已被重癥監(jiān)護病房 (Intensive Care Unit，ICU)廣泛采用［7］，SOFA評分由呼吸、循環(huán)等6個方面組成，可以反映患者整體疾病的嚴重程度 (表2)。筆者將北京協(xié)和醫(yī)院內科ICU 2014年1月至12月每天用血量與每天平均SOFA評分匯總后發(fā)現(xiàn):隨著平均SOFA評分增高，每天用血量逐步增加;隨著平均SOFA評分降低，每天用血量逐步降低 (圖1)。提示一個合理的用血評價體系必須納入疾病的嚴重程度作為校正，而不能僅單純依據(jù)用血的絕對數(shù)量。

表2序貫器官衰竭評估評分

圖1北京協(xié)和醫(yī)院內科重癥監(jiān)護病房2014年每天紅細胞用量與序貫器官衰竭評估評分

輸血流程管理的影響

傳統(tǒng)的合理用血評價路徑為先用血，后評價，其缺點顯而易見。隨著信息化程度的提高，在醫(yī)院信息系統(tǒng) (hospital information system，HIS)預先植入合理用血評價指標，防患于未然已成為可能。匹茲堡大學醫(yī)學中心12家醫(yī)院的HIS均預先植入了輸血閾值，在患者未達輸血閾值而存在輸血醫(yī)囑時則出現(xiàn)報警對話框，提示醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)囑還是撤銷醫(yī)囑。Yazer等［8］回顧這12家醫(yī)院的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)將HIS內輸注紅細胞的閾值定為血紅蛋白85 g/L，輸注血漿的閾值定為國際標準化比值 (international normalized ratio，INR)1.6，結果減少了12%的輸血醫(yī)囑，每年節(jié)約費用超過60萬美元。

醫(yī)生自身的影響

目前醫(yī)院的合理用血評價體系往往回避醫(yī)生之間的差異，而不同醫(yī)生對輸血指征的把握差別較大。加拿大Saint John地區(qū)醫(yī)院2004年至2011年心外科手術用血的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，無論是外科醫(yī)生與麻醉科醫(yī)生間比較，還是不同外科醫(yī)生間、不同麻醉科醫(yī)生間比較，輸血指征的把握均有明顯差別［9］。Yazer等［8］甚至發(fā)現(xiàn)匹茲堡大學醫(yī)學中心兩位手術量超過350例/年的骨科醫(yī)生用血情況差別懸殊，輸血比例為90%比5%;且輸血比例高的醫(yī)生平均每例輸注紅細胞的量也高于另一位骨科醫(yī)生 (2.2 U/例比1.4 U/例)。匹茲堡大學醫(yī)學中心管理部門會將上述數(shù)據(jù)分析結果直接反饋至骨科醫(yī)生以針對性地改善其合理用血?？梢娫诤侠碛醚u估體系的建立中不應回避醫(yī)生之間的差異，應區(qū)別對待共性問題與個例問題。

綜上所述，影響臨床合理用血的因素較多，本文僅討論了最常見的幾個影響因素。合理用血評估體系的建立過程如不考慮上述混雜因素的影響則會造成評估偏倚，影響合理用血評估的判斷，進而影響合理用血的推廣。

［1］Hébert PC，Wells G，Tweeddale M，et al．Does transfusion practice affect mortality in critically ill patients?Transfusion Requirements in Critical Care(TRICC)Investigators and the Canadian Critical Care Trials Group［J］．Am J Respir Crit Care Med，1997，155:1618-1623．

［2］Carson JL，Duff A，Poses RM，et al．Effect of anaemia and cardiovascular disease on surgical mortality and morbidity［J］．Lancet，1996，348:1055-1060．

［3］Hébert PC，Wells G，Blajchman MA，et al．A multicenter，randomized，controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care［J］．New Engl J Med，1999，340:409-417．

［4］Salpeter SR，Buckley JS，Chatterjee S．Impact of more restrictive blood transfusion strategies on clinical outcomes:a metaanalysis and systematic review［J］．Am J Med，2014，127: 124-131.e3．

［5］Ferraris VA，Brown JR，Despotis GJ，et al．2011 update to the Society of Thoracic Surgeons and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists blood conservation clinical practice guidelines［J］．Ann Thorac Surg，2011，91:944-982．

［6］Robich MP，Koch CG，Johnston DR，et al．Trends in blood utilization in United States cardiac surgical patients［J］．Transfusion，2015，55:805-814．

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［8］Yazer MH，Waters JH．How do I implement a hospital-based blood management program?［J］．Transfusion，2011，52: 1640-1645．

［9］Cote C，MacLeod JB，Yip AM，et al．Variation in transfusion rates within a single institution:exploring the effect of differing practice patterns on the likelihood of blood product transfusion in patients undergoing cardiac surgery［J］．J Thorac Cardiovasc Surg，2015，149:297-302．

R457.1

A

1674-9081(2015)04-0278-03

10.3969/j.issn.1674-9081.2015.04.009

2015-06-07)

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