錢長勝 張光明 郁斌 王玲瓏

延遲切開復位三柱固定治療復雜脛骨Pilon骨折的臨床療效觀察

錢長勝 張光明 郁斌 王玲瓏

目的評價延期切開復位三柱固定治療復雜脛骨Pilon骨折療效。方法從2009年1月～2013年6月對13例根據Ruedi-AllgOwer分型為Ⅲ型復雜脛骨Pilon骨折采用延期切開復位三柱固定治療。其中9例采用急診腓骨骨折內固定+跨踝關節(jié)外固定支架固定，另4例采用跟骨牽引。傷后平均12.2天 (9～17)根據相關三柱理論切開復位內固定。結果所有病例得到隨訪，平均隨訪時間17.3月 (13～24月)，骨折均愈合，根據Mazur評分標準，優(yōu)4例，良7例，可2例。其中1例皮膚壞死，經VSD引流后植皮治愈，另1例表皮感染，經換藥治愈。結論延期切開復位三柱固定是治療復雜Pilon骨折的有效方法。

Pilon骨折；內固定；延期治療

Pilon骨折是累及脛骨負重關節(jié)面與脛骨遠側、干骺端的骨折，特別Reudi-AllgowerⅢ型骨折，骨折處存在不同程度的壓縮或粉碎，骨折不穩(wěn)定多伴關節(jié)軟骨損傷以及嚴重的周圍軟組織挫傷，有治療難度較大、并發(fā)癥高，愈后不滿意等特點[1]。我院2009年1月～2013年月共治療13例根據Ruedi-Allgower分型Ⅲ型Pilon骨折患者，根據有關"三柱"理論[2]，采用切開復位三柱固定治療脛骨Pilon骨折，根據三柱骨折情況選用內固定，取得滿意療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組13例，男9例，女4例；年齡24～65歲，平均36.7歲；閉合性骨折10例，開放性骨折3例。致傷原因：交通傷5例，高處墜落傷7例，重物壓傷1例。傷后至延期手術時間平均12.2天(9～17天)，根據Ruedi-Allgower分型：均為Ⅲ型。

1.2 治療方法

13例中，3例為開放性骨折，急診清創(chuàng)縫合并作腓骨內固定，單側跨踝關節(jié)外固定支架固定，10例閉合性骨折，4例采用有跟骨牽引，6例閉合性骨折采用急診腓骨骨折切開復位內固定腓骨骨折，單側跨踝關節(jié)外固定支架固定(脛骨2根固定針，跟骨、第一跖骨固定針)。待局部腫脹后延期手術。受傷至手術時間為9～17天，平均12.2天。腓骨骨折根據骨折類型采用不同的內固定。簡單骨折一般采用普通重建鋼板固定；粉碎、多段一般采用鎖定鋼板固定。目的是盡可能腓骨骨折解剖復位。常規(guī)使用抗生素預防感染，并使用甘露醇等藥物促進腫脹消退。根據軟組織損傷的恢復情況，即傷口是否愈合、局部腫好轉脹情況等確定手術時機，術前常規(guī)攝患肢踝關節(jié)正側位X線片，CT，了解骨折移位情況，制定手術方案。對于未急診處理腓骨骨折的，延期處理時仍遵照前處理腓骨骨折原則。對脛骨遠端骨折處理，根據骨折的分柱情況，一般采用脛前肌內側的前路方法，切開關節(jié)囊，全厚層軟組織向外側牽開，我們的經驗是先復位固定內側柱，因為內側柱主要部分內踝骨折通常較完整，顯露時盡量減少骨折塊表面軟組織的剝離，根據骨折具體情況，選用鎖定重建鋼板或內側解剖板固定。再利用 Tillaux、Chaput結節(jié)的復位確定踝關節(jié)面的水平，再撬開下壓復位踝穴中間，塌陷的die-punch骨折塊，克氏針固定，透視下見骨折復位情況，關節(jié)面近解剖復位，無明顯內外翻畸形和前后成角，如復位滿意，中柱一般選用 L型鎖定鋼板，利用其遠端4枚鎖定螺釘，使之對骨折塊固定，有時脛骨遠端外側骨折塊較大 (外側柱一部分)，外側螺釘可對其進行固定，通過鋼板螺釘?shù)穆?lián)結使外、中柱連成穩(wěn)定一體，另外較多螺釘產生排釘效果。對塌陷的關節(jié)面有支撐作用。對骨缺損進行植骨，本組所有病例，均采用自體骨植骨。

本組患者術后常規(guī)彈力繃帶加壓包扎，踝關節(jié)支具或短腿石膏制動，緩解術后疼痛和腫脹。1個月后去除支具或石膏，行踝關節(jié)不負重功能鍛煉。直至 X線片有足夠的骨痂方可逐步負重。

2 結果

所有病例均得對隨訪。隨訪時間為13～24個月，平均17.3個月，所有骨折均愈合。根據Mazur評分標準[3]，優(yōu)4例，良7例，可2例。有1例局部皮膚壞死，作VSD后作植皮，1例淺表感染，經換藥后治愈。(典型病例圖1、2、3)

圖1 PilonⅢ型骨折

圖2 急診腓骨骨折內固定+外固定支架術

圖3 延期內固定術后

3 討論

脛骨 Pilon骨折的治療一直是創(chuàng)傷骨科的難點和熱點，切開復位內固定并對干骺端骨缺損處植骨，可達到關節(jié)面的解剖復位，降低創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生率，有利于早期進行功能鍛煉，這些優(yōu)勢決定了切開復位內固定在Pilon骨折治療中的主要地位[1]。

避免手術并發(fā)癥的關鍵是選擇合適的手術時機。對于手術時期的掌握，特別是對Ruedi-Allgower分型Ⅲ型骨折，由于此類骨折為高能量損軟組織損傷重，目前大部分作者[4]均主張分期手術，待局部患肢的腫脹的程度好轉，如皮膚"皺紋"征的出現(xiàn)及張力性水皰重新上皮化進行時段進行延期手術。因為高能量外傷造成了小腿遠端軟組織的初次損傷，由于皮下缺乏肌肉，組織較為致密，骨折端的輕微移位便顯著增加了局部軟組織的張力，若固定不確切，造成軟組織的二次損傷，出現(xiàn)明顯的張力性水皰或血皰是引起術后傷口并發(fā)癥的重要原因。我們體會，如果條件允許，盡可能采用腓骨內固定，加跨踝關節(jié)外固定，與跟骨牽引比，消腫時間要短，局部出現(xiàn)皮膚出現(xiàn)張力性水皰機率要低，而且延期骨折復位難度下降。可能是腓骨固定后加關節(jié)支架外固定后，骨折端得以穩(wěn)定能有效維持脛骨的長度和力線，防止軟組織攣縮，減降延期手術復位難度。

近年來針對pilon骨折的治療提出了分柱理論，相對于Topliss[5]三柱理論和湯欣[6]的四柱理論，賈斌[2]的三柱理論便于理解掌握。踝關節(jié)從矢狀面可分為外側柱、中間柱和內側柱3個解剖柱。X線片上外側柱為腓骨和脛骨的遠端外側1/3，由腓骨、下脛腓前韌帶Tillaux、Chaput結節(jié)、下脛腓后韌帶、脛腓橫韌帶、骨間韌帶等組成；中間柱為脛骨遠端的中1/3；內側柱為內踝部分。三柱理論強調三柱相互支撐、互為一體，共同組成穩(wěn)定的踝關節(jié)，因此用于采用三柱固定主要適應癥汲及三柱損傷的復雜的Pilon骨折。對于復位固定的順序，治療Pilon骨折一般也從腓骨開始。腓骨不能重建，將不能順利進行脛骨重建，并難以避免踝關節(jié)外翻。盡可能地恢復腓骨的長度并糾正旋轉，對于較難復位的可能通過可通過巾鉗牽引外踝復位，或利用外固定支架牽開斷端、恢復肢體長度，再進行復位固定。腓骨的固定主要采用普通重建鋼板或鎖定鋼板。特別是對粉碎性骨折，優(yōu)先考慮用鎖定鋼板，以防治復位丟失。對于中柱、內側柱復位固定不同作者有不同經驗，陳金洪等[7]提出先復位中柱。我們的經驗是先復位固定內柱，因為內側柱主要部分內踝骨折塊通常較完整，便于復位固定，固定時優(yōu)先選用鎖定重建鋼板或內側鎖定解剖板固定，優(yōu)點減少對骨膜剝離，對骨的血供影響較小，另外可以避免上緊螺釘時出現(xiàn)骨折移位。再利用Tillaux、Chaput結節(jié)的復位確定踝關節(jié)面的水平，關節(jié)面盡可能解剖復位，中柱一般選用 L型鎖定鋼板或橈骨掌側鎖定板，利用其遠端4枚鎖定螺釘，使之對骨折塊進行固定，有時脛骨遠端外側骨折塊較大 (外側柱一部分)，外側螺釘可對其進行固定，通過鋼板螺釘?shù)穆?lián)結使外、中柱連成穩(wěn)定一體，提高固定的穩(wěn)定性，而多個鎖定螺釘形成排釘效應，對關節(jié)面的骨塊起支撐。由于局部皮膚皮下軟組織較少，在內植物選擇時，要合理選擇鋼板，盡可能在不影響固定穩(wěn)定性的情況下，選擇小、薄型鋼板，否則會對關閉切口帶來困難。既使勉強下縫合，局部皮膚張力大，易出現(xiàn)皮膚壞死，鋼板外露等不良后果。

總之，延期切開復位，采用三柱固定，特別適合于Ruedi-Allgower分型Ⅲ型，累及三柱的復雜的脛骨Pilon骨折，可獲得可靠的固定，便于踝關節(jié)早期活動，減少并發(fā)癥的發(fā)生，對脛骨復雜的Pilon骨折能取出較好的療效。

[1] 余偉林，施忠民.ReudiⅢ型Pilon骨折軟組織并發(fā)癥的預防[J].國際外科學雜志，2013，40(11)：791-792.

[2] 賈斌，張勇，李鄭林，等.Pilon骨折的CT分型及其臨床指導意義[J].中國骨傷，2011，24(6)：470-471.

[3] Mazur JM,Schwartzmon SR.Ankle arthrodesi.Long-term follow-up with gait analysis[J].J Bone Joint Sur(Am),1979,61(7)：964-975.

[4] 李純璞，郭冬梅，孫磊，等.延期切開復位內固術治療高能量Pilon骨折的臨床分析[J].中國矯形外科雜志，2011，19(16)：1336-1338.

[5] 湯欣，呂德成，唐佩福，等.Pilon骨折的解剖四柱理論與臨床治療的關系[J].中華外科雜志，2010，48(9)：662-666.

[6] Topliss CJ,Jackson M,Atkins RM.Anatomy of Pilon fractures of the distal tibia[J].J Bone Joint Surg Br,2005,87(5)：692-697.

[7] 陳金洪，王人彥，王國平，等.三柱理論固定治療粉碎性Pilon骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2013，15(12)：1090-1092.

Clinical effect of two-staged opening reduction and three column fixation for complex tibial Pilon fractures

Qian Changsheng,ZhangGuangming,YuBin,et al.Department of Orthpedics,theFuningSecondHospital,Funing Jiangsu,224421,China

Objective To evaluate the result of the two-staged opening reduction and three column fixation for complex tibial Pilon fractures.Methods From January 2009 to June 2013,By Ruedi-AllgOwer classification,13 cases of Pilon fractures oftypeⅢ,9 caseswere underwentemergentfibular fixation and medial spanning external fixation,and4 cases with transcalcaneal traction.After the external fixation or transcalcaneal traction for 9 to 17 days(average,12.2days), thepatientswere underwent openreduction and internal plating basedthree columntheory.ResultsAllpatientshave been followed up,the average follow-up time was 17.3 months,ranging from 13 to 24 months.All fractures healed postoperatively.4caseswere excellent,7good,2 fair,accordingtotheankle scoring of Mazur'sstandard.Thecomplications included skin necrosis which were successfully treated by Vacuum Sealing Drainage（VSD）and skin graft in a case, wounduperficial infection in 1caseby localchangesof dressing.ConclusionThetwo-staged openingreductionandthree column fixation treatment is effective methods for complex tibial Pilon fractures.

Pilon fractures;Internal fixation;Two-staged treatment

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2015.04.017

swgk2014-11-0202

錢長勝（1975-）男，本科，主治醫(yī)師。研究方向：創(chuàng)傷骨科。

2014-11-04）

江蘇省阜寧縣第二人民醫(yī)院骨科，江蘇阜寧224421