孫志波禹志宏劉斌*孫晨楊述華

經(jīng)踝后內(nèi)側(cè)入路 Herbert螺釘內(nèi)固定治療距骨后突骨折22例

孫志波1禹志宏1劉斌1*孫晨1楊述華2

目的探討經(jīng)踝后內(nèi)側(cè)入路Herbert螺釘內(nèi)固定治療距骨后突骨折的臨床療效。方法對(duì)2010年6月～2013年5月術(shù)治療的22例距骨后突骨折患者的治療效果進(jìn)行總結(jié)分析。術(shù)前常規(guī)行三維CT掃描明確骨折類型及移位情況，采用經(jīng)踝后內(nèi)側(cè)入路Herbert螺釘內(nèi)固定，術(shù)后早期不負(fù)重功能鍛煉。根據(jù)美國足踝外科協(xié)會(huì)(AOFAS)踝與后足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行功能評(píng)價(jià)。結(jié)果 22例患者距骨后突骨折均獲滿意復(fù)位，其中19例患者術(shù)后得到10～22個(gè)月隨訪，平均16.6個(gè)月，均達(dá)到骨性愈合。AOFAS評(píng)分58～92分，平均83.12分，其中優(yōu)8例，良8例，可2例，差1例；優(yōu)良率為84℅ (16/19)。結(jié)論 經(jīng)踝后內(nèi)側(cè)入路Herbert螺釘內(nèi)固定治療距骨后突骨折可有效恢復(fù)距骨解剖結(jié)構(gòu)及關(guān)節(jié)面平整，結(jié)合早期不負(fù)重功能鍛煉可獲得較好的臨床效果。

Herbert螺釘；骨折固定術(shù)；內(nèi)；距骨

距骨在側(cè)位片上呈"龜"形，可分為頭、頸、體、尾四部分，距骨后突為距骨尾。距骨后突骨折為臨床上少見骨折，而且X線片容易漏診、誤診，導(dǎo)致治療效果差[1]，目前關(guān)于距骨后突骨折的手術(shù)及內(nèi)固定方式報(bào)道較少。隨著MSCT的出現(xiàn)，距骨后突的診斷率明顯提高。手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定、恢復(fù)距骨后突解剖及關(guān)節(jié)面平整、術(shù)后早期不負(fù)重功能鍛煉，對(duì)于減少并發(fā)癥、改善預(yù)后有著深遠(yuǎn)的意義。2010年6月～2013年5月，筆者采用經(jīng)踝后內(nèi)側(cè)入路Herbert螺釘內(nèi)固定治療距骨后突骨折22例，取得滿意療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男14例，女8例；年齡26～58歲，平均42.8歲；致傷原因：交通傷10例，高處墜落傷7例，運(yùn)動(dòng)傷5例；距骨后突內(nèi)外側(cè)結(jié)節(jié)均骨折9例，單純距骨后突內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)骨折8例，單純外側(cè)結(jié)節(jié)骨折5例；合并距骨體骨折2例，距骨頸骨折1例，距下關(guān)節(jié)脫位1例，跟骨骨折2例。本組患者均為閉合性骨折。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

本組患者內(nèi)固定手術(shù)時(shí)間為傷后3～6天，平均4.8天。內(nèi)固定術(shù)前予以患肢抬高消腫，術(shù)前常規(guī)行三維CT掃描明確骨折類型、骨塊移位情況。待軟組織情況達(dá)到手術(shù)要求后行切開復(fù)位內(nèi)固定。

1.2.2 手術(shù)過程

腰硬聯(lián)合麻醉滿意后，患者仰臥位，健側(cè)臀部墊高，患肢屈曲、外旋。常規(guī)消毒、鋪單，采用經(jīng)踝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)切口，切口起于內(nèi)踝與跟腱前緣中線，弧形越過內(nèi)踝尖下方，長約6cm，逐層切開皮膚、皮下、筋膜。分離并保護(hù)脛后肌腱及血管、神經(jīng)束后，用橡皮條將其牽向前側(cè)，將踇長屈肌腱牽向后側(cè)，切開關(guān)節(jié)囊，暴露骨折斷端。復(fù)位骨折斷端并行導(dǎo)引針臨時(shí)固定，術(shù)中 C形臂透視見后突骨塊復(fù)位、固定滿意后沿導(dǎo)引針鉆孔，擰入直徑2.8mm的Herbert螺釘加壓、固定。距骨后突內(nèi)外側(cè)結(jié)節(jié)均骨折者采用2枚 Herbert螺釘分別固定內(nèi)、外側(cè)結(jié)節(jié)，對(duì)于單純內(nèi)側(cè)或外側(cè)結(jié)節(jié)骨折者，根據(jù)骨塊大小行1枚或2枚Herbert螺釘固定，螺釘尾端埋頭于骨內(nèi)。再次透視確認(rèn)骨折復(fù)位良好及Herbert螺釘位置準(zhǔn)確后常規(guī)沖洗、縫合傷口，留置引流管。對(duì)于合并距骨骨折者需加用踝關(guān)節(jié)前外側(cè)入路，先復(fù)位固定距骨骨折后再用同樣方法復(fù)位固定距骨后突骨折，合并跟骨骨折加用跟骨外側(cè) L形切口復(fù)位內(nèi)固定，伴距下關(guān)節(jié)脫位同切口一期復(fù)位。對(duì)于合并距骨、跟骨骨折或距下關(guān)節(jié)脫位等不穩(wěn)定因素患者，術(shù)后石膏固定3～4周，術(shù)后24～48小時(shí)拔出引流管，堅(jiān)持早活動(dòng)、晚負(fù)重原則[2]，術(shù)后3月開始負(fù)重行走。

1.3 隨訪及評(píng)價(jià)方法

術(shù)后定期隨訪，其中19例患者術(shù)后得到10～22個(gè)月的隨訪，平均隨訪時(shí)間16.6個(gè)月。根據(jù)美國足踝外科協(xié)會(huì)(AOFAS)踝與后足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行功能評(píng)價(jià)。AOFAS評(píng)分系統(tǒng)總分為100分。其中，疼痛程度及頻次共40分；功能 (七項(xiàng)共50分)；力線共10分。評(píng)分在100～90分者為優(yōu)；89～80分者為良；79～70分者為可；小于70分者為差。

2 結(jié)果

22例患者距骨后突骨折均獲滿意復(fù)位，其中19例患者術(shù)后得到10～22個(gè)月隨訪，平均16.6個(gè)月，均達(dá)到骨性愈合。末次隨訪AOFAS評(píng)分58～92分，平均83.12分，其中優(yōu)8例，良8例，可2例，差1例；優(yōu)良率為84℅(16/19)。合并距骨、跟骨骨折及距下關(guān)節(jié)脫位患者因損傷嚴(yán)重且術(shù)后支具固定，故術(shù)后功能恢復(fù)較無合并傷者AOFAS評(píng)分低。典型病例見圖1，患者術(shù)后AOFAS評(píng)分逐漸提高，見表1。

表1 19例距骨后突骨折患者術(shù)后AOFAS功能評(píng)定 (例)

圖a

圖c

圖示男，36歲，高處墜落傷導(dǎo)致距骨后突骨折。a術(shù)前MSCT三維重建側(cè)面觀見距骨后突骨塊向后下方移位；b術(shù)前MSCT三維重建正面觀見距骨后突骨塊向內(nèi)下方移位；c術(shù)后正側(cè)位X線片見距骨后突骨塊復(fù)位滿意、關(guān)節(jié)面平整

3 討論

3.1 距骨后突的解剖、受傷機(jī)制及診斷

踇長屈肌肌腱溝將距骨后突分為外側(cè)結(jié)節(jié)和內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)兩部分，其中外側(cè)結(jié)節(jié)突向后下方較內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)明顯長，內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)短而突向內(nèi)側(cè)，內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)附著有三角韌帶后束，即脛距后韌帶的止點(diǎn)。內(nèi)、外側(cè)結(jié)節(jié)的下表面共同組成距下關(guān)節(jié)頂部的后側(cè)部分[3]，因此距骨后突骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。

高、低能量損傷均可導(dǎo)致距骨后突骨折，骨折的類型取決于受傷時(shí)足踝的位置及受力方向。距骨后突內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)骨折多由背伸、旋前的暴力所致，而外側(cè)結(jié)節(jié)骨折常由踝關(guān)節(jié)跖屈或內(nèi)翻暴力所致，高能量損傷常合并距下關(guān)節(jié)脫位、距骨骨折及跟骨骨折等合并傷。

因普通踝關(guān)節(jié)正側(cè)位很難發(fā)現(xiàn)距骨后突骨折，故該骨折漏診率較高，Ebraheim等[4]認(rèn)為加攝不同斜位X線片有助于提高距骨后突的診斷率，隨著MSCT的出現(xiàn)，距骨后突骨折診斷水平明顯提高。對(duì)于痛點(diǎn)集中在內(nèi)踝后下方靠近跟腱處，且踇長屈肌被動(dòng)牽拉試驗(yàn)常為陽性的病例應(yīng)常規(guī)完善踝關(guān)節(jié)MSCT檢查以明確距骨后突是否骨折及骨折移位情況，同時(shí)MRI可作為距骨后突骨折的輔助診斷技術(shù)[5]。距骨后突骨折需與距后三角骨向鑒別，后者為人胚胎發(fā)育時(shí)距骨后突出現(xiàn)的第二骨化中心未能與主骨融合而致，發(fā)生率為7%～13%，MSCT可明確診斷。

3.2 手術(shù)方式選擇

距骨后突骨折的傳統(tǒng)手術(shù)入路為經(jīng)脛后肌腱與趾長屈肌腱間進(jìn)入，該入路對(duì)距骨后突后方的顯露不清，而且術(shù)中需將血管神經(jīng)束向后極度牽拉才能暴露，易造成血管神經(jīng)損傷。內(nèi)踝截骨入路暴露充分，但創(chuàng)傷較大。本組病例采用經(jīng)踝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)切口，經(jīng)脛后肌腱及血管神經(jīng)束與踇長屈肌腱之間進(jìn)入，該入路可獲得距骨后方及脛距、距下關(guān)節(jié)的充分暴露，可直視下完成距骨后突骨折的復(fù)位和固定[6]。

因距骨后突骨塊多較小且有踇長屈肌腱經(jīng)過，故內(nèi)固定選擇不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致骨折固定不牢靠及踇長屈肌腱激惹癥狀，Herbert螺釘可克服以上困難。Herbert螺釘為松質(zhì)骨自攻鈦質(zhì)螺釘，生物相容性好，2.8mm的小直徑不容易使骨折塊再碎裂，可以固定較小的骨折塊；螺釘前1/4和螺釘尾部均有螺紋，兩部分螺紋、螺距不等，頭部螺紋深且螺距大，這樣在螺釘尾部埋入軟骨下的同時(shí)可使骨折塊加壓，并起到局部的鎖定作用，力學(xué)強(qiáng)度大，防止骨折塊術(shù)后再移位。術(shù)中注意必須將螺釘釘尾埋入骨內(nèi)，方可避免對(duì)踇長屈肌腱的激惹。導(dǎo)針可以預(yù)先對(duì)螺釘位置精確定位，避免了二次調(diào)釘，且骨折愈合后一般不需取出[7]。

本組病例經(jīng)隨訪及功能評(píng)價(jià)，臨床療效滿意，僅1例合并嚴(yán)重距骨體骨折病例因術(shù)后合并創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎且術(shù)后功能鍛煉不夠，故功能評(píng)價(jià)為差，目前患者拒絕行距下關(guān)節(jié)融合術(shù)。因此，采用經(jīng)踝后內(nèi)側(cè)切口復(fù)位、Herbert螺釘內(nèi)固定治療距骨后突骨折可完成有效復(fù)位及固定，結(jié)合術(shù)后早期不負(fù)重功能鍛煉可獲得較好的臨床效果。

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Herbert screw for the treatment of talus posterior process fracture

Sun Zhibo1,Yu Zhihong1,Liu Bin1,et al.Department of Traumatic Orthopaedics surgery,Renmin Hospital,Hubei UniversityofMedicine,ShiyanHubei,442000;2Department of Orthopaedics,Xiehe HospitalaffiliatedtoTongji Medical College,Huazhong University of Science and Technology,Wuhan Hubei,430030,China

Objective To investigate the clinical effectiveness of Herbert screw for the treatment of talus posterior process fracturethrough apostermedial approach.Methods The therapeutic effectsof22patientswith talusposteriorprocessfracture fromJune2010to May2013 weresummarizedandanalyzed.Conventionalpre-operative three-dimensionalCTscans were used to Clear fracture type and displacement,through a posteromedial approach and Herbert screwinternal fixation. Early functional exercise not weight-bearing postoperatively.According to the hindfoot score system of American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS)for functional evaluation criteria.Results All 22 patients obtained sound reduction,of whom 19 patients had bony union after 10 to 22 months follow-up post-operatively(median follow-up period,16.6months),The AOFAS was 83.12(range,58 to 92),with 8 excellent cases,8 good cases,2 fair cases and 1 poor case;the excellent and good rate was 86℅ (16/19).Conclusion Herbert screw for the treatment of talus posterior processfracturethrough apostermedial approachcaneffectively restore the alignmentand jointsurfaceoftalus,combined with early non weight bearing exercise can obtain good clinical effectiveness.

Herbert screw;Fracture fixation;Internal;Talus

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2015.04.008

swgk2014-10-0180

孫志波（1978-）男，碩士，副主任醫(yī)師。工作方向：創(chuàng)傷骨科工作及研究。

*[通訊作者]劉斌（1973-）男，碩士，副主任醫(yī)師。工作方向：創(chuàng)傷骨科工作及研究。

2014-10-09)

1湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，湖北十堰442000；2華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院骨科，湖北武漢430030