李魁章 施宏宇 王鑫 楊偉華

跟骨骨折術(shù)后皮膚壞死骨外露原因及治療預(yù)防措施臨床分析

李魁章 施宏宇 王鑫 楊偉華

目的探討跟骨骨折術(shù)后切口皮膚壞死、骨及內(nèi)固定物外露的原因和應(yīng)用皮瓣治療的途徑。方法對(duì)228例（266足）跟骨骨折采用外側(cè)入路行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，其中術(shù)后12足皮瓣拐角部邊緣壞死骨及內(nèi)固定物外露，給予皮瓣手術(shù)修復(fù)，對(duì)皮膚壞死的原因分析，并提出預(yù)防措施。結(jié)果本組術(shù)后12足皮膚壞死骨及內(nèi)固定物外露，給予皮瓣手術(shù)修復(fù)，術(shù)后皮瓣成活，創(chuàng)面愈合。結(jié)論 跟骨骨折外側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后易出現(xiàn)切口皮膚壞死、骨及內(nèi)固定物外露，若采取適當(dāng)措施可減少切口皮瓣壞死的發(fā)生，對(duì)皮緣壞死骨外露經(jīng)非手術(shù)方法無效者，可采用皮瓣手術(shù)修復(fù)，效果較好。

跟骨骨折是臨床常見的骨折，占全身骨折的 2%，約75%為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[1]。嚴(yán)重的跟骨骨折處置較為困難，常需要手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定治療，由于跟骨周圍軟組織少、覆蓋薄，其術(shù)后切口易出現(xiàn)皮膚壞死，繼發(fā)骨及內(nèi)固定物外露的問題。我院自2006年1月～2014年1月對(duì)228例 (266足)跟骨骨折采用外側(cè)入路行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，其中術(shù)后12足皮瓣拐角部邊緣壞死骨及內(nèi)固定物外露，給予皮瓣手術(shù)修復(fù)治療取得了良好療效，現(xiàn)對(duì)內(nèi)固定術(shù)后切口皮膚壞死原因分析，提出預(yù)防措施。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組對(duì)228例 (266足)跟骨骨折采用外側(cè)入路行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，其中12足于術(shù)后7～14天出現(xiàn)皮瓣拐角部邊緣壞死骨，繼發(fā)切口皮下組織感染及內(nèi)固定物外露等并發(fā)癥，對(duì)其并發(fā)癥進(jìn)行分析。男10例，女2例；年齡30～56歲，平均42.5歲；致傷因素：墜落傷8例，壓砸傷3例，交通事故傷1例；骨折部位：左跟骨5足，右跟骨7足；本組術(shù)前均為閉合性骨折，骨折類型按 Sanders分型：Ⅱ型 3足，Ⅲ型4足，Ⅳ型5足；術(shù)前合并癥：合并腰椎骨折3例，肋骨骨折2例，上肢骨折2例，合并糖尿病3例；就診時(shí)間：傷后2～36小時(shí)，平均8.6小時(shí)，患足局部軟組織腫脹明顯，部分有皮下組織瘀斑；手術(shù)時(shí)機(jī)：急診6小時(shí)內(nèi)手術(shù)5例，5～10天手術(shù)7例；手術(shù)時(shí)間：45分鐘～90分鐘，平均60分鐘；手術(shù)切口：選用外側(cè)"L"形切口入路，切口長度為7～10cm；固定方式：術(shù)中骨折撬撥復(fù)位，用跟骨鈦板內(nèi)固定，術(shù)后輔助石膏托外固定；術(shù)后處置：抗炎、抗凝、擴(kuò)容及引流換藥等對(duì)癥處置；內(nèi)固定手術(shù)并發(fā)癥：228例(266足)術(shù)后12例切口皮膚壞死骨及內(nèi)固定物外露，面積3cm×4cm～5 cm×9cm平均4 cm×7cm；術(shù)后出現(xiàn)時(shí)間：切口皮瓣拐角部邊緣壞死的時(shí)間3～7天；切口繼發(fā)骨及內(nèi)固定物外露的時(shí)間7～14天；切口皮膚壞死后繼發(fā)感染，創(chuàng)口細(xì)菌培養(yǎng)：7足無細(xì)菌生長，3足皮下組織感染有細(xì)菌生長，2足骨皮質(zhì)表層有破壞伴有細(xì)菌生長，診斷為跟骨表淺性骨髓炎，給予藥物敏感的抗生素治療，經(jīng)換藥及清創(chuàng)VSD敷料覆蓋處置，感染炎癥控制；內(nèi)固定術(shù)后距采用皮瓣修復(fù)手術(shù)時(shí)間：14～28天，平均為18.5天。

1.2 皮瓣修復(fù)治療方法

本組228例(266足)術(shù)后12足跟骨骨折術(shù)后出現(xiàn)皮瓣拐角部邊緣壞死，經(jīng)多次換藥不見好轉(zhuǎn)，繼發(fā)骨及內(nèi)固定物外露，對(duì)伴有皮下組織感染及骨髓炎者，給予較敏感的抗生素治療，定期換藥或清創(chuàng)VSD敷料覆蓋處置，待創(chuàng)面穩(wěn)定感染炎癥控制后給予手術(shù)皮瓣修復(fù)。手術(shù)首先對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行徹底清創(chuàng)，再根據(jù)創(chuàng)面組織缺損面積的多少，設(shè)計(jì)皮瓣切取的方向、位置、大小及長度，選擇不同類型的皮瓣修復(fù)。切取皮瓣時(shí)應(yīng)在含血管走行的筋膜下層進(jìn)行，皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)皮缺損區(qū)蒂部不要受壓影響血流，皮瓣供區(qū)可直接縫合或用游離皮片植皮修復(fù)。切取皮瓣時(shí)注意筋膜內(nèi)的血管、神經(jīng)的走行，避免損傷皮瓣筋膜蒂部血管，皮瓣下放置引流條，防止皮瓣縫合張力過大以免影響的皮瓣血供。12足中，5足采用足踝部局部轉(zhuǎn)移皮瓣，7足采用同側(cè)小腿外側(cè)腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣進(jìn)行手術(shù)修復(fù)。

2 結(jié)果

本組12足皮瓣修復(fù)手術(shù)，術(shù)后經(jīng)對(duì)癥治療皮瓣全部成活，創(chuàng)面均愈合。對(duì)跟骨骨折伴有糖尿病者，在手術(shù)治療的同時(shí)給予胰島素注射治療，使血糖得到控制，使切口得到愈合。對(duì)合并腰椎骨折、肋骨骨折、上肢骨折者給予外固定及手術(shù)治療，骨折愈合良好。跟骨骨折術(shù)后定期攝X線片復(fù)查，見骨折復(fù)位好，內(nèi)固定物位置佳，骨折均骨性愈合。本組皮瓣修復(fù)術(shù)后隨訪3～36個(gè)月，10足切口創(chuàng)面一期愈合，皮瓣外觀及功能良好，色澤接近鄰近組織皮膚顏色，皮瓣及周圍組織無攣縮，2足皮瓣術(shù)后切口有滲出，經(jīng)換藥延期愈合。本組228例 (266足)跟骨骨折術(shù)后2～4周開始不負(fù)重功能鍛煉，3～6個(gè)月開始扶拐下地功能鍛煉及行走，末次隨訪平均時(shí)間24個(gè)月，按 Maryland足部評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2]評(píng)定功能恢復(fù)情況：優(yōu)89足，良137足，可28足，差12足。優(yōu)良率為84.96℅。

圖1 跟骨骨折術(shù)后皮膚壞死骨及內(nèi)固定物外露；

圖2 腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)術(shù)后隨訪皮瓣成活

圖3 跟骨術(shù)前X線片骨折情況；

圖4 術(shù)后X線片骨折復(fù)位固定情況

圖5 跟骨骨折術(shù)后皮膚壞死骨及內(nèi)固定物外露，腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)術(shù)中情況

3 討論

3.1 跟骨骨折外側(cè)手術(shù)入路與切口皮緣發(fā)生壞死的關(guān)系

在跟骨骨折患者中，有一部分跟骨骨折比較嚴(yán)重，跟骨塌陷、足跟部畸形、足弓消失、甚至累及距下關(guān)節(jié)面，非手術(shù)治療往往不能使骨折有效復(fù)位，恢復(fù)跟骨的高度和跟距關(guān)節(jié)面的平整，常需行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療，由于足跟部內(nèi)側(cè)組織血管神經(jīng)肌腱較多不適合做手術(shù)入路，臨床上通常采用足跟部外側(cè)手術(shù)入路切開皮膚，但內(nèi)固定術(shù)后，切口皮膚處易出現(xiàn)皮膚壞死，繼發(fā)骨及內(nèi)固定物外露的問題。有學(xué)者報(bào)道[3]跟骨骨折"L形"切口切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后，切口皮緣出現(xiàn)組織壞死率較高。此外，術(shù)者對(duì)手術(shù)入路解剖結(jié)構(gòu)不熟悉和術(shù)中游離皮瓣操作技術(shù)失誤將增加切口并發(fā)癥發(fā)生率。

3.2 跟骨骨折手術(shù)后發(fā)生皮膚壞死原因

本組228例（266足）術(shù)后12足出現(xiàn)皮瓣拐角部邊緣壞死，繼發(fā)骨及內(nèi)固定物外露。分析出現(xiàn)皮膚壞死的原因：（1）跟骨骨折和原發(fā)的軟組織損傷對(duì)跟骨外側(cè)皮膚血運(yùn)存在一定的影響。跟骨外側(cè)皮膚菲薄，皮膚筋膜組織下即是跟骨組織，在跟骨骨折時(shí)容易對(duì)局部皮膚組織造成挫傷；（2）臨床上通常采用足跟部外側(cè)入路"L形"切口手術(shù)，"L形"切口會(huì)直接影響拐角處皮膚血供，勢必增加了皮瓣壞死概率；（3）足跟部骨折后局部組織腫脹，皮膚腫脹說明靜脈回流受阻，受阻程度越重，腫脹越明顯，影響術(shù)后切口皮膚的愈合，也是皮膚壞死的原因之一。一般情況下，患肢在傷后5～6小時(shí)至3天為腫脹高峰期，此時(shí)手術(shù)會(huì)增加皮膚壞死幾率，建議在傷后5～6小時(shí)內(nèi)急診行切開復(fù)位跟骨解剖鈦板、螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療,有報(bào)道[4]傷后6小時(shí)以內(nèi)為急診手術(shù)最佳時(shí)機(jī)。傷后5～6小時(shí)后患肢腫脹明顯的先給予患足消腫、止痛及理療等對(duì)癥治療，待患肢消腫傷后5～7天再行手術(shù)治療為宜，運(yùn)用皮膚褶皺試驗(yàn)來確定手術(shù)時(shí)機(jī)[5]；（4）本組3例合并糖尿病患者，由于糖尿病原因影響切口的愈合，加重皮膚的壞死；（5）術(shù)后出現(xiàn)了12足皮瓣拐角部邊緣壞死骨及內(nèi)固定物外露的問題，有10足發(fā)生在手術(shù)開展初期，主要是由于手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足，骨折復(fù)位、鋼板固定不熟練，手術(shù)時(shí)間較長，對(duì)手術(shù)處置細(xì)節(jié)認(rèn)識(shí)掌握不夠，選擇跟骨外側(cè)"L形"手術(shù)切口時(shí)，切口長度過大，術(shù)中"L形"切口皮緣切取過銳，切口皮緣縫合過緊，術(shù)后切口引流不暢[6]以及術(shù)后抗凝消腫等處理不當(dāng)所致。

3.3 手術(shù)切口改良措施及治療注意事項(xiàng)

分析本組出現(xiàn)皮膚壞死的原因，并采取一些預(yù)防措施，如手術(shù)切口做了改良，改為近弧形的"L形"切口，減少因切口"L形"皮瓣拐角過銳對(duì)局部皮緣血供的影響，使術(shù)后切口皮膚壞死率明顯減少。此外還應(yīng)注意的預(yù)防措施：（1）術(shù)中手術(shù)操作輕柔，切口"L形"皮瓣剝離要緊貼跟骨外側(cè)皮質(zhì)，避免反復(fù)刺激、過度牽拉挫傷皮瓣，造成皮瓣蒂部周圍毛細(xì)血管網(wǎng)和皮瓣的小血管損傷，影響皮瓣的動(dòng)脈供血、靜脈回流，引起皮瓣皮膚壞死；（2）術(shù)中切取"L形"皮瓣時(shí)不要用電刀止血，可損傷周圍毛細(xì)血管網(wǎng)和皮瓣的小血管，影響靜脈回流，導(dǎo)致皮瓣壞死。有文獻(xiàn)報(bào)道[7]術(shù)中用電刀止血，因電刀的熱輻射作用造成周圍脂肪壞死，影響局部皮膚血運(yùn)；（3）傷口皮膚縫合時(shí)，避免在拐角處反復(fù)縫合牽拉及縫合過緊破壞其血供；（4）術(shù)中應(yīng)用氣囊止血帶、縮短手術(shù)時(shí)間、術(shù)后放置引流，患肢適當(dāng)抬高，應(yīng)用擴(kuò)血管藥物和減輕水腫的藥物等措施均可減少切口皮瓣壞死的發(fā)生。

3.4 皮瓣手術(shù)修復(fù)治療的時(shí)機(jī)及要點(diǎn)

足跟部皮膚壞死骨外露皮瓣手術(shù)修復(fù)時(shí)機(jī)的選擇：應(yīng)在骨折內(nèi)固定術(shù)后傷口皮緣出現(xiàn)組織壞死，及時(shí)做創(chuàng)口細(xì)菌培養(yǎng)，對(duì)有細(xì)菌生長及骨髓炎者，給予較敏感的抗生素治療，同時(shí)進(jìn)行換藥或清創(chuàng)VSD敷料覆蓋處置，VSD技術(shù)是一種治療皮膚缺損的有效方法[8]，可控制感染炎癥，待創(chuàng)面肉芽生長豐富后給予皮瓣手術(shù)修復(fù)，否則因創(chuàng)面有骨與內(nèi)固定物外露，影響轉(zhuǎn)移皮瓣與周圍組織的愈合。切取皮瓣時(shí)注意誤傷及皮瓣蒂部血管以免影響的皮瓣血供。術(shù)后給予抗炎、擴(kuò)容、抗凝、保溫及患肢抬高等對(duì)癥治療，觀察皮瓣血運(yùn)，注意引流通暢，避免出現(xiàn)血管危象及傷口的感染等并發(fā)癥[9]。本組選用小腿外側(cè)腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)，皮瓣內(nèi)含有腓腸神經(jīng)及營養(yǎng)血管，既保留了修復(fù)皮瓣的感覺，又可提高皮瓣的成活率。本組12足經(jīng)皮瓣修復(fù)手術(shù)與后期對(duì)癥治療，骨折愈合，皮瓣成活，創(chuàng)面愈合良好，配合功能鍛煉，患肢恢復(fù)良好，治療效果滿意。

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10.3969/j.issn.1672-5972.2015.03.022

swgk2014-12-0247

李魁章(1962-)男，大學(xué)本科，主任醫(yī)師。研究方向：創(chuàng)傷骨科及手顯微外科。

2014-12-30)

武警黑龍江總隊(duì)醫(yī)院，黑龍江哈爾濱150076

[關(guān)犍詞]跟骨骨折；皮膚壞死；病因；預(yù)防；治療