范江榮蔡林張柘鄭勇游景揚(yáng)

切開復(fù)位雙鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜肱骨髁間骨折

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目的 探討切開復(fù)位雙鋼板內(nèi)固定治療肱骨髁間骨折的療效。方法 2009年1月～2012年6月，通過后正中切口，經(jīng)尺骨鷹嘴截骨或游離肱三頭肌兩側(cè)入路，行切開復(fù)位內(nèi)外側(cè)雙鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜肱骨髁間骨折21例，根據(jù)AO分型：C2型13例，C3型8例。結(jié)果 根據(jù)Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)5例，良12例，中3例，差1例，優(yōu)良率為80.9%。結(jié)論 切開復(fù)位雙鋼板治療肱骨髁間骨折，固定牢靠，力學(xué)性能穩(wěn)定，能夠早期功能鍛煉，是治療肱骨髁間骨折的較好方法。

肱骨；雙鋼板；切開復(fù)位

肱骨髁間骨折是肘關(guān)節(jié)的一種嚴(yán)重?fù)p傷，此類骨折常呈粉碎性，閉合復(fù)位困難，開放復(fù)位缺乏有效的內(nèi)固定，處理不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)僵硬、攣縮、異位骨化等多種并發(fā)癥，筆者對(duì)我科自2009年1月～2012年6月利用雙鋼板治療的21例復(fù)雜肱骨髁間骨折進(jìn)行回顧性分析，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男16例，女5例；年齡17～52歲，平均38歲；致傷原因：高處墜落摔傷11例，交通傷10例；根據(jù) AO分型：C2型13例，C3型8例；本組患者均為閉合性損傷，術(shù)前尺神經(jīng)損傷1例，骨筋膜室綜合癥1例，伴多發(fā)骨折3例。受傷至手術(shù)時(shí)間1～14天，平均6.3天。

1.2 手術(shù)方法

采用臂叢或全麻，患者平臥位，上臂近端上氣囊止血帶，患肢置于胸前，取肘后正中切口，顯露并保護(hù)尺神經(jīng)，尺骨鷹嘴截骨或肱三頭肌兩側(cè)入路，顯露肱骨兩側(cè)髁、髁間及遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，骨折端顯露后，首先將髁間骨折塊復(fù)位克氏針臨時(shí)固定，仔細(xì)復(fù)位關(guān)節(jié)面滿意后，選擇1～2枚4.0mm松質(zhì)骨螺釘貫穿固定，使肱骨髁間骨折轉(zhuǎn)變?yōu)轺辽瞎钦?，再?fù)位髁上骨折，維持力線，糾正旋轉(zhuǎn)，復(fù)位滿意后內(nèi)側(cè)選用1/3管形鈦板或內(nèi)側(cè)解剖鎖定板固定，外側(cè)選用重建鈦板或外側(cè)解剖鎖定板固定，術(shù)中透視，螺釘應(yīng)避免穿入遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面及關(guān)節(jié)軟骨下，傷口常規(guī)放置負(fù)壓引流管。尺骨鷹嘴截骨處用張力帶克氏針鋼絲固定。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用七葉皂苷鈉消腫，必要時(shí)加用甘露醇脫水，24小時(shí)內(nèi)抗生素預(yù)防感染，應(yīng)用吲哚美辛預(yù)防異位骨化，術(shù)后第2天，拔出負(fù)壓引流管，8例骨折粉碎嚴(yán)重 C3型患者采用支具或石膏固定2～3周，其余患者術(shù)后采用三角巾懸吊，術(shù)后1周起開始被動(dòng)活動(dòng)，2周后開始主動(dòng)屈伸肘鍛煉，術(shù)后6～10周根據(jù)X線結(jié)果開始力量恢復(fù)訓(xùn)練。

1.4 療效判斷

采用 Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[1]對(duì)其臨床療效進(jìn)行評(píng)定，主要包括：疼痛45分：無疼痛，輕度疼痛 (偶爾疼痛)，中度疼痛 (偶爾疼痛，需服止痛藥，活動(dòng)受限)，重度疼痛：喪失活動(dòng)能力；運(yùn)動(dòng)功能20分：運(yùn)動(dòng)弧在100°以上，運(yùn)動(dòng)弧在50～100°，運(yùn)動(dòng)弧在50°以下；穩(wěn)定性10分：穩(wěn)定(沒有明顯的內(nèi)翻外翻不穩(wěn))，中度不穩(wěn)(內(nèi)外翻不穩(wěn)＜10°)，明顯不穩(wěn) (內(nèi)外翻不穩(wěn)＞10°)；日?；顒?dòng)25分:梳頭，吃飯，穿衣穿鞋，個(gè)人衛(wèi)生等。優(yōu):90分以上，良:75～89分，中:60～74分，差:小于60分。

2 結(jié)果

本組21例患者，隨訪12～30月，平均15.5月，所有骨折均愈合，愈合時(shí)間4～6.5個(gè)月，無內(nèi)固定失效。所有患者傷口均一期愈合，無一例感染，3例出現(xiàn)輕度異位骨化(Brook I度)，Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分：優(yōu)5例，良12例，中3例，差1例，優(yōu)良率為80.9%。典型病例見圖1-2。

圖1 a術(shù)前CT;圖1b術(shù)后1月;圖1c術(shù)后12月;圖1d,e術(shù)后功能

圖2 a術(shù)前正側(cè)位

圖2 b術(shù)后正側(cè)位

圖2 c術(shù)后功能

3 討論

3.1 手術(shù)入路的選擇

肱骨髁間骨折手術(shù)入路通常采用肱三頭肌舌形瓣入路、肱三頭肌兩側(cè)入路以及經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路，也有學(xué)者報(bào)道選用肱三頭肌劈開入路，各有優(yōu)缺點(diǎn)。舌形瓣入路是肱骨遠(yuǎn)端骨折的經(jīng)典入路之一，基層醫(yī)院仍在有應(yīng)用，但術(shù)中破壞伸肘肌術(shù)后需較長時(shí)間外固定，不能早期功能鍛煉。肱三頭肌兩側(cè)入路能良好顯露雙側(cè)髁部骨折，對(duì)于內(nèi)固定物的植入特別是內(nèi)外側(cè)雙鋼板的植入較為便利，優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小，不破壞肱三頭肌完整性，能早期功能鍛煉，缺點(diǎn)是對(duì)肱骨滑車顯露欠佳。尺骨鷹嘴截骨入路能夠充分顯露肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，有利于骨折的復(fù)位與固定，避免損傷肱三頭肌，縮短軟組織愈合時(shí)間，利于早期功能鍛煉。筆者認(rèn)為：肱骨髁間骨折手術(shù)入路的選擇，應(yīng)在術(shù)前經(jīng)過詳細(xì)的影像學(xué)檢查，特別是高質(zhì)量的三維CT重建檢查，明確肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨塊的構(gòu)成及移位情況，若肱骨滑車關(guān)節(jié)面骨塊翻轉(zhuǎn)移位或明顯缺損需行植骨維持肱骨滑車寬度，則建議性尺骨鷹嘴截骨入路，可以清晰顯露關(guān)節(jié)面，缺點(diǎn)是人為造成鷹嘴骨折，存在骨不連、再移位等風(fēng)險(xiǎn)，有些患者難以接受。也有學(xué)者認(rèn)為打斷尺骨鷹嘴，必然造成新的創(chuàng)傷，遠(yuǎn)期會(huì)增大肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的概率[2]。

3.2 雙鋼板的選擇及優(yōu)點(diǎn)

肱骨髁間骨折內(nèi)固定的方法較多，如交叉克氏針及螺釘固定，"Y"型鋼板固定，張力帶固定，以及AO推薦的雙鋼板固定等。SelfJ[3]等通過生物力學(xué)試驗(yàn)證明雙鋼板固定較其他方法牢固性最佳，以往AO組織提倡的內(nèi)側(cè)和后外側(cè)雙鋼板90°雙平面固定已逐漸被很多骨科醫(yī)師接受，近年來有關(guān)平行雙鋼板固定的生物力學(xué)研究和臨床報(bào)道逐漸增多，Penzkofer等[4]及Windolf等[5]分別采用人工骨和尸體骨，肱骨髁間骨折模型，通過生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)在肘關(guān)節(jié)伸直位時(shí)平行鋼板固定強(qiáng)度優(yōu)于垂直鋼板，在肘關(guān)節(jié)屈曲位時(shí)兩者固定強(qiáng)度無明顯差別。林紹儀等[6]通過雙側(cè)平行鋼板固定也取得了滿意療效。本組病例中，采用平行雙鋼板固定10例，垂直雙鋼板固定11例，均無內(nèi)固定松動(dòng)、滑脫失效病例，2組術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率基本相當(dāng)，故筆者認(rèn)為雙鋼板無論垂直放置還是平行放置均能達(dá)到有效固定。對(duì)于鋼板的選擇，筆者早期病例選用內(nèi)側(cè)1/3管型鋼板，外側(cè)重建鋼板固定，雖也取得滿意效果但術(shù)中要根據(jù)內(nèi)外髁解剖特點(diǎn)，反復(fù)折彎鋼板，且對(duì)于遠(yuǎn)端螺釘?shù)姆较蚣伴L度難以把握，隨著近年來肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)解剖鎖定板的研究，筆者應(yīng)用后感覺鋼板服貼程度明顯加強(qiáng)，且對(duì)于遠(yuǎn)端螺釘不必追求嚴(yán)格雙皮質(zhì)固定，依然達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定及早期功能鍛煉的要求。

3.3 術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)防

復(fù)雜肱骨髁間骨折術(shù)后最常見并發(fā)癥為肘關(guān)節(jié)功能障礙，良好的復(fù)位及固定是基礎(chǔ)，早期功能鍛煉是恢復(fù)良好功能的保證，鍛煉應(yīng)以主動(dòng)鍛煉為主，被動(dòng)鍛煉為輔，屈肘為主，伸肘為輔，兼顧前臂旋轉(zhuǎn)功能鍛煉[7]，但術(shù)后活動(dòng)太過早則加重患肢腫脹，引發(fā)傷口愈合問題，一般我們主張術(shù)后1周患肢腫脹明顯消退后開始主被動(dòng)屈伸鍛煉。尺神經(jīng)醫(yī)源性損傷并不多見，術(shù)中需動(dòng)作輕柔，注意保護(hù)，即使發(fā)生大多由于術(shù)中牽拉所致，術(shù)后一般可自行恢復(fù)。術(shù)中常規(guī)對(duì)尺神經(jīng)予以前置可有效減少瘢痕卡壓及與鋼板摩擦所致遲發(fā)性尺神經(jīng)炎。肘關(guān)節(jié)異位骨化發(fā)生率較其他關(guān)節(jié)部位常見，術(shù)后需規(guī)律服用吲哚美辛，降低異位骨化發(fā)生率。

[1] Morrey BF,Adams RA.Semiconstrained arthroplasty for the treatment of rheumatoid arthritis of the elbow[J].J Bone Joint Surg (Am),1992,74:479-490.

[2] 陳杰，陳艦，胡孫君，等.內(nèi)外側(cè)雙鋼板固定治療老年肱骨髁間骨折.生物骨科材料與臨床研究，2009，6(6):38-41.

[3] Self J,Viegas SF,Buford WL,et al.A comparison of double-plate fixation methods for complex distal humerus fractures.J Shoulder Elbow Surg,1995,4:10-16.

[4] Penzkofer R,Hungerer S,Wipf F,et al.Anatomical plate configuration affects mechanical performance in distal humerus fractures. Clin biomech(Bristol、Avon),2010,25(10):972-978.

[5] Windolf M,MazaER,Gueorguiev B,et al.Treatment of distal humeral fractures using conventional implants.Bionmechanical evaluation ofa newimplant configuration.BMCMusculoskelet Disord, 2010,11:172.

[6] 林紹儀，劉金偉.經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路雙側(cè)平行鋼板固定治療肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2013,28(1):86-87.

[7] 彭德付，孫強(qiáng)，董新利.尺骨鷹嘴截骨入路雙鋼板內(nèi)固定治療肱骨髁間骨折.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，27(3):263-264.

10.3969/j.issn.1672-5972.2015.03.025

swgk2014-08-0145

范江榮（1981-）男，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：創(chuàng)傷骨科。

2014-08-18)

1咸寧市中心醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，湖北咸寧437100；2武漢大學(xué)中南醫(yī)院骨科，湖北武漢430071