單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤瘤內(nèi)出血的CT及MRI表現(xiàn)

葛 攀，王志剛，李建江，趙德超

（四川省成都雙楠醫(yī)院放射影像科，四川 成都 610041）

單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤瘤內(nèi)出血的CT及MRI表現(xiàn)

葛 攀，王志剛，李建江，趙德超

（四川省成都雙楠醫(yī)院放射影像科，四川 成都 610041）

目的：探討CT及MRI對單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤瘤內(nèi)出血的影像診斷。方法：回顧性分析我院收治的32例腦轉(zhuǎn)移瘤患者的CT和MRI資料。結(jié)果：共發(fā)現(xiàn)以出血為首發(fā)表現(xiàn)的單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤13例，占患者總數(shù)的40.6%；CT和MRI表現(xiàn)為單發(fā)結(jié)節(jié)狀均勻或不均勻的高密度或高信號病灶，隨診觀察血腫變化規(guī)律各異并出現(xiàn)腫瘤占位征象。增強掃描出現(xiàn)形態(tài)各異的瘤體強化。結(jié)論：單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤出血形態(tài)多樣，鑒別診斷尤為重要，尤其對腦內(nèi)不典型部位的出血灶，應(yīng)動態(tài)觀察血腫變化情況及時發(fā)現(xiàn)腫瘤，對此MRI優(yōu)于CT。2種檢查相互配合并結(jié)合臨床資料更有助于轉(zhuǎn)移瘤的定性診斷。

腫瘤轉(zhuǎn)移；腦腫瘤；出血；體層攝影術(shù)，X線計算機；磁共振成像

許多腦外原發(fā)惡性腫瘤易發(fā)生腦內(nèi)轉(zhuǎn)移，如肺癌、乳腺癌、甲狀腺癌、鼻咽癌等［1-2］。 腦轉(zhuǎn)移瘤可表現(xiàn)為多發(fā)或單發(fā)，而部分單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤以出血為首發(fā)表現(xiàn)［3］，影像表現(xiàn)缺乏腫塊及占位征象，易誤診為單純腦內(nèi)出血，從而延誤治療，因此對單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤出血性瘤卒中的早期診斷尤為重要?，F(xiàn)回顧性分析2012年8月至2013年6月我院收治的32例腦轉(zhuǎn)移瘤患者的臨床資料，總結(jié)其CT及MRI特點。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32例中，男18例，女14例；年齡36～87歲，平均55.6歲。其中肺癌16例，乳腺癌6例，甲狀腺癌6例，骨肉瘤4例。20例行CT檢查，10例行MRI檢查，2例同時行CT及MRI檢查。

1.2 儀器與方法 CT檢查采用GE Brightspeed 16層CT機，120 kV，350mAs；層厚10mm，層距10mm，重建層厚1.25 mm；增強掃描對比劑采用碘佛醇（300mg/mL）100mL，經(jīng)肘靜脈注射，采用高壓注射器以3mL/s流率推注。MRI檢查采用GE 1.5T超導(dǎo)MRI掃描儀，頭部線圈；FSE T1WI TR 500～1000ms、TE 15ms，T2WI TR 1 500～2 500ms、TE 100ms，層厚5mm，常規(guī)采用橫斷位掃描，個別輔以冠狀位及矢狀位掃描；增強掃描使用Gd-DTPA，劑量10mL，采用肘靜脈團注法，采用橫斷位及冠狀位、矢狀位掃描，掃描參數(shù)同平掃T1WI。

2 結(jié)果

32例腦轉(zhuǎn)移瘤中，發(fā)現(xiàn)單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤合并出血13例，占40.6%，其中9例行CT檢查，6例行MRI檢查，2例同時行CT及MRI檢查；表現(xiàn)為均勻或不均勻出血。位于幕上者10例，主要分布于皮層下及髓質(zhì)區(qū)，位于幕下小腦3例。病灶內(nèi)出血6例呈結(jié)節(jié)狀，5例呈不規(guī)則形，2例呈“花邊狀”及不均勻片狀。

7例單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤出血CT表現(xiàn)：①3例表現(xiàn)為等密度結(jié)節(jié)影伴部分斑片狀高密度出血灶或環(huán)狀高密度影，周邊大片指狀水腫且占位效應(yīng)明顯（圖1）；增強掃描后表現(xiàn)為不規(guī)則結(jié)節(jié)狀及花環(huán)狀強化。②3例為單純腦內(nèi)血腫表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為團狀及結(jié)節(jié)狀高密度影，CT值77～87HU。經(jīng)治療5 d后復(fù)查，血腫吸收不規(guī)律、密度不均，后期周圍水腫及占位征象仍明顯，出現(xiàn)瘤體及其內(nèi)液化壞死等征象，增強掃描后呈“花環(huán)狀”及結(jié)節(jié)狀強化。③1例表現(xiàn)為腦內(nèi)單發(fā)的環(huán)形稍高密度影，周圍水腫范圍小且占位效應(yīng)不明顯，增強掃描后呈厚壁環(huán)形強化。

6例單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤出血的MRI表現(xiàn)：①2例急診CT為急性期腦出血表現(xiàn)，隨后行MRI檢查，發(fā)現(xiàn)瘤體呈稍長、長T2及稍長、短T1混雜信號及周圍大片長T2稍長T1水腫信號（圖2），增強掃描后出現(xiàn)不規(guī)則環(huán)狀及“花邊狀”強化。②3例MRI首次檢查表現(xiàn)為腦內(nèi)亞急性期出血信號，但信號混雜，呈不均勻的短T1稍長T2信號，血腫周緣T1WI高信號環(huán)不清晰，經(jīng)短期復(fù)查無典型血腫周期性演變規(guī)律，瘤體呈現(xiàn)稍長、長T2及稍長、等T1混雜信號，周邊可見長T2、稍長T1水腫信號，占位效應(yīng)加重，增強掃描后出現(xiàn)“花環(huán)狀”及環(huán)狀強化。③1例表現(xiàn)為血腫不均勻T2、T1信號，無典型血腫周期性演變規(guī)律，并發(fā)現(xiàn)T2、T1混雜信號的瘤體及瘤內(nèi)壞死、囊變的長T2或長T1信號，增強掃描可見不規(guī)則厚壁囊狀及結(jié)節(jié)狀強化。

3 討論

3.1 出血性腦轉(zhuǎn)移瘤的病理機制 轉(zhuǎn)移瘤在腦內(nèi)生長迅速，瘤內(nèi)血供差而易發(fā)生壞死出血；同時伴隨生成大量不成熟的腫瘤新生血管，這些血管發(fā)育不成熟，管壁薄弱，易扭曲變形及破裂出血而形成出血性瘤卒中［4-5］。腦轉(zhuǎn)移瘤依據(jù)其原發(fā)灶的病理性質(zhì)及生長方式，表現(xiàn)形式各有不同。

圖1 女，51歲，乳腺癌腦轉(zhuǎn)移。CT示瘤體內(nèi)片團狀高密度出血灶，周邊大片低密度指狀水腫 圖2 男，57歲，肺腺癌腦轉(zhuǎn)移。矢狀位T1WI示右頂葉占位性病變，周邊大片高信號水腫，病灶內(nèi)可見出血信號 圖3，4 男，45歲，鼻咽癌腦轉(zhuǎn)移。分別為T2WI、T1WI，瘤灶內(nèi)出現(xiàn)長T1長T2囊變信號

3.2 單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤出血的CT表現(xiàn)分析 腦轉(zhuǎn)移瘤依據(jù)其原發(fā)灶的性質(zhì)，其密度可表現(xiàn)為低、等及高密度，瘤內(nèi)出血則主要表現(xiàn)為結(jié)節(jié)腫塊形、環(huán)形及斑片灶狀高密度影［6-7］?？偨Y(jié)本組資料，單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤伴部分瘤內(nèi)出血，由于其轉(zhuǎn)移灶征象明顯，結(jié)合腦外惡性腫瘤病史，診斷上相對容易。結(jié)節(jié)腫塊型瘤內(nèi)出血，其出血面積較彌漫，密度較均勻且邊緣清晰，周圍無明顯水腫或輕度水腫，與單純腦內(nèi)出血的表現(xiàn)極為相似。首診時很容易誤診；復(fù)查時，由于其無規(guī)律性的血腫吸收征象或出現(xiàn)反復(fù)出血，血腫密度不均勻、形態(tài)不規(guī)則，周圍水腫帶范圍增加或程度加重，并出現(xiàn)瘤體及占位征象，增強掃描出現(xiàn)多樣的瘤體強化征象，與單純腦內(nèi)出血作鑒別診斷有重要意義，但與腦內(nèi)原發(fā)惡性腫瘤（如惡性膠質(zhì)瘤）伴瘤內(nèi)出血鑒別困難，有時需結(jié)合是否有腦外原發(fā)腫瘤病史等臨床資料。單發(fā)的環(huán)形及斑片灶狀瘤內(nèi)出血灶，有時與腦膿腫及腦血管畸形等良性病變的CT表現(xiàn)類似，需結(jié)合相關(guān)臨床病史資料及動態(tài)增強掃描，以作出鑒別診斷［8-10］。

3.3 單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤出血的MRI表現(xiàn)分析 腦轉(zhuǎn)移瘤依據(jù)其原發(fā)灶性質(zhì)，亦可有多種信號表現(xiàn)形式，但多數(shù)表現(xiàn)為T2WI稍高信號、T1WI稍低信號，少數(shù)T2WI可見低信號區(qū)（如黑色素瘤腦轉(zhuǎn)移）［11-14］。具體有以下幾種形式：①在T1WI和T2WI上呈較均勻的高信號；②在T2WI上呈中央高信號（瘤體液化壞死），T1WI上周圍環(huán)形稍高信號且中央低信號；③在T2WI、T1WI呈斑片灶狀且高低混雜信號，且出血灶本身時期不同，亦可有不同的信號表現(xiàn)形式。本組部分患者為亞急性期出血，在T2WI和T1WI上均為高信號；隨后復(fù)查中，腫瘤性出血與單純性腦內(nèi)出血即出現(xiàn)顯著差異，單純性血腫脫氧血紅蛋白處于向細胞外正鐵血紅蛋白的轉(zhuǎn)換過程中，遵循血腫規(guī)律的演變過程；腫瘤性出血則無此演變過程，呈不規(guī)則分布及不均勻信號改變，結(jié)合DWI更易發(fā)現(xiàn)瘤體異常信號［15］，包括出現(xiàn)瘤體內(nèi)壞死液化及囊變，在T2WI和T1WI上出現(xiàn)更高及更低信號。急性期血腫CT表現(xiàn)為高密度且容易掩蓋瘤灶［16］，而急性期血腫MRI無信號，更容易發(fā)現(xiàn)瘤灶，輔以增強掃描，腫瘤實質(zhì)出現(xiàn)強化表現(xiàn)，即可作出鑒別診斷。另外，對CT平掃顯示的高密度結(jié)節(jié)是否為出血，包括結(jié)節(jié)鈣化、蛋白含量較高的病變，MRI較CT容易作出鑒別。對于出血性轉(zhuǎn)移瘤與腦血管畸形或血管瘤等病變出血鑒別，由于血管畸形或血管瘤在MRI上有典型的信號特征（血管流空征等），更容易較CT作出鑒別診斷。但在出血性轉(zhuǎn)移瘤與原發(fā)腦內(nèi)惡性腫瘤（惡性膠質(zhì)瘤等）瘤內(nèi)出血的鑒別診斷方面，仍存在困難，部分需結(jié)合手術(shù)病理結(jié)果。

總之，腦轉(zhuǎn)移瘤瘤內(nèi)出血影像表現(xiàn)形式多樣、復(fù)雜，單發(fā)者更是不易診斷，需與其他腦內(nèi)良、惡性病變作鑒別診斷，需動態(tài)觀察血腫變化情況，對此MRI的敏感性優(yōu)于CT，增強掃描對定性診斷有很重要的作用［17］。CT及MRI檢查相互配合，并結(jié)合臨床資料可很大程度上提高診斷準確率。

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2014-07-07）

10.3969/j.issn.1672-0512.2015.01.020

葛攀，E-mail：76g95pry@163.com。