張傳全

（湖北省襄陽市?？悼h人民醫(yī)院放射科，湖北 襄陽 441600）

十二指腸穿孔致腸間膿腫形成3例

張傳全

（湖北省襄陽市?？悼h人民醫(yī)院放射科，湖北 襄陽 441600）

十二指腸；腸穿孔；腹部膿腫

腹部空腔臟器穿孔多急性發(fā)病，病情兇險，臨床上為多因急腹癥就診。影像學特征性表現(xiàn)為膈下新月狀或?qū)訝钣坞x氣體影?，F(xiàn)收集我院2014年3—7月間3例因上腹痛及腰痛住院患者，沒有典型急腹癥表現(xiàn)，行鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)穿孔及腸間膿腫形成。

例1，男，56歲。訴3 d前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣促，活動后呼吸困難，伴腹痛、腹脹，以劍突下為劇，進食后有反酸。無發(fā)熱、惡心、嘔吐、咯血、腹瀉、血便等，無抽搐、大小便失禁及意識障礙。病后未行特殊處理，以“冠心病”收入院。既往有慢性胃炎病史10余年，冠心病史2年。查體：體溫37.2℃，脈搏98次/min，血壓109/75mmHg（1mmHg=0.133 kPa）。血常規(guī)：白細胞6.37×109/L，紅細胞4.05×1012/L，血紅蛋白123 g/L，中性粒細胞比率0.735。上消化道鋇餐檢查示，十二指腸球后部見一條帶狀鋇影延至腸腔外，邊緣欠光整，不與腹內(nèi)其他腔道及器官相通；病變形態(tài)及位置固定、無蠕動，其內(nèi)鋇劑不易排出。經(jīng)保守治療癥狀好轉(zhuǎn)后，行胃鏡檢查示十二指腸球后部穿孔，繼續(xù)內(nèi)科治療癥狀消失后出院（圖1）。

例2，男，60歲。于2個月前無明顯誘因出現(xiàn)后腰部疼痛，平臥時明顯，半月前感上腹部脹痛不適，全身乏力，無發(fā)熱、咳嗽、胸痛、嘔血、腹瀉、黃疸、意識障礙等。查體：體溫38.6℃，脈搏104次/min，血壓110/70mmHg。神志清楚，貧血貌，全身皮膚、鞏膜無黃染及出血點，淺表淋巴結(jié)無腫大。腹軟，右上腹壓痛，無反跳痛，腸鳴音正常。血常規(guī)：白細胞9.5×109/L，紅細胞3.4×1012/L，血紅蛋白62 g/L，血小板581×109/L，中性粒細胞比率0.94。上消化道鋇餐檢查示，十二指腸降段黏膜增粗，大彎側(cè)壁不完整；腔外見一不規(guī)則片狀鋇影與十二指腸相連，不與其他腔道及器官相通。病變及局部腸管位置固著，無黏膜進入及蠕動，腔內(nèi)鋇劑不排空。經(jīng)輸血、解痙、抑酸、抗感染等內(nèi)科治療，糾正貧血后行上腹部探查術(shù)，證實十二指腸穿孔，行膿腫清除及十二指腸部分切除術(shù)后治愈出院（圖2）。

例3，女，91歲?；颊哂?個月前起病，無明顯誘因，出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，咳白黏痰，輕微喘息，惡心，有時嘔吐胃內(nèi)容物，納差，乏力。 無發(fā)熱、咯血、黃疸、腹瀉、黑便等。 查體：體溫36.5℃，心率100次/min，呼吸20次/min，血壓100/60mmHg。中上腹壓痛，無反跳痛，腸鳴音正常，余無特殊。血常規(guī)：白細胞3.10×109/L，紅細胞3.45×1012/L，血紅蛋白93 g/L，血小板201×109/L，中性粒細胞比率0.668。CT示胸腔、腹腔及心包積液。鋇餐檢查示，十二指腸球后部見一囊袋狀腔外鋇影，與十二指腸不易分開，部分邊緣較清，其內(nèi)密度不均，未見明顯黏膜紋進入，其內(nèi)鋇劑不易排出。因患者高齡，一般情況差，未行進一步檢查，行保守治療癥狀好轉(zhuǎn)出院（圖3）。

討論：腸間膿腫的原發(fā)病因以闌尾炎、腹內(nèi)空腔臟器穿孔及腹部手術(shù)后多見，為腹腔膿腫的一類［1］，單發(fā)或多發(fā)，病死率高。臨床多有腹痛、發(fā)熱、腹部壓痛、伴反跳痛、腹部包塊及胃腸道癥狀。體檢上腹或背部有深壓痛、叩擊痛，嚴重時可出現(xiàn)局部皮膚凹陷性水腫，胸、腹腔可有反應(yīng)性炎癥、積液。患側(cè)肺底部呼吸音減弱或消失，甚至可以聽到濕性啰音。白細胞計數(shù)升高，中性粒細胞比例增加。常用影像學檢查方法有立位腹部平片、CT、上消化道鋇餐、MRI及超聲檢查［2］。其中MSCT檢查更具優(yōu)勢［3-4］。CT平掃可發(fā)現(xiàn)膿腔，壁有一定厚度且可不均勻，約41%患者可見膿腔中少量氣體或氣—液平面；增強掃描66%患者膿腫壁呈不規(guī)則強化［5-6］?？诜Ρ葎?增強掃描價值更大，不僅可發(fā)現(xiàn)小的膿腫，還可顯示穿孔段腸壁情況［7］。CT還可發(fā)現(xiàn)并發(fā)的胸、腹腔積液及肺部感染。上消化道鋇餐檢查可明確十二指腸穿孔部位及膿腫的存在，膿腔形態(tài)不一，從瘺管狀至囊袋狀，邊界欠光滑。病變部黏膜紊亂，但無破壞象［8］。膿腫及病變段腸管位置較固定，不易推移，為粘連性腹膜炎所致［9］。本組中，2例有腹脹、腹痛，2例上腹部壓痛，1例腰背部疼痛，均無反跳痛。3例均無發(fā)熱及白細胞升高，2例中性粒細胞比率增高，1例貧血。1例合并胸、腹腔積液及肺部感染。臨床及影像科醫(yī)師要對本病有足夠認識，對臨床上有腹痛、腹脹及腰背部疼痛，有消化道病史，應(yīng)考慮本病。首選影像檢查為CT平掃+增強掃描，必要時結(jié)合口服對比劑。DWI結(jié)合常規(guī)MRI對腹盆腔膿腫的診斷有較高的價值［10］。無檢查禁忌癥者，可行上消化道造影檢查。確診需結(jié)合胃鏡、影像表現(xiàn)及手術(shù)所見。

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圖1 例1，十二指腸球后部見一條帶狀鋇影延至腸腔外，邊緣欠光整（箭頭），不與腹內(nèi)其他腔道及器官相通 圖2 例2，十二指腸降段大彎側(cè)腔外見一不規(guī)則片狀鋇影與十二指腸相連，不與其他腔道及器官相通（箭頭） 圖3例3，十二指腸球后部見一囊袋狀腔外鋇影，與十二指腸不易分開，部分邊緣較清（箭頭），其內(nèi)密度不均，未見黏膜紋進入

2014-07-12）

10.3969/j.issn.1672-0512.2015.01.040