馬舒寧

[摘要]目的：比較難治性產(chǎn)后出血不同治療方式對(duì)患者卵巢功能的影響。方法：以我院2009年12月至2013年12月期間進(jìn)行常規(guī)治療無(wú)效的62例難治性產(chǎn)后出血患者為研究對(duì)象，根據(jù)術(shù)式不同分為行子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)組28例，雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)組23例，宮腔紗條填塞術(shù)組11例，比較3組產(chǎn)后42天的卵泡刺激素（FSH）、促黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）水平。結(jié)果：子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)組和雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)組的FSH、LH水平高于宮腔紗條填塞術(shù)組（P<0.05），E2水平低于宮腔紗布填塞組（P<0.05）；子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)組和雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)組的FSH和E2水平之間的差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)組的LH水平高于雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)組（P<0.05）。結(jié)論：子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)和雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)均可能影響卵巢功能，栓塞術(shù)影響可能小于結(jié)扎術(shù)，在保護(hù)卵巢功能方面宮腔紗布填塞術(shù)更占優(yōu)勢(shì)。

[關(guān)鍵詞]子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)；雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)；宮腔紗布填塞術(shù)；產(chǎn)后出血；卵巢功能

中圖分類號(hào)：R711 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2095-5200（2015）01-090-03

全世界范圍內(nèi)，由產(chǎn)后出血導(dǎo)致的死亡占孕產(chǎn)婦死亡率的25%，在醫(yī)療條件較差的發(fā)展中國(guó)家所占比重更大，在部分國(guó)家該比例可達(dá)60%。產(chǎn)后出血可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，如失血性休克、凝血功能障礙等。導(dǎo)致產(chǎn)后出血的主要因素有宮縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道裂傷、凝血功能障礙等，其中子宮收縮乏力是導(dǎo)致產(chǎn)后出血最主要因素，比例可達(dá)75%-90%。我院采用子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)、宮腔紗布填塞術(shù)對(duì)自然分娩的難治性產(chǎn)后出血進(jìn)行治療。本研究通過(guò)回顧性分析2009年以來(lái)我院62例自然分娩難治性產(chǎn)后出血患者的臨床資料，觀察不同救治方法對(duì)卵巢功能的影響，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

選取2009年12月至2013年12月在我院產(chǎn)科自然分娩時(shí)發(fā)生難治性產(chǎn)后出血的62例產(chǎn)婦為研究對(duì)象，排除雙胎、前置胎盤、疤痕子宮。診斷標(biāo)準(zhǔn)按照第八版婦產(chǎn)科學(xué)進(jìn)行診斷：產(chǎn)后出血指胎兒娩出24h內(nèi)失血量超過(guò)500mL，剖宮產(chǎn)時(shí)超過(guò)1000mL。出血量的估計(jì)按照稱重法：失血量（mL）=[胎兒娩出后接血敷料濕重（g）-接血前敷料干重（g）/1.05（血液比重g/mL）。

按照采取的術(shù)式將產(chǎn)婦分為3組，產(chǎn)婦一般情況見(jiàn)表1，3組產(chǎn)婦在年齡、孕周、胎兒體重、產(chǎn)次、出血量等方面均無(wú)明顯差異（P>0.05），3組研究對(duì)象之間具有可比性。

1.2手術(shù)方法

1.2.1子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)（Uterine Artery Ligation，UAL）于患者右側(cè)，面向患者，左手向右前托起子宮，手掌部分置于子宮左緣，小魚際向下，拇指置于子宮下段前方，其余4指置于左右側(cè)闊韌帶后Douglas窩內(nèi)，旨在保護(hù)腸管；用大彎圓針牽引1號(hào)全吸收線穿過(guò)左側(cè)闊韌帶（由前至后），由左手4指引導(dǎo)，在左側(cè)子宮血管內(nèi)側(cè)2cm處穿過(guò)子宮肌層（由后至前），完畢后打結(jié)。右側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎與上述方法相同。

1.2.2雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)（UterineArterialEmbolization，UAE）經(jīng)充分補(bǔ)液后，行心電監(jiān)護(hù)，穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，經(jīng)穿刺針將導(dǎo)絲、導(dǎo)管引入，調(diào)整導(dǎo)管頭對(duì)兩側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈行血管造影，發(fā)現(xiàn)出血血管后，采用栓塞劑（明膠海綿顆粒）栓塞靶血管。若病情嚴(yán)重，則考慮低壓緩慢釋放栓塞劑，造影復(fù)查栓塞效果，無(wú)出血后拔管、包扎。

1.2.3宮腔紗條填塞術(shù) 助手在腹部固定子宮，術(shù)者用是卵圓鉗將無(wú)菌特制寬6-8cm，長(zhǎng)1.5-2cm，4-6層不脫脂棉紗布自宮底由內(nèi)向外有序地填緊宮腔，壓迫止血。24h后取出紗條，取出前使用宮縮劑，并給予抗生素預(yù)防感染。

1.3觀察指標(biāo)

卵巢功能測(cè)定：產(chǎn)后42天，抽取空腹靜脈血3mL，采用化學(xué)發(fā)光檢查法測(cè)定卵泡刺激（follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH）、促黃體生成素（1uteinizinghormone，LH）、雌二醇（Estradiol 2）。

1.4統(tǒng)計(jì)分析

以上計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，首先進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)采用秩和檢驗(yàn)，方差齊時(shí)采用完全隨機(jī)方差分析，兩兩比較采用SNK-q或LSD-t檢驗(yàn)，當(dāng)P<0.05時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

2.結(jié)果

3組研究對(duì)象抽取產(chǎn)后42天卵泡刺激素（FSH）、促黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）等性激素水平，經(jīng)Leven方差分析檢驗(yàn)，均有方差齊性（P>0.05），采用完全隨機(jī)方差分析，可以認(rèn)為3組間的FSH、LH、E2的測(cè)定值有差別，經(jīng)LSD兩兩比較，子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)和雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)的FSH、LH高于宮腔紗條填塞術(shù)組（P<0.05）；E2水平低于宮腔紗布填塞組（P<0.05）；子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)和雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)的FSH和E2之間的差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)的LH高于雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3.討論

產(chǎn)后出血是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的主要原因，處理原則是：針對(duì)出血原因，迅速止血；補(bǔ)充血容量，糾正失血性休克，防止感染。及時(shí)進(jìn)行科學(xué)、合理的搶救，可在很大程度上降低產(chǎn)后出血的病死率。難治性產(chǎn)后出血是指常規(guī)治療無(wú)效的產(chǎn)后出血，它的特征是（1）經(jīng)按摩子宮，使用宮縮劑，靜脈推注鈣劑，剖宮產(chǎn)術(shù)后熱鹽水濕敷子宮等多種傳統(tǒng)治療無(wú)效；（2）出血速度快，胎兒娩出后1h內(nèi)出血量超過(guò)1500mL；（3）出血已導(dǎo)致凝血功能障礙或多器官功能衰竭。符合以上的（1）、（2）點(diǎn)或（1）、（3）點(diǎn)均可診斷。臨床上對(duì)難治性產(chǎn)后出血可采用宮腔填塞術(shù)、子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)、宮腔放置水囊術(shù)、子宮環(huán)行捆扎術(shù)等方式進(jìn)行救治。

本研究當(dāng)常規(guī)治療產(chǎn)后出血無(wú)效時(shí)，則采用子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)、宮腔紗條填塞術(shù)進(jìn)行治療，并對(duì)自然分娩過(guò)程的難治性產(chǎn)后出血進(jìn)行產(chǎn)后42天的卵巢功能進(jìn)行了隨訪監(jiān)測(cè)。因從胎盤娩出至產(chǎn)婦全身器官除乳腺外恢復(fù)正常未孕狀態(tài)通常需要6周，故本次研究選用產(chǎn)后42天產(chǎn)婦的FSH、LH、E2進(jìn)行卵巢功能的評(píng)價(jià)。研究結(jié)果顯示：行子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)和雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)的產(chǎn)婦血清FSH、LH水平均高于宮腔紗條填塞術(shù)，而E2是降低的。這是由于子宮動(dòng)脈在迂曲上行的過(guò)程中在宮角處分為宮底支、輸卵管支及卵巢支。雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈前干分為子宮動(dòng)脈、陰道動(dòng)脈、陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈，均有分支供應(yīng)卵巢血供。在產(chǎn)后出血時(shí)采取子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)和雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)的救治手段，將會(huì)導(dǎo)致相應(yīng)卵巢分支的血供阻斷，減少卵巢血液供應(yīng)，可能導(dǎo)致卵巢功能障礙。而宮腔砂條填塞術(shù)采用壓迫止血方式，對(duì)卵巢的血供無(wú)影響。提示子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)和雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)對(duì)卵巢的血供進(jìn)行部分阻斷，導(dǎo)致卵巢功能障礙。而子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)和雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)的FSH和E2之間的差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)后的LH水平高于雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)，考慮雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)中采用明膠海綿顆粒栓塞，術(shù)后可被吸收，恢復(fù)卵巢血供，故對(duì)卵巢功能影響小于子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，不過(guò)有待進(jìn)一步隨訪。

產(chǎn)后出血時(shí)，長(zhǎng)時(shí)間的低血容量休克可導(dǎo)致全身多器官、多臟器缺血，最嚴(yán)重的是腦部缺血發(fā)生“席恩氏癥候群”，使腦下垂體前葉缺血性壞死受損、失去制造激素功能，繼發(fā)腦下垂體前葉多種激素分泌減少缺乏所導(dǎo)致的疾病，其中包括調(diào)節(jié)FSH和LH的下丘腦促性腺激素釋放激素（gonadotropin-releasing hormone，GnRH），導(dǎo)致產(chǎn)婦無(wú)月經(jīng)、性功能減退。臨床上評(píng)價(jià)卵巢功能的常用指標(biāo)有FSH、LH、E2。FSH、LH是由腺垂體的促性腺細(xì)胞分泌，E2主要是由卵泡分泌，排卵后主要是由黃體分泌。FSH是卵泡發(fā)育必需的激素，促進(jìn)卵泡生長(zhǎng)發(fā)育，分泌卵泡液，合成與分泌雌二醇；調(diào)節(jié)優(yōu)勢(shì)卵泡的選擇與非優(yōu)勢(shì)卵泡的閉鎖退化。LH為雌二醇合成提供底物；促使卵母細(xì)胞最終成熟及排卵；維持黃體功能。E2在卵泡期早期，抑制GnRH釋放。在卵泡期晚期，雌激素形成正反饋，刺激LH分泌高峰，在黃體期協(xié)同孕激素對(duì)下丘腦有負(fù)反饋?zhàn)饔?。FSH水平升高提示卵巢功能水平低下；FSH水平降低提示病變?cè)谙虑鹉X；LH水平升高見(jiàn)于多囊卵巢綜合征、卵巢早衰、更年期綜合征或絕經(jīng)期婦女；LH水平降低見(jiàn)于下丘腦性閉經(jīng)，長(zhǎng)期服用避孕藥。E2的水平在月經(jīng)的不同時(shí)期存在波動(dòng)，如果雌、孕激素低，提示卵巢功能異?；蛩ソ摺?/p>

綜上所述，子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)和宮腔紗布填塞術(shù)均是目前治療產(chǎn)后出血的有效方法。但因子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)和雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)會(huì)對(duì)卵巢的血供進(jìn)行阻斷，導(dǎo)致導(dǎo)致卵巢功能障礙，在保護(hù)卵巢功能方面宮腔紗布填塞術(shù)更占優(yōu)勢(shì)。