孟建中

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·臨床名家談·

不同血液透析技術(shù)在糾正高磷血癥中的作用

孟建中

血液透析 高磷血癥

約50%的終末期腎病(ESRD)患者死亡的首要原因是心血管疾病(CVD)。研究表明，血磷升高是ESRD患者誘發(fā)CVD的沉默殺手，血磷每上升1 mg/dl，心血管鈣化風(fēng)險增加61%，因此糾正磷代謝紊亂對防治血液透析(HD)患者CVD高發(fā)病率和高死亡率十分重要。

ESRD患者的磷代謝狀態(tài)

磷是維持骨骼和細(xì)胞正常代謝的重要成分，主要來源食物攝取。正常人每天磷攝入量1 000～1 200 mg，其中約800 mg被小腸吸收。腎臟是磷的主要排泄器官，腸道其次，尿磷排出量約占機(jī)體總排出量的60%～80%；糞便中磷排出量占20%～40%。尿磷排出量取決于腎小球濾過率和腎小管重吸收功能，并可隨著腸道攝入量的變化而改變。

CKD 3期患者尿磷排泄下降，當(dāng)疾病進(jìn)展至ESRD時，尿磷排泄減少甚至為零，盡管此時腸道的排磷量可代償性增加，但機(jī)體的總排磷量仍急劇減少。當(dāng)HD患者發(fā)生繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、應(yīng)用活性維生素D不當(dāng)及各種復(fù)雜因素引起的骨磷釋放增多時，磷潴留進(jìn)一步加重。根據(jù)2010年發(fā)布的一項國際透析預(yù)后與實踐模式研究Ⅳ(DOPPs Ⅳ)結(jié)果報道，我國HD患者高磷血癥(>5.5 mg/dl)的患病率34.2%；2012年一項全國多中心研究報道則為57.4%。

HD清除磷的“非等速彌散”效應(yīng)

HD通過彌散和少量對流、吸附作用清除毒素。有研究觀察到單次透析后血磷水平下降幅度很大，甚至部分患者可出現(xiàn)低磷血癥，但在透析結(jié)束后1h，血磷濃度出現(xiàn)反跳，到12h可恢復(fù)到透析前濃度的80%，提示常規(guī)HD可降低血磷濃度，但對總體磷負(fù)荷的清除效果不甚理想。分析其原因，HD患者磷過飽和所致的鈣鹽被動沉積在軟組織和血管床形成新的磷儲備池現(xiàn)象，可能與這種病理性儲備池的“非均衡性”分布特性有關(guān)。

磷的彌散過程遵循著尿素動力學(xué)的 “多室”模型：即約70% 的磷酸根離子參與細(xì)胞內(nèi)外液的轉(zhuǎn)移；約29%的磷酸根離子參與骨骼的礦化，僅有不足1%的血清磷酸根離子可直接與透析液進(jìn)行彌散交換。HD在清除高磷負(fù)荷中可涉及二室模型(細(xì)胞內(nèi)、細(xì)胞外)、三室模型(二室加病理性儲備池:即磷在進(jìn)入骨組織前，沉積到血管床或軟組織內(nèi)所形成的新儲備池)及四室模型(三室加細(xì)胞內(nèi)緊急池：即骨細(xì)胞內(nèi)羥磷灰石溶解作用亢進(jìn)，釋放磷形成的交換池)。不容忽視的是血磷本身在血清中的存在量僅占不足1%，盡管磷在透析中清除速度較快，但在細(xì)胞內(nèi)外轉(zhuǎn)移的速度緩慢，從而具備了某些中分子物質(zhì)“非等速”擴(kuò)散效應(yīng)的特性，因此治療中如增加對流模式則有利于提高磷酸根離子在細(xì)胞內(nèi)外液的轉(zhuǎn)移率，同時關(guān)注患者的殘余腎功能、血管通路再循環(huán)、超濾率、磷生成率等因素對降低機(jī)體的血磷負(fù)荷亦甚為重要。

不同HD技術(shù)糾正高磷血癥中的作用

尚有殘余腎功能的患者每周1次常規(guī)HD 近期意大利學(xué)者的多中心前瞻性對照研究顯示，在尚有殘存腎功能，GFR 5～10 ml/min的患者中采取低蛋白低磷飲食聯(lián)合每周1次HD的方法，與常規(guī)每周3次HD相比，可達(dá)到滿意的血磷控制。

殘余腎功能完全丟失的維持性HD患者，延長透析時間和增加透析頻率是最常見的增加磷清除的方式

延長透析時間 在普通HD的4h中，隨著時間的推移，磷的清除率下降，在透析最后1h，磷的清除仍可占總的磷清除量的1/5以上，結(jié)合磷的分布特點，延長透析時間至6～8h有利于降低血磷水平。有報道顯示，與3次/周、4h/次的傳統(tǒng)透析模式相比，3次/周、8h/次的夜間間歇性HD(NIHD)每周磷的清除總量達(dá)8 000 mg，可使血磷濃度從4.96 mg/dl降至3.87 mg/dl，且需服磷結(jié)合劑的患者從83%降至22%。Meta分析顯示，長時透析(每次透析≥5.5h)和長時頻繁透析(每次透析≥5.5h，每周透析≥5次)有利于降低血磷，減少磷結(jié)合劑的使用。美國頻繁血液透析工作組(FHN)觀察家庭短時每日透析、長時夜間透析的結(jié)論認(rèn)同此觀點。據(jù)報道，需要至少38h的標(biāo)準(zhǔn)透析才能保持磷平衡而不需服磷結(jié)合劑。甚至有作者提及頻繁或長時透析患者的透析液中需加入磷來預(yù)防低磷血癥，然而證據(jù)尚不足，需謹(jǐn)慎對待。

增加透析頻率 雖然血磷的快速下降出現(xiàn)在HD初2h，長期2h/d的頻繁透析卻只能輕度減少血磷，分析認(rèn)為此與食欲改善，磷攝入增加有關(guān)；有文章認(rèn)為延長透析時間比提高透析頻率更有意義。但至今尚無證據(jù)證實短時頻繁透析和長時透析間對改善鈣磷代謝異常是否存在差異。

增加對流與磷的清除 血磷的清除具備中分子物質(zhì)的特性，大劑量的血液透析濾過(HDF)對其有良好的清除作用。近期有Meta分析顯示與低通量透析相比，對流治療顯著增加磷的清除。有報道將前半程加強(qiáng)超濾的后置換模式與超濾率穩(wěn)定的后置換模式、高通量透析相比，磷的清除率更高。但西班牙的HESOL研究得出了相反的結(jié)論，否認(rèn)了與標(biāo)準(zhǔn)透析方案相比，后置換在磷清除方面的優(yōu)越性。2013年意大利23家透析中心加入的CONVESTUDY未能證明前置換的HD濾過與低通量透析在血磷清除方面的優(yōu)越性。需要將磷清除作為主要終點而不是次要終點的RCT研究進(jìn)一步驗證上述結(jié)論。

選擇高通量、大面積的透析器 我國學(xué)者報道30例患者使用高通量透析器FX60隨訪3年，血磷下降。單中心小樣本的隨機(jī)對照研究未發(fā)現(xiàn)比FX60超濾系數(shù)更高的高通量透析器(FX CorDiax 60)在磷清除方面的優(yōu)越性。

增大透析膜面積在血磷清除方面可能有意義，使用膜面積2.1m2的Fresenius Fx100透析器進(jìn)行HDF與1.8m2濾器進(jìn)行HDF和高通量HD比較，增加了磷的清除。另外有研究者對體重>80 kg的患者3次/周、4h/次的HD中使用2個高通量透析器6周，與使用相同透析器，常規(guī)HD、4.5 h/次的HD及透析液流量增加的HD相比，透前血磷水平下降，血磷的清除率增加，作者認(rèn)為主要與透析器膜面積增大有關(guān)。

選擇適宜的透析液鈣濃度 在高磷血癥患者中部分患者飲食磷攝入并不多，難以除外與機(jī)體自身組織釋放磷入血相關(guān)。甲狀旁腺功能亢進(jìn)并發(fā)高轉(zhuǎn)運骨病患者，骨磷釋放入血可能是其主要原因。有研究表明，隨著全段甲狀旁腺素的升高，HD患者的血磷水平逐漸升高。此外，較低濃度的透析液鈣濃度有可能刺激甲狀旁腺激素分泌，因此，在HD治療時，應(yīng)避免盲目使用過低鈣透析液，從而避免因此導(dǎo)致的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。

血液灌流對磷的清除作用不明確 在90年代之前有少量動物實驗用血液灌流與HD串聯(lián)以獲取更多磷的清除，但這種聯(lián)合治療的模式缺乏實際意義，未在臨床得到驗證和推廣。

小結(jié)：臨床醫(yī)師應(yīng)了解HD技術(shù)在糾正高磷血癥中的作用。存在嚴(yán)重的慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常(CKD-MBD)的患者，或者有高心血管事件風(fēng)險的患者，應(yīng)該將飲食控制、合理使用磷結(jié)合劑、個體化HD方案等手段有機(jī)的結(jié)合在一起，達(dá)到維持HD患者磷代謝平衡，防止發(fā)生CKD-MBD。

(本文編輯 溢 行)

濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院血液凈化科(濟(jì)南，250031)(孟建中：主任醫(yī)師、教授、碩士生導(dǎo)師、博士后指導(dǎo)老師)

2015-04-15