郁勝強(qiáng) 湯曉靜

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血液透析技術(shù)改善高磷血癥的體會

郁勝強(qiáng) 湯曉靜

血液透析 高磷血癥

高磷血癥是長期透析患者重要的并發(fā)癥之一，其不僅是腎性骨代謝異常的主要原因，更是患者心血管事件增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。全球透析預(yù)后和實(shí)踐模式研究(DOPPS)顯示，世界各國透析患者高磷血癥發(fā)生率均較高，血磷>1.78 mmol/L的患者約占34.2%。而我國透析患者中高磷血癥的控制情況更不理想，中國DOPPS研究顯示，我國透析患者血磷平均值為2.01 mmol/L，是所有參加DOPPS研究國家中最高的。高磷血癥的治療主要包括飲食限磷、加強(qiáng)透析清除、使用降磷藥物及切除甲狀旁腺等。缺乏飲食指導(dǎo)、降磷藥物使用不足固然是導(dǎo)致我國透析患者血磷控制不佳的原因之一，但更重要的可能還是我國患者透析充分性較差、透析時(shí)間和效率均不足，致使血磷清除不佳。

磷離子的代謝動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)

磷主要分布于細(xì)胞內(nèi)、離子轉(zhuǎn)運(yùn)率較低；從生理特性上說，人體內(nèi)的磷離子處于高度水合的狀態(tài)，使其實(shí)際分子量大大增加。磷的這些特點(diǎn)使其不同于尿素等小分子物質(zhì)，而更類似于中分子物質(zhì)的特征。在血液透析(HD)開始的最初2h內(nèi)磷離子清除率最快，之后血磷水平基本保持穩(wěn)定。大多數(shù)HD患者每天飲食攝入約1g磷，其中0.7g磷被吸收，每周總磷吸收量約5g。4h的傳統(tǒng)HD能夠清除磷800～1 000 mg。因此，僅依靠每周三次的傳統(tǒng)HD(每周約清除磷2.4～3.0 g)，大部分患者仍處于正磷平衡狀態(tài)。盡管口服降磷藥對控制血磷有一定作用，但臨床上仍有許多HD患者存在難以糾正的高磷血癥。因此，必須改進(jìn)HD技術(shù)增加磷的清除量，進(jìn)一步控制高磷血癥。

增加透析器效率對高磷血癥的作用

既然磷離子與中分子毒素相似，通過增加透析器效率是否能夠改善高磷血癥？2002年進(jìn)行的美國血液透析(HEMO)研究顯示，行高通量血液透析(HFHD)5年后，患者全因死亡率和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)與傳統(tǒng)低通量透析相比無顯著差異。我們進(jìn)行了HFHD與HD聯(lián)合血液透析濾過(HDF)的隨機(jī)對照研究，HFHD組采用聚醚砜高通量透析器(3次/周，4h/次)，HD聯(lián)合HDF組采用聚醚砜低通量透析器(2次/周，4h/次)，聚砜膜血液濾過器(1次/周，4h/次)。治療6個(gè)月后，HFHD組的血磷較治療前顯著降低，但與HD聯(lián)合HDF組相比無顯著差異，有>30%的患者治療6個(gè)月后血磷仍未達(dá)標(biāo)。兩組患者血紅蛋白、白蛋白、甲狀旁腺激素(PTH)等亦無差異。也有研究報(bào)道血液吸附劑能吸附人體內(nèi)的中大分子毒素，調(diào)整鈣磷紊亂，改善腎性骨代謝異常的相關(guān)癥狀。我們的經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，血液灌流串聯(lián)HD雖然能夠在短期內(nèi)顯著改善患者皮膚瘙癢、骨痛，不安腿綜合征癥狀減輕，但降磷效果與傳統(tǒng)HD相比無明顯優(yōu)勢。

透析時(shí)間和透析頻率對高磷血癥的作用

HD對于磷的清除量主要取決于透析的時(shí)間和頻率。國外研究顯示，每日短時(shí)透析能顯著提高磷的清除率，但頻繁透析可能使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)丟失及食欲增加，磷的攝入量也相應(yīng)增加。同時(shí)，每日透析對患者血管通路的維護(hù)也造成一定困難。事實(shí)上，由于大量磷離子分布于組織和細(xì)胞內(nèi)，磷離子的清除更符合多室分布模型，僅通過增加透析頻率不能有效清除組織中的磷。而延長HD時(shí)間能夠使磷離子從組織間隙內(nèi)釋放，能夠達(dá)到更有效且長期穩(wěn)定的降磷效果。我們自2009年開始采用夜間延長血液透析(INHD)治療尿毒癥患者，每周3次，每次7.5h。所有患者均使用高通量透析器(聚砜膜，1.5m2)，血流量190～220 ml/min，透析液流量300 ml/min。INHD后磷的清除量明顯增加，3個(gè)月時(shí)血磷即顯著下降，6個(gè)月時(shí)基本降至正常水平，iPTH顯著下降，堿性磷酸酶也有所下降。降磷藥物使用量自3個(gè)月起即明顯減少，6個(gè)月時(shí)75%的患者停降磷藥物。這顯示INHD對血磷的清除是顯著和持續(xù)的。除了有效控制血磷外，左心室肥厚也得到顯著緩解，提示INHD也使心肌和血管壁中的磷得以清除。INHD最顯著的特點(diǎn)是溶質(zhì)清除率顯著增加，雖然透析液流量較低，但尿素清除指數(shù)仍>1.3，尿素氮清除率>75%。與采用每日短時(shí)透析和HFHD的患者相似，INHD組患者在6個(gè)月結(jié)束時(shí)的能量、蛋白及礦物質(zhì)的攝人都有不同程度增加，但血磷水平卻顯著下降(P<0.01)。該結(jié)果提示盡管患者飲食中磷的攝入增加，然而磷的清除增加更多。因此，INHD能增加患者飲食攝入量的同時(shí)有效降低血磷，對患者營養(yǎng)狀態(tài)的維持和生存預(yù)后均有積極作用。需要注意的是，采用INHD的患者應(yīng)注意監(jiān)測血鈣、血磷水平。國外曾有研究報(bào)道延長透析模式有引起低磷血癥的風(fēng)險(xiǎn)。低磷血癥可引起左心功能不全、呼吸衰竭、白細(xì)胞功能障礙、骨礦化異常、溶血及橫紋肌溶解等。我們發(fā)現(xiàn)進(jìn)入INHD后血磷偏低者比例顯著增加，但低于0.81 mmol/L僅為部分患者 (6.5%)，此類患者年齡更大、體質(zhì)量指數(shù)更低、夜間透析時(shí)間更長。除了低血磷外，在6個(gè)月時(shí)一些患者血鈣水平顯著升高，部分患者甚至出現(xiàn)高鈣血癥，可能與血磷下降、負(fù)鈣平衡改善有關(guān)。因此，對于出現(xiàn)高鈣血癥的INHD患者，應(yīng)及時(shí)?；钚跃S生素D 和鈣制劑，并改用低鈣透析液。

小結(jié)：由于磷離子類似于中分子毒素的特點(diǎn)且組織中分布量較多，僅僅增加透析器效率并不能明顯降低血磷。而每日延長HD能夠清除從組織中釋放的磷離子，達(dá)到長期而穩(wěn)定的降磷效果。對于采用傳統(tǒng)HD和口服降磷藥物仍無法有效控制高磷血癥的患者，INHD不失為一種有效治療HD患者高磷血癥的透析技術(shù)。

(本文編輯 逸 沐)

上海長征醫(yī)院腎內(nèi)科 解放軍腎臟病研究所(上海，200003)(郁勝強(qiáng)：主任醫(yī)師、教授，中華腎臟病青年委員會副主任委員，全軍腎臟病分會常委兼秘書長)

2015-05-11