丁興軍，劉尊義，黃文麗，姚姍姍，馬甫瑩，黃小利，巫雯怡

(成都市新都區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，四川 成都 610500)

自制初級創(chuàng)傷救治表及急救流程在340例車禍傷院前急救中的應(yīng)用

丁興軍，劉尊義，黃文麗，姚姍姍，馬甫瑩，黃小利，巫雯怡

(成都市新都區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，四川 成都 610500)

目的：探討院前急救的有效組織方法，縮短急救的時間。方法：根據(jù)自制的創(chuàng)傷救治表及急救流程對2013年10月28日至2014年5月10日院前急救的340例傷員實施救治。結(jié)果：340例傷員中，重傷50例(占14.71%)、中度損傷190例(占55.88%)、輕傷100例(占29.41%)。實施初級創(chuàng)傷救治表及急救流程后，減少了漏診率，縮短了急救反應(yīng)時間及科室之間往返周轉(zhuǎn)次數(shù)，提高了搶救成功率，也明顯減少了醫(yī)療糾紛。結(jié)論：應(yīng)用初級創(chuàng)傷救治表及急救流程，使醫(yī)療急救規(guī)范有序，實用性高，值得推廣。

初級創(chuàng)傷救治；自制創(chuàng)傷救治表；急救流程；醫(yī)院前分類指數(shù)

過去由于缺乏規(guī)范化的管理，在創(chuàng)傷急救過程中處置不當(dāng)、處置不及時等問題常有發(fā)生。以往，醫(yī)務(wù)人員在現(xiàn)場用幾十秒鐘的時間了解病情時，常引起患者家屬和圍觀群眾的不滿，回院后常因檢查不完全讓患者在急診科、病房、放射科之間多次往返，致使首診的誤診率和漏診率較高，危重傷員搶救成功率不高。此結(jié)果常導(dǎo)致醫(yī)護(hù)之間相互抱怨，還常常導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。國際初級創(chuàng)傷救治委員會于2004年開始推行初級創(chuàng)傷救治(primary trauma care，PTC)培訓(xùn)項目。該項目屬世界衛(wèi)生組織全球性的培訓(xùn)項目，旨在規(guī)范自然災(zāi)害及交通事故等危急情況下的醫(yī)療救治行為，減少傷殘率和病死率[1]。2010年我國由衛(wèi)生部委托醫(yī)院管理研究所與國際初級創(chuàng)傷救治委員會合作開展了培訓(xùn)。我院在派員參加了PTC課程培訓(xùn)后，在世界衛(wèi)生組織編寫的《初級創(chuàng)傷救治手冊》的指導(dǎo)下，對課程培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行濃縮，編制了初級創(chuàng)傷救治表，制定了急救流程，并用于車禍傷的院前急救，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 初級創(chuàng)傷救治表與急救流程設(shè)計 參照《初級創(chuàng)傷救治手冊》[2]結(jié)合本院的實際，自行設(shè)計了初級創(chuàng)傷救治表(PTC登記表，見表1)，編制了急救流程(見圖1)，急救步驟依圖1中阿拉伯?dāng)?shù)字順序進(jìn)行。

表1 PTC登記表

1.2 組織培訓(xùn) 組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行初級創(chuàng)傷救治理論和急救流程培訓(xùn)，要求熟悉并理解PTC表的每一項內(nèi)容及數(shù)據(jù)采集方法和急救流程，嚴(yán)格按流程操作。(1)經(jīng)歷簡介。要求在到達(dá)距離事故現(xiàn)場50 m范圍內(nèi)時，醫(yī)護(hù)人員就進(jìn)入急救狀態(tài)，開始觀察車禍雙方外觀毀損狀況、雙方行駛方向、車輛性質(zhì)、傷員多少及傷員受傷姿勢、現(xiàn)場有無剎車痕跡和血跡等。根據(jù)以上現(xiàn)場資料和電話聯(lián)系了解的現(xiàn)場資料，急救人員可以初步估計傷員的病情危急情況，結(jié)合隨車資源，對傷病員進(jìn)行現(xiàn)場創(chuàng)傷預(yù)防處理，只完成AVPU判斷和創(chuàng)面的止血包扎固定。了解有無脊柱損傷，確定搬運方式。(2)病情了解。當(dāng)患者被順利搬運上救護(hù)車后，立即在車上對患者進(jìn)行第一次病史了解，全面進(jìn)行體格檢查，初步判定患者病情，確定需要檢查的項目(以便提前聯(lián)系，讓B超、CT等就位)和需要的藥品。(3)院內(nèi)評估?；颊呷朐汉筮M(jìn)行第2次全面檢查，以彌補(bǔ)因情況緊急所造成的遺漏。檢查以查漏補(bǔ)缺的方式進(jìn)行。

1.3 評分工具 在分析病情、總結(jié)經(jīng)驗上采用院前分類指數(shù)(prehospital index，PHI)評分表(見表2)來評估患者病情。院前分類是指在事故現(xiàn)場或救護(hù)車上，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)所得各種數(shù)據(jù)(包括解剖、生理和傷因)對傷情迅速作出判斷，決定該傷員應(yīng)該送的醫(yī)院類型，是送創(chuàng)傷中心、大醫(yī)院或一般醫(yī)療單位治療。PHI包括收縮壓、脈搏、呼吸和意識4項內(nèi)容[3]，每項0～5分。PHI總分0～3分為輕傷，4～20分為重傷。如有胸腔穿透傷，總分另加4分。

圖1 PTC急救流程圖

表2 院前分類指數(shù)PHI評分表

收縮壓脈搏呼吸意識數(shù)值(mmHg)分值數(shù)值(次/min)分值程度分值程度分值>100051～1190正常0正常088～1001≥1203費力或淺3模糊或煩躁375～8520～745≤505<10次/分或需插管5言語不能理解5總分(4項積分相加)： 分

1.4 急救實施 2013年10月28日至2014年5月10日我院120出診車禍傷員，剔除現(xiàn)場死亡和未到達(dá)醫(yī)院就死亡的病例。病例共340例。初級創(chuàng)傷急救一律按PTC登記表和急救流程實施，所有患者均給予搶救治療。所有患者經(jīng)全面檢查后，均成功、安全轉(zhuǎn)運到相應(yīng)科室。在完成患者搶救或者將患者轉(zhuǎn)運到病房后，由臨床醫(yī)生如實填寫初級創(chuàng)傷救治表。

2 結(jié) 果

2.1 PHI傷情評定 340例患者中，PHI評分在6分以上評定為重傷50例，PHI評分在3～6分評定為中度損傷190例，PHI評分在3分以下評定為輕傷100例(見表3)。

表3 340例病例PHI評分

2.2 各類型傷情臨床特點

2.2.1 重傷 80%的傷員有重度顱腦損傷、血壓升高；心率和呼吸常在正常范圍；血糖變化不明顯，均在10 mmol/L以內(nèi)；神志方面表現(xiàn)為昏迷。50例中：29例出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，僅有5例呈現(xiàn)噴射性嘔吐；4名患者鼻部有損傷出血，均給予及時的鼻腔清理，以保證呼吸道通暢；患者多有皮膚破裂出血，并復(fù)合有骨折，疼痛、畸形明顯；有胸、腹腔臟器損傷出血時，血壓常降低，心率增快；復(fù)合肺損傷時，才表現(xiàn)為呼吸頻率和深度的變化。急救中全部骨折和可疑骨折患者給予夾板外固定，為了減少出血，所有傷口均給予加壓包扎。由于本次數(shù)據(jù)全部采自車禍急救傷員，傷員全部表現(xiàn)為力量薄弱的一方。我們發(fā)現(xiàn)病情輕重與雙方在發(fā)生意外事故時所處相對的速度大小呈明顯正相關(guān)。急救用藥方面，主要為穩(wěn)定細(xì)胞膜的地塞米松，血壓正常或高于正常者在懷疑有顱腦損傷時給予呋塞米和甘露醇降低顱內(nèi)壓，血壓降低者給予平衡鹽液和多巴胺維持血壓。用藥的目的主要是為檢查、轉(zhuǎn)運以及后續(xù)治療贏得一定時間。患者年齡主要集中在30～70歲之間，男女比為3∶2，其中有10例為患有原發(fā)性高血壓病的老年患者，后續(xù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)這10例患者全部在ICU死亡。

2.2.2 中度損傷 15例出現(xiàn)血壓升高，均系老年原發(fā)性高血壓病患者；血糖變化不明顯，均在10 mmol/L以內(nèi)，12例老年糖尿病患者血糖也在11.1 mmol/L以內(nèi)，且可見短時間(1 h，所有病員均在這個時間內(nèi)處理妥當(dāng))?？梢?，創(chuàng)傷對血壓、血糖的影響不是很明顯。損傷表現(xiàn)為局部單處骨折，均無復(fù)合損傷。損傷以擦傷、壓痛、血腫、畸形、出血為主要表現(xiàn)。治療以創(chuàng)面止血包扎、骨折固定、脊柱保護(hù)為主。損傷現(xiàn)場車速，從現(xiàn)場觀察情況判斷：60例為中速，80例為低速，50例為高速；患者均為高速方，30例位于汽車副駕駛位。中度傷患者年齡24～83歲，男女比為11∶8。常規(guī)應(yīng)用了生理鹽水，其中有10例擠壓傷患者給予了地塞米松10 mg靜脈注射。

2.2.3 輕度損傷 生命體征均無異常，血糖正常；全部為低速下的擦掛傷；損傷表現(xiàn)為局部的擦傷、腫脹、皮膚裂傷。這部分患者均要求入院確認(rèn)傷情。患者入院后經(jīng)體格檢查、影像學(xué)檢查確定為輕度損傷，后經(jīng)門診處理出院。輕度損傷患者年齡20～62歲之間，其中70例在40～50歲之間，男女比例均等。

2.3 救治過程的變化 實施初級創(chuàng)傷救治表及急救流程后，使急救過程程序化，醫(yī)護(hù)人員未達(dá)現(xiàn)場就思考處理意見，護(hù)士下車就帶上計劃醫(yī)療用品去現(xiàn)場，不再返回救護(hù)車拿東西，贏得了寶貴的搶救時間。經(jīng)司機(jī)打表計時，發(fā)現(xiàn)急救反應(yīng)時間比以前縮短60～150 s，患者、現(xiàn)場群眾的反應(yīng)與以往明顯改觀。傷員到達(dá)醫(yī)院完成檢查后直接送入相關(guān)病房或者手術(shù)室，不再往返檢查。本組病例中影像學(xué)檢查的次數(shù)均為1次，病房未再復(fù)查出遺漏的病情，科室之間相互配合融洽。

3 討 論

PTC強(qiáng)調(diào)在創(chuàng)傷現(xiàn)場參與搶救的醫(yī)護(hù)人員能夠在最短的時間內(nèi)(2～5 min)對傷者的全身狀況做出迅速、準(zhǔn)確的判斷，發(fā)現(xiàn)并及時處理危及患者生命的嚴(yán)重創(chuàng)傷，使傷者的病情得以穩(wěn)定，為轉(zhuǎn)運和進(jìn)一步的后續(xù)救治贏得時間[4]。我院制定的PTC登記表及急救流程，針對性地解決了創(chuàng)傷急救中傷情判斷、處置的程序化問題，并對傷情進(jìn)行分類評估、分類處置，這樣處理，明顯縮短了急救反應(yīng)時間，提高了急救速度，特別是人員密集場所的急救，更能得到家屬及現(xiàn)場群眾的認(rèn)可。

PHI是目前創(chuàng)傷評分系統(tǒng)中為數(shù)較少的應(yīng)用在創(chuàng)傷最前沿的評分系統(tǒng)。比如ATI等評分系統(tǒng)都比較注重院內(nèi)急救的評分，而我們的評分雖然是在院內(nèi)操作完成后填寫，但是所采集的數(shù)據(jù)全為現(xiàn)場數(shù)據(jù)，而且本身是希望找到黃金1 h內(nèi)的病情數(shù)據(jù)資料，同時開展早期的初級甚至是高級生命支持，把急救陣地全面前移，以最大程度地提高搶救成功率。

4 結(jié) 論

綜上所述，通過PTC理論指導(dǎo)下制定的初級創(chuàng)傷救治表及急救流程的實踐，充分體現(xiàn)了快速反應(yīng)的急救理念，是一套符合臨床實際的急救流程，使整個醫(yī)療急救有序規(guī)范。該方法實用性高，值得推廣。

[1]麥泉云，符兆亮，曾宇，等．初級創(chuàng)傷救治急救技能培訓(xùn)實踐分析[J]．右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013，35(4)：583-584．

[2]世界衛(wèi)生組織．初級創(chuàng)傷救治手冊[EB/OL][2015-01-21]. http://www.doc88.cm/p-008392395310.html．

[3]賀聲華，周祖賢，王正國，等．醫(yī)院前創(chuàng)傷分類法[J]．中華創(chuàng)傷雜志，1990，6(3)：184-187．

[4]王俊，王小慧．初級創(chuàng)傷救治原則在口腔頜面部創(chuàng)傷中的應(yīng)用[J]．中國實用口腔科雜志，2010，3(11)：701-702．

丁興軍，perfectly@163.com

R459.7

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10.11851/j.issn.1673-1557.2015.01.035

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20150121.1427.004.html

2014-05-26)