顏杰文 陳曉瑞 林發(fā)妙 黎巧

子宮脫垂指子宮在陰道內(nèi)下移，宮頸外口超過坐骨棘水平。子宮脫垂在經(jīng)產(chǎn)婦中發(fā)病率可高達(dá)50%[1]，而且常合并陰道前后壁脫垂和張力性尿失禁，可嚴(yán)重影響婦女的身體健康和生活質(zhì)量。傳統(tǒng)的手術(shù)治療方法仍為陰式子宮切除術(shù)[2-3]，但該術(shù)式存在不少缺點：（1）不僅無修復(fù)盆底作用，而且可改變盆底解剖結(jié)構(gòu)。（2）患者術(shù)后陰道縮短變窄，影響性生活質(zhì)量[4]。（3）術(shù)后患者容易發(fā)生陰道穹隆脫垂[5]。因此，針對子宮脫垂病因的治療方法（如盆底修補和重建手術(shù)）越來越受婦科醫(yī)生重視并且取得一定的效果[6-8]。骶棘韌帶固定術(shù)也是其中一種方法，而且還可預(yù)防或治療陰道穹隆脫垂[9]。本研究主要回顧分析骶棘韌帶固定術(shù)對本院子宮脫垂患者的治療效果，現(xiàn)結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年2月-2013年9月在本院行手術(shù)治療子宮脫垂的患者39例，患者按手術(shù)方法分為兩組：觀察組和對照組。觀察組患者18例，年齡（53.6±8.7）歲；輕度脫垂3例，中度脫垂10例，重度脫垂5例；合并陰道前后壁脫垂8例，合并張力性尿失禁6例。對照組患者21例，年齡（54.2±11.3）歲；輕度脫垂4例，中度脫垂12例，重度脫垂5例；合并陰道前后壁脫垂10例，合并張力性尿失禁7例。病情嚴(yán)重程度評估標(biāo)準(zhǔn)如下：輕度（用力后陰道脫出面積的最大直徑小于3 cm）；中度（用力后陰道脫出面積的最大直徑為3~6 cm）；重度（用力后陰道脫出面積的最大直徑大于6 cm）[10]。兩組患者的年齡、病情嚴(yán)重程度、合并癥等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法 所有患者均在氣管插管全身麻醉下行手術(shù)治療，觀察組患者先在腹腔鏡輔助下行全子宮切除術(shù)，然后再在腹腔鏡下行骶棘韌帶固定術(shù)，手術(shù)步驟如下：（1）先使膀胱前間隙充分游離，暴露恥骨聯(lián)合。（2）沿恥骨聯(lián)合向下分離恥骨后筋膜，使雙側(cè)恥骨支內(nèi)面、閉孔內(nèi)肌筋膜和盆筋膜腱弓等組織暴露。（3）之后向背側(cè)分離，直至分離鉗可觸及同側(cè)坐骨棘。（4）分離坐骨棘旁疏松組織，使骶棘韌帶充分暴露，骶棘韌帶從坐骨棘走向骶骨，用分離鉗輕輕牽拉可以確認(rèn)該韌帶。（5）術(shù)者左手伸入陰道，將側(cè)穹隆和陰道頂端抬高，然后用非吸收線先后穿過同側(cè)陰道頂端和骶棘韌帶，打結(jié)。這樣即可將陰道殘端固定在骶棘韌帶上。（6）用同樣的方法縫合固定對側(cè)。對照組患者則單純行腹腔鏡輔助下行全子宮切除術(shù)。另外對有合并癥（陰道前后壁脫垂和張力性尿失禁）患者應(yīng)同時進(jìn)行相應(yīng)的治療。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間和住院時間；記錄2年后兩組患者術(shù)后的腹部下墜感、陰道穹隆膨出和憋尿等情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料采用（x-±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用 χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間和住院時間 觀察組患者的手術(shù)時間比對照組長（P<0.05）；但兩組患者的術(shù)中出血量和住院時間則無明顯差異（P>0.05）。

表1 兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間和住院時間（x-±s）

2.2 兩組患者術(shù)后腹部下墜感、陰道穹隆膨出和憋尿等情況 觀察組患者術(shù)后的腹部下墜感、陰道穹隆膨出發(fā)生率明顯比對照組少（P<0.05），而觀察組患者術(shù)后的憋尿時間則比對照組長（P<0.05）。

表2 兩組患者術(shù)后的腹部下墜感、陰道穹隆膨出和憋尿等情況

3 討論

子宮脫垂是中老年婦女常見的婦科疾病，其發(fā)生主要與盆底神經(jīng)肌肉功能障礙和盆底筋膜的缺陷有關(guān)。具體因素如下：（1）分娩損傷在正常分娩過程中，患者的盆底肌、筋膜和子宮韌帶常出現(xiàn)過度伸展、張力下降、甚至撕裂等異常情況。如在損傷組織修復(fù)之前產(chǎn)婦即參與體力勞動，過高的腹壓則可將子宮軸與陰道軸仍一致地子宮推向陰道。（2）子宮支持組織薄弱，這與盆底組織先天性發(fā)育不良、卵巢分泌雌激素功能減退、全身組織隨年齡衰退等因素有關(guān)。（3）腹內(nèi)壓長期增高，長期慢性咳嗽、排便困難、經(jīng)常超重負(fù)荷（肩挑、舉重、蹲位、長期站立）、盆腔巨大腫瘤或大量腹水的患者，其腹內(nèi)壓長期升高，可向陰道下推子宮。（4）肥胖：Kudish等人的調(diào)查已顯示超過正常體重越多，子宮脫垂發(fā)生或加重的風(fēng)險越大。子宮脫垂一旦發(fā)生并不會危及患者生命，但可對女性生活質(zhì)量帶來嚴(yán)重影響[11-12]。因此，有效治療子宮脫垂具有重要意義。

骶棘韌帶固定術(shù)指把陰道殘端縫合固定在雙側(cè)或單側(cè)的骶棘韌帶上，目前該手術(shù)方法在國內(nèi)外均已用來治療子宮脫垂和陰道穹隆脫垂[13-15]。其有效率>90%，而4年后有效率也有80%左右。在腹腔鏡未普及的單位骶棘韌帶固定術(shù)主要經(jīng)陰道施行，由于骶棘韌帶在盆腔的位置較深，經(jīng)陰道手術(shù)時常較難暴露，而且縫合不能直視，主要依靠觸診，這樣縫合時容易誤傷坐骨神經(jīng)或陰部內(nèi)血管和骶叢血管，導(dǎo)致患者術(shù)后坐骨神經(jīng)功能障礙或術(shù)中出血增多[14]。盡管開腹經(jīng)恥骨后實施手術(shù)暴露好、不容易損傷神經(jīng)和血管，但因損傷大、術(shù)后恢復(fù)慢，病人普遍難以接受。然而腹腔鏡下行骶棘韌帶固定術(shù)則可克服上述兩種手術(shù)方式的缺點，不僅可在直視下縫合，不易損傷神經(jīng)和血管，而且創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，患者樂意接受。因而對子宮脫垂也采取腹腔鏡下行骶棘韌帶固定術(shù)治療。

在本研究中，盡管觀察組患者的手術(shù)時間比對照組長，但術(shù)中出血量并沒有增多，住院時間也和對照組差不多。這與腹腔鏡下行骶棘韌帶固定術(shù)對患者損傷很小有關(guān)。而觀察組患者的治療效果則明顯比對照組患者好，表現(xiàn)為術(shù)后自訴腹部下墜感和陰道穹隆膨出的患者例數(shù)更少，憋尿時間更長。這是因為陰道殘端已被縫合固定在骶棘韌帶，不再下墜?？傊?，腹腔鏡下行骶棘韌帶固定術(shù)可加強單純?nèi)訉m切除術(shù)的治療效果，而且創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，可在子宮脫垂患者中推廣應(yīng)用。

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