王思北 胡浩

小康不小康，關(guān)鍵看老鄉(xiāng)。老鄉(xiāng)要小康，離不開健康。

64.9萬個村衛(wèi)生室，138.1萬名鄉(xiāng)村醫(yī)生，是我國農(nóng)村醫(yī)療體系的“基石”，是國家醫(yī)療預(yù)防保障體系的“神經(jīng)末梢”。

今年以來，國務(wù)院辦公廳印發(fā)多個文件，要求加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)、推進(jìn)分級診療制度建設(shè)。

鄉(xiāng)村醫(yī)生們的生活現(xiàn)狀如何？有哪些“成長的煩惱”？該如何解決？筆者深入四川、江蘇、遼寧、湖南等多地鄉(xiāng)村展開調(diào)研發(fā)現(xiàn)，作為健康鄉(xiāng)村的守望者，他們同樣需要被守望。

痛點(diǎn)一： 收入低，鄉(xiāng)村醫(yī)生流失嚴(yán)重

55歲的黃愛民是江蘇省鹽城市大豐區(qū)新豐鎮(zhèn)老墩村村醫(yī)。在他34年的行醫(yī)歷史中，有著最風(fēng)光和最難熬的兩段經(jīng)歷。

“20世紀(jì)80年代，當(dāng)時(shí)還是工分制，我們村醫(yī)和村干部同工同酬，一天能掙10個工分，村民們也非常尊重我，這是我當(dāng)村醫(yī)最光榮的時(shí)候；進(jìn)入90年代后，村醫(yī)的收入很大一部分來源于藥品差價(jià)，最高達(dá)40%～50%，收入還是比較可觀的。”

自從2009年國家實(shí)行基本藥物制度，取消藥品加成后，黃愛民的收入被“砍掉”了一大半，一年下來收入不到2萬塊錢。

越來越少的病人加上巨大的收入落差，讓很多鄉(xiāng)村醫(yī)生不得不放棄本行而另謀出路。

筆者調(diào)研發(fā)現(xiàn)，鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入主要由國家和地方的財(cái)政補(bǔ)助、基本藥物補(bǔ)助、公共服務(wù)補(bǔ)助和診療費(fèi)用構(gòu)成。

“收入上不去，隊(duì)伍就難穩(wěn)定。”中國衛(wèi)生醫(yī)學(xué)會副秘書長王祿生指出，事實(shí)上，收入低已成為鄉(xiāng)村醫(yī)生流失嚴(yán)重的首要問題。

為切實(shí)解決村醫(yī)收入低的問題，國辦2015年3月發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的實(shí)施意見》明確提出，通過切實(shí)落實(shí)鄉(xiāng)村醫(yī)生多渠道補(bǔ)償政策，提高艱苦邊遠(yuǎn)地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇等保障鄉(xiāng)村醫(yī)生合理收入。

“除了向國家‘要錢，我們自己能做些什么努力？”2013年9月，鹽城市大豐區(qū)衛(wèi)生局局長徐向東帶著當(dāng)?shù)卮遽t(yī)開始了簽約服務(wù)探索。

徐向東告訴筆者，他們設(shè)計(jì)了適應(yīng)不同需求的健康服務(wù)包，既有不收費(fèi)的基礎(chǔ)包，也有參照醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)明碼標(biāo)價(jià)的初級包、中檔包、高檔包，讓農(nóng)村居民自主選擇購買。

“對于提供簽約服務(wù)的鄉(xiāng)村醫(yī)生，承擔(dān)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)年補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)不低于項(xiàng)目總額的40%，承擔(dān)的基本醫(yī)療和個性化延伸服務(wù)，在扣除直接成本后，收入大部分用于簽約鄉(xiāng)村醫(yī)生的技術(shù)勞務(wù)性補(bǔ)償。”江蘇省衛(wèi)計(jì)委主任王詠紅說，簽約服務(wù)能讓提升村醫(yī)收入和服務(wù)村民雙贏。

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2014年大豐區(qū)村醫(yī)平均工資為44163元，是全區(qū)農(nóng)民可支配收入的2.69倍?，F(xiàn)在，黃愛民的年收入達(dá)到5萬元，外加企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療事故責(zé)任險(xiǎn)等保障，他對目前的生活狀態(tài)十分滿意。

痛點(diǎn)二：“尷尬”的身份——醫(yī)生還是農(nóng)民

今年66歲的女村醫(yī)吳德志已在沈陽市蘇家屯區(qū)陳相屯鎮(zhèn)豐收村從醫(yī)40余年，至今仍是村里唯一的村醫(yī)。雖然腿腳微恙，可她每天仍需勞作不休，因?yàn)橥诵莺笾荒苣玫轿⒈〉酿B(yǎng)老金。

“村醫(yī)過去叫‘赤腳醫(yī)生，現(xiàn)在叫鄉(xiāng)村醫(yī)生，但他的身份始終沒有變，仍然是農(nóng)民?！蓖醯撋f，半工半農(nóng)的身份，使村醫(yī)陷入了“凡是對農(nóng)民有的政策他就可以享受，凡是對農(nóng)民沒有的政策他就不能享受”的尷尬境地。

國辦的實(shí)施意見提出，各地要結(jié)合實(shí)際，建立鄉(xiāng)村醫(yī)生退出機(jī)制。確有需要的，村衛(wèi)生室可以返聘鄉(xiāng)村醫(yī)生繼續(xù)執(zhí)業(yè)。同時(shí)要求加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生管理，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院定期對鄉(xiāng)村醫(yī)生開展考核?？己私Y(jié)果作為鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊和財(cái)政補(bǔ)助的主要依據(jù)。

在江蘇淮安市淮陰區(qū)，筆者看到了在鄉(xiāng)村一體化發(fā)展的框架下，當(dāng)?shù)卮遽t(yī)的身份、考核、養(yǎng)老方式等正在轉(zhuǎn)變。

在淮陰區(qū)五里鎮(zhèn)澗橋村，140平方米的村衛(wèi)生室布置得干凈整潔，10余名村民有序地等著看病拿藥?！斑@里相當(dāng)于五里鎮(zhèn)衛(wèi)生院的一個派出機(jī)構(gòu)，我們?nèi)齻€村醫(yī)也是衛(wèi)生院的派出人員，工作地點(diǎn)由衛(wèi)生院調(diào)配，工資每月也是由衛(wèi)生院按考核結(jié)果發(fā)放，衛(wèi)生室里上至醫(yī)療器械、藥品，下至辦公用品、水電費(fèi)都由衛(wèi)生院統(tǒng)一負(fù)擔(dān)?！睗緲虼逍l(wèi)生室室長、51歲的蔣大業(yè)告訴筆者，雖然自己是村醫(yī)，但在一體化管理下，能和鎮(zhèn)衛(wèi)生院里的醫(yī)生享受同樣的待遇，包括養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)等。

蔣大業(yè)說，現(xiàn)在每月收入穩(wěn)定，有更多時(shí)間可以做公共衛(wèi)生服務(wù)。另外，有了養(yǎng)老保險(xiǎn)，退休后每月能拿到近2000元的退休金，這個錢數(shù)還會逐年上漲，這使他不再為退休而擔(dān)憂。

江蘇省衛(wèi)計(jì)委基層衛(wèi)生處處長姜侖告訴筆者，目前江蘇省按照萬分之十三至十五的比例選擇有資質(zhì)的村醫(yī)納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的事業(yè)編制，這讓村醫(yī)們更有干勁。

痛點(diǎn)三：前途“迷?！保俺砷L的煩惱”如何解

今年分配到四川省滎經(jīng)縣農(nóng)村的農(nóng)村醫(yī)學(xué)專業(yè)定向培養(yǎng)學(xué)生王姍姍并不愿扎根在這里。在她看來，村醫(yī)這個職位沒有太多的發(fā)展前景和上升的空間，還是希望繼續(xù)學(xué)習(xí)以求更好發(fā)展。

王姍姍的擔(dān)心折射了當(dāng)下我國村醫(yī)隊(duì)伍“青黃不接”的尷尬。

筆者在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，由于工作環(huán)境差、工資低、養(yǎng)老難等問題，我國鄉(xiāng)村醫(yī)生流失嚴(yán)重，白發(fā)村醫(yī)往往“退而不休”；加之晉升通道不暢，發(fā)展前途“迷?！保@一崗位對年輕人的吸引力日益減少。

滎經(jīng)縣所在的雅安市屬經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，轄區(qū)總?cè)丝?54萬，農(nóng)村居民占122萬，行政村逾1000個，應(yīng)設(shè)村衛(wèi)生室872個，已配備村醫(yī)503人，缺口369人。

“為了解決缺口，我們曾采取過直接考核招聘、考試招聘相結(jié)合的方法專門給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院增加編制。后來發(fā)現(xiàn)一些招來的人吃不了苦，待了三五個月就跑了?！毖虐彩行l(wèi)計(jì)委主任李志強(qiáng)無奈地說。

“要想解決人才的問題需要有長久之計(jì)，但絕不意味著把門檻降低。”王祿生認(rèn)為，鄉(xiāng)村醫(yī)生的門還是要“嚴(yán)進(jìn)”，保證進(jìn)入的人具有一定的專業(yè)學(xué)歷，具備考執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師的資格。

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)卻不太樂觀：全國村衛(wèi)生室從業(yè)的138.1萬人中，具有全國統(tǒng)一考核的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格的只有29.1萬人。

村醫(yī)們也因“難度過大、與實(shí)際工作脫節(jié)嚴(yán)重”對該項(xiàng)考試抱怨頗多。

為優(yōu)化鄉(xiāng)村醫(yī)生學(xué)歷結(jié)構(gòu)，國辦的實(shí)施意見明確，除了實(shí)施訂單定向培養(yǎng)外，還要加強(qiáng)繼續(xù)教育，鼓勵符合條件的在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)入中、高等醫(yī)學(xué)（衛(wèi)生）院校（含中醫(yī)藥院校）接受醫(yī)學(xué)學(xué)歷教育，提高整體學(xué)歷層次。

除了嚴(yán)格落實(shí)好國辦發(fā)布的關(guān)于鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)、推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的意見外，北京中醫(yī)藥大學(xué)法律系教師鄧勇希望，日后能有更具體的政策細(xì)則為鄉(xiāng)村醫(yī)生繼續(xù)送上“定心丸”，“這樣才能讓這些用雙腳丈量著擔(dān)當(dāng)與責(zé)任，用雙手守住一片村民健康‘綠洲的農(nóng)村健康‘守望者更多歡笑，更少悲憂?！编囉抡f。