陳 曄， 汪增方， 周 博， 金燦輝， 楊言通， 王公平

臨床與基礎(chǔ)研究

改良袢型與P袢型空腸代胃在全胃切除術(shù)后消化道重建中的對(duì)照研究

陳 曄， 汪增方， 周 博， 金燦輝， 楊言通， 王公平

目的 比較改良袢型與P袢型空腸代胃在全胃切除術(shù)消化道重建中的臨床療效。方法 2005年2月至2010年11月進(jìn)行了全胃切除術(shù)的胃癌和賁門癌患者88例，其中47例采用改良袢型消化道重建，41例采用P袢型空腸代胃吻合進(jìn)行消化道重建，比較兩種重建術(shù)后并發(fā)癥，患者營(yíng)養(yǎng)狀況及生活質(zhì)量。結(jié)果 改良袢型組與P袢型空腸代胃組患者相比，消化道重建的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；患者傾倒綜合征和反流性食管炎的發(fā)生率更低；總蛋白、白蛋白、血紅蛋白及營(yíng)養(yǎng)評(píng)定指數(shù)均高于P袢型空腸代胃組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。結(jié)論 改良袢型消化道重建術(shù)式能更有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，提高術(shù)后生活質(zhì)量。

胃腫瘤； 全胃切除術(shù)； 消化道重建； 改良袢型吻合； P袢型吻合

胃癌是我國(guó)的常見腫瘤，目前胃癌全切術(shù)后消化道重建方式尚未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，且國(guó)內(nèi)外對(duì)各種消化道重建術(shù)式的評(píng)價(jià)褒貶不一，爭(zhēng)議較多[1-4]。本研究對(duì)改良袢型與傳統(tǒng)P袢型空腸代胃術(shù)在全胃切除后的消化道重建中的臨床療效進(jìn)行比較，探討更合適的消化道重建方式。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

我院2005年2月至2010年11月間共有88例胃癌和賁門癌患者選擇行全胃切除術(shù)，術(shù)前均經(jīng)胃鏡及病理證實(shí)。入院完善術(shù)前檢查并簽署知情同意書后按患者意愿分為改良袢型空腸代胃組(改良組)與P袢型空腸代胃組(對(duì)照組)。兩組患者均先接受全胃切除術(shù)和D2淋巴結(jié)清掃術(shù)，而后按照不同的方式進(jìn)行消化道重建，手術(shù)均由我科同一手術(shù)組完成。其中改良組47例，男31例，女16例，年齡(57±3.2)歲；病理診斷：胃腺癌43例，印戒細(xì)胞癌2例，未分化癌2例；腫瘤部位：賁門癌累及胃體26例，胃體癌14例，全胃癌7例；TNM分期Ⅱ期15例，ⅢA期8例，ⅢB期14例，Ⅳ期10例。對(duì)照組41例，男24例，女17例；年齡(53±2.3)歲；病理診斷：胃腺34例，印戒細(xì)胞癌3例，未分化癌4例；腫瘤部位：賁門癌累及胃體21例，胃體癌16例，全胃癌4例；TNM分期Ⅱ期15例，ⅢA期6例，ⅢB期14例，Ⅳ期6例。兩組在性別、年齡、病理類型、腫瘤部位、臨床分期的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 改良組 常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，全麻下全胃切除，D2淋巴結(jié)清掃，胃腸重建采用改良袢式空腸代胃術(shù)。閉合十二指腸殘端，距Treitz韌帶20 cm左右處上提空腸至食管斷端，行食管-空腸端側(cè)吻合。在該吻合口近端6 cm處用7號(hào)線結(jié)扎空腸以阻斷食物通過，再距該吻合口遠(yuǎn)端50 cm處與Treitz 韌帶遠(yuǎn)端5 cm處空腸行側(cè)側(cè)吻合，固定、建立S形空腸袢,見圖1。

1.2.2 對(duì)照組 胃切除及淋巴結(jié)清掃同改良組，胃腸重建采用P型空腸袢 Roux-en-Y空腸食管吻合。閉合十二指腸殘端，距Treitz韌帶15～20 cm處切斷空腸，遠(yuǎn)端空腸做一P型腸袢，上提至食管斷端，行食管空腸端側(cè)吻合，在吻合口遠(yuǎn)端45 cm左右處與近端空腸行Y形吻合，見圖2。

圖1 改良袢式空腸代胃術(shù) 圖2 P袢式空腸代胃術(shù)

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩種胃腸重建方式的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。在術(shù)后半年隨訪檢測(cè)患者血清血紅蛋白、白蛋白、總蛋白及體質(zhì)量。采用營(yíng)養(yǎng)評(píng)定指數(shù)NAI評(píng)定營(yíng)養(yǎng)狀況，NAI≥60提示營(yíng)養(yǎng)良好，<40提示營(yíng)養(yǎng)不良，介于兩者之間表示營(yíng)養(yǎng)中等。通過胃鏡、消化道造影了解反流性食管炎及吻合口狀況。生活質(zhì)量評(píng)估采用Cuschieri分級(jí)，0～7分表示生活良好，8～14表示生活一般，15～21分表示生活質(zhì)量差[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)和計(jì)量資料比較分別采用卡方檢驗(yàn)和方差分析，以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥及病死率的比較

術(shù)后改良組進(jìn)食后有3例出現(xiàn)嘔吐癥狀，發(fā)生吻合口瘺1例，1例因髂動(dòng)脈栓塞死亡。對(duì)照組術(shù)后發(fā)生吻合口瘺2例，其中1例死亡；消化道出血1例，消化道梗阻2例。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥及病死率的比較

注：*為方差分析，#為卡方檢驗(yàn)。

2.2 術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥、營(yíng)養(yǎng)狀況及生活質(zhì)量比較

術(shù)后半年隨訪，結(jié)果改良組與對(duì)照組患者相比傾倒綜合征和反流性食管炎的發(fā)生率更低，總蛋白、白蛋白、血紅蛋白及NAI指數(shù)更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥、營(yíng)養(yǎng)狀況及生活質(zhì)量比較

注：*為方差分析，#為卡方檢驗(yàn)。

3 討論

全胃切除作為胃癌根治術(shù)的一種常規(guī)術(shù)式，做到了最大程度的切除病變，但術(shù)后如何重構(gòu)消化道，取代胃的儲(chǔ)存、消化及分泌等生理功能，目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[3,5]。理想的術(shù)式要求：(1)構(gòu)建良好的食物儲(chǔ)器，延長(zhǎng)食物在小腸內(nèi)的消化時(shí)間。(2)阻止分泌物的反流。(3)食物通過十二指腸，更接近正常食物通道。(4)手術(shù)操作簡(jiǎn)單，減少創(chuàng)傷。(5)術(shù)后并發(fā)癥少，患者基本營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)要有保障。目前該課題一直備受爭(zhēng)議、亟待解決。

2005年至今臨床開始研究改良袢型、3S型空腸代胃術(shù)式，目的是為尋找更為合適、理想的術(shù)式。傳統(tǒng)的術(shù)式如P袢型空腸代胃術(shù)等均不能達(dá)到理想的治療效果，而改良袢型建立的S型腸袢能增加食物的儲(chǔ)量、延長(zhǎng)食物在小腸內(nèi)的時(shí)間、減少反流性食管炎的發(fā)生。術(shù)中人為建立的輸入端阻斷，可使食物往返于該段空腸后進(jìn)入S型腸袢，相應(yīng)人為延長(zhǎng)了食物在該段空腸的停滯時(shí)間，增加了食物消化與吸收的時(shí)間，同時(shí)減少了傾倒綜合征發(fā)生的機(jī)率。同時(shí)，兩術(shù)式均沒有破壞原有的神經(jīng)肌肉反射與活動(dòng)，避免了小腸的異常蠕動(dòng)，減少了反流發(fā)生的機(jī)率，與3S型空腸代胃不同之處在于食物不通過十二指腸。理想的胃腸重建術(shù)式要求食物通過十二指腸，以促進(jìn)胰液與膽汁等消化液的分泌，但此觀點(diǎn)存在爭(zhēng)議，目前尚無(wú)定論[6-8]。另外，改良袢式的吻合口比3S型空腸代胃術(shù)少1個(gè)，操作更簡(jiǎn)單，損傷更小，理論上吻合口瘺的發(fā)生率更低。本組病例術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率為3.4%(3/88)。

本研究對(duì)改良袢與P袢空腸代胃術(shù)進(jìn)行了比較，兩種術(shù)式在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與病死率的比較中無(wú)明顯差別(P>0.05)，但在術(shù)后半年隨訪的結(jié)果顯示，改良袢空腸代胃術(shù)組患者的術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥如傾倒綜合征和反流性食管炎的發(fā)生率與P袢空腸代胃術(shù)組患者相比更低，術(shù)后飲食較術(shù)前無(wú)明顯改變；血總蛋白、白蛋白、血紅蛋白及營(yíng)養(yǎng)評(píng)定指數(shù)均高于P袢空腸代胃組，生活質(zhì)量更優(yōu)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。這些都間接證實(shí)了改良袢術(shù)式的優(yōu)越性。有學(xué)者認(rèn)為，保留食物通過十二指腸可以減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者的生活質(zhì)量[9-10]，但也有學(xué)者持相反的觀點(diǎn)[7]。本研究中改良組所采用的改良袢型術(shù)式重建消化道，因建立的S形腸袢，做到了增加食物的儲(chǔ)量，延長(zhǎng)食物在小腸內(nèi)的時(shí)間，減少了反流性食管炎的發(fā)生。因此認(rèn)為，即使食物不通過十二指腸，只要消化道重建術(shù)式適宜，術(shù)后對(duì)患者生活質(zhì)量的影響也可能降至最低。

綜上所述，改良袢型空腸代胃術(shù)操作簡(jiǎn)單，增加了食物的儲(chǔ)量空間，延長(zhǎng)食物在小腸內(nèi)的停留時(shí)間，保留原有的神經(jīng)肌肉反射與活動(dòng)，減少了小腸的異常蠕動(dòng)，減少了反流性食管炎的發(fā)生，進(jìn)而提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量，具有一定臨床推廣價(jià)值。

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471003 河南 洛陽(yáng)，河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院 胃腸腫瘤外科

陳 曄，男，副主任醫(yī)師，研究方向：胃腸腫瘤臨床治療，E-mail:luoyangchenye@qq.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2015.03.013

1674-4136(2015)03-0186-03

2014-11-11][本文編輯：李 慶]