洪顯釵，舒美春，留盈盈，孫海秋，林碎麗，葉維敏

腦卒中是常見的腦血管疾病，患者致殘率及病死率高。吞咽功能障礙是腦卒中患者常見的并發(fā)癥之一［1］?；颊哂捎陔p唇、下頜、軟腭、食管括約肌、咽喉及食管功能受損而不能有效地將食物從口部送至胃部，從而導(dǎo)致其營養(yǎng)攝取困難?；颊叱０橛邪l(fā)音不清晰、發(fā)音費力及水電解質(zhì)失衡等癥狀，嚴重影響其生存質(zhì)量［2］。集束化護理是基于循證醫(yī)學(xué)理論，將已知有效、科學(xué)的一系列護理方法集合在一起進行護理，以確?；颊吣塬@得最佳的護理方法，降低護理風(fēng)險事件的發(fā)生率，提高護理質(zhì)量［3］。為此，本研究探討了集束化護理對腦卒中吞咽功能障礙患者的康復(fù)效果及對生存質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2013年1—12月收治的84例腦卒中吞咽功能障礙患者為研究對象。納入標準:(1)經(jīng)顱腦磁共振成像 (MRI)/CT確診;(2)符合1995年全國腦血管會議診斷標準［3］;(3)存在不同程度吞咽功能障礙。排除肝腎功能不全、惡性腫瘤、意識模糊、精神障礙、生命體征不穩(wěn)定的患者?；颊咧心?5例，女39例;年齡57～83歲，平均 (64.0±5.2)歲;病程5～10 d，平均 (7.6±2.2)d。采用隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，各42例。兩組患者的性別構(gòu)成、年齡、病程比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05，見表1)，具有可比性。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2 研究方法 對照組患者實施常規(guī)康復(fù)護理，針對與吞咽功能有關(guān)的器官對患者實施功能訓(xùn)練，包括肌力訓(xùn)練、排痰指導(dǎo)、上肢進食功能訓(xùn)練、口腔衛(wèi)生護理。

觀察組在常規(guī)康復(fù)護理基礎(chǔ)上實施集束化護理，具體操作如下:(1)心理支持:腦卒中患者由于肢體功能及語言功能障礙，常出現(xiàn)焦慮、抑郁的情緒。護理人員應(yīng)與患者保持良好的溝通，對其加強健康宣教，消除消極情緒，鼓勵其積極面對病情，增強自信心。(2)日常生活功能訓(xùn)練:除了對患者進行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練外，同時對其實施日常生活功能訓(xùn)練，包括穿衣、進食、刷牙、洗坐、如廁、負重、站立、離床等。 (3)給予患者社會支持:全面了解患者情況，并積極與其家屬進行溝通，充分調(diào)動患者家屬的支持，鼓勵其多探視，幫助家庭成員了解疾病知識，并指導(dǎo)患者家屬給予患者情感支持，讓其能充分感受家庭關(guān)愛，提高其康復(fù)依從性，維持良好情緒，促進康復(fù)。

1.3 調(diào)查工具 兩組患者分別于護理前后采用相關(guān)量表對其康復(fù)效果、生存質(zhì)量及心理狀況進行評價。(1)一般情況調(diào)查表，內(nèi)容包括患者性別、年齡、文化程度、家庭成員、家庭經(jīng)濟狀況及職業(yè)情況。(2)心理狀況采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)［4］以及漢密爾頓抑郁量表 (HAMD)［4］對患者心理焦慮、抑郁狀況進行評估，HAMA、HAMD評分＞18分為焦慮或抑郁。(3)日常生活能力采用日常生活能力評定指數(shù)量表(Barthel)［5］進行測量評價，滿分100分，分值越高表示患者自理能力越強［6］。(4)神經(jīng)功能缺損評分采用美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表 (NIHSS)［7］進行評價，分值越高表示患者神經(jīng)功能缺損越嚴重。(5)吞咽功能采用洼田試驗［8］進行評價:Ⅰ級 (優(yōu))表示患者能1次順利將水吞下;Ⅱ級 (良)表示患者分2次以上將水咽下，但無嗆咳;Ⅲ級 (中)表示患者1次將水咽下，但有嗆咳;Ⅳ級 (可)表示患者分2次以上將水咽下，但有嗆咳;V級 (差)表示患者不能將水全部咽下，嗆咳頻繁。 (6)采用慢性疾病生存質(zhì)量評分量表(QOL)［9］對患者生存質(zhì)量進行評分，量表分為3個維度 (心理維度、生理維度、社會適應(yīng)性維度)共18個健康領(lǐng)域，合計42條問題，每個問題分5個等級，按照健康狀況最好至最差分為1、2、3、4、5分，分值為42～210分，得分越高表示患者生活質(zhì)量越理想。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以 (±s)表示，組間比較采用t檢驗;等級資料比較采用秩和檢驗;計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護理前后心理狀況評分比較 組間比較:護理前兩組HAMA、HAMD評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05);護理后觀察組患者HAMA、HAMD評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。組內(nèi)比較:兩組患者護理后HAMA、HAMD評分均較護理前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05，見表2)。

表2 兩組患者護理前后心理狀況評分比較 (±s，分)Table 2 Comparison of mental status scores between the two groups before and after nursing

表2 兩組患者護理前后心理狀況評分比較 (±s，分)Table 2 Comparison of mental status scores between the two groups before and after nursing

注:與護理前比較，*P＜0.05;HAMA=漢密爾頓焦慮量表，HAMD=漢密爾頓抑郁量表

組別 例數(shù) HAMA評分護理前 護理后HAMD評分護理前 護理后對照組 42 20.8±1.9 13.6±7.8* 21.8±2.7 16.3±3.8*觀察組 42 19.6±5.8 9.3±4.8* 22.6±3.8 10.9±2.8*t 值1.002 3.985 1.011 4.852 P值0.078 0.001 0.069 ＜0.001

2.2 兩組患者護理前后日常生活能力及神經(jīng)功能缺損評分比較 組間比較:護理前兩組Barthel、NIHSS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05);護理后觀察組患者Barthel評分高于對照組，NIHSS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。組內(nèi)比較:兩組護理后Barthel評均較護理前升高，NIHSS評分均較護理前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05，見表3)。

表3 兩組患者護理前后日常生活能力及神經(jīng)功能缺損評分比較(±s，分)Table 3 Comparison of activities of daily living and neurological deficit scores between the two groups before and after nursing

表3 兩組患者護理前后日常生活能力及神經(jīng)功能缺損評分比較(±s，分)Table 3 Comparison of activities of daily living and neurological deficit scores between the two groups before and after nursing

注:與護理前比較，*P＜0.05;Barthel=日常生活能力評定指數(shù)量表，NIHSS=美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表

組別 例數(shù) Barthel評分護理前 護理后NIHSS評分護理前 護理后對照組 42 51.8±4.5 76.3±3.7* 18.6±4.2 15.5±4.8*觀察組 42 52.5±3.7 91.5±2.9* 18.2±3.8 10.5±3.1*t 值0.265 4.865 0.152 4.772 P值0.398 0.005 0.452 0.008

2.3 兩組患者護理前后吞咽功能比較 組間比較:護理前兩組患者吞咽功能比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05);護理后觀察組吞咽功能優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。組內(nèi)比較:對照組、觀察組護理后吞咽功能均優(yōu)于護理前 (u=4.986、5.236，P＜0.05，見表4)。

2.4 兩組患者護理前后生存質(zhì)量評分比較 組間比較:護理前兩組心理維度得分、生理維度得分、社會適應(yīng)性維度得分以及生存質(zhì)量總分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05);護理后觀察組心理維度得分、生理維度得分、社會適應(yīng)性維度得分以及生存質(zhì)量總分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。組內(nèi)比較:觀察組護理后心理維度得分、生理維度得分、社會適應(yīng)性維度得分以及生存質(zhì)量總分均較護理前升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05，見表5)。

3 討論

吞咽功能障礙是腦卒中患者的常見并發(fā)癥，輕者易影響患者營養(yǎng)攝入及發(fā)音，嚴重者可導(dǎo)致其生存質(zhì)量下降，造成營養(yǎng)不良，并易引發(fā)吸入性肺炎，甚至可導(dǎo)致死亡。腦卒中吞咽功能障礙患者由于運動功能、吞咽功能、語言功能等多功能出現(xiàn)障礙，容易出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒，從而影響其康復(fù)。王延蕾［10］研究指出，住院腦卒中吞咽功能障礙患者中超過38%的患者出現(xiàn)心理障礙。吳江平等［11］認為不良情緒可刺激去甲腎上腺素及5－羥色胺生成，促使機體生成自由基，導(dǎo)致缺氧，加劇患者病情。

傳統(tǒng)的康復(fù)護理只能解除疾病對患者造成的影響，并不能改善心理、精神等方面對其造成的心理負擔(dān)，從而影響康復(fù)效果。集束化護理最早被應(yīng)用在重癥監(jiān)護病房預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎患者中，其護理特點是將循證護理文化引入臨床護理工作中，從而為危、急重癥患者提供最佳治療方案［12］。近年來集束化護理理念已經(jīng)逐步被應(yīng)用在臨床護理中，其能將政策及指南轉(zhuǎn)化為具體的實施方案，將分散的護理方法變得系統(tǒng)化，使得傳統(tǒng)的經(jīng)驗主義護理模式向科學(xué)性、規(guī)范性的護理方向發(fā)展，從而使得護理效率得到提高，改善護理質(zhì)量，提高患者滿意度。

本研究對腦卒中吞咽功能障礙患者應(yīng)用集束化護理，與常規(guī)康復(fù)護理相比，集束化護理可有效改善患者心理狀況。觀察組患者實施集束化護理后HAMA、HAMD評分顯著低于對照組，與董自娟等［13］對腦卒中患者實施集束化護理的效果一致，表明集束化護理能有效改善腦卒中患者焦慮、抑郁情緒。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者護理后Barthel評分顯著高于對照組，而NIHSS評分顯著低于對照組，表明集束化護理能有效改善患者日常生活功能及神經(jīng)功能缺損。這可能與集束化護理會對患者實施日常生活功能訓(xùn)練及休閑娛樂康復(fù)訓(xùn)練有關(guān)，通過對患者實施日常生活功能訓(xùn)練可提高患者肢體靈活性及改善吞咽功能，而休閑娛樂康復(fù)可改善患者神經(jīng)功能，促進預(yù)后。陳巧玲等［4］認為集束化護理能有效改善腦梗死患者運動功能，提高患者生存質(zhì)量。王琳等［14］認為集束化護理能有效改善患者心理狀況，從而提高其生存質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，觀察組護理后心理維度得分、生理維度得分、社會適應(yīng)性維度得分以及生存質(zhì)量總分均顯著提高，提示集束化護理能有效提高腦卒中吞咽功能障礙患者生存質(zhì)量。

表4 兩組患者護理前后吞咽功能比較〔n(%)〕Table 4 Comparison of swallowing function between the two groups before and after nursing

表5 兩組患者護理前后生存質(zhì)量評分比較 (±s，分)Table 5 Comparison of quality of life scores between the two groups before and after nursing

表5 兩組患者護理前后生存質(zhì)量評分比較 (±s，分)Table 5 Comparison of quality of life scores between the two groups before and after nursing

注:與護理前比較，*P＜0.05

組別 例數(shù) 心理維度得分護理前 護理后生理維度得分護理前 護理后社會適應(yīng)性維度得分護理前 護理后生存質(zhì)量總分護理前 護理后對照組 42 75.8±7.2 80.2±8.2 78.2±8.4 79.8±9.2 80.2±8.1 81.3±7.9 77.9±7.6 80.6±7.6觀察組 42 78.2±5.9 98.1±6.9* 79.2±6.7 96.3±8.5* 78.6±7.8 95.7±8.3* 78.6±8.2 96.3±6.7*t 值1.012 4.562 1.025 4.185 1.205 3.986 1.245 4.052 P值 0.245 0.002 0.223 0.004 0.219 0.007 0.218 0.005

綜上所述，集束化護理能有效改善腦卒中吞咽功能障礙患者心理狀況，促進其康復(fù)，提高生存質(zhì)量。由于本研究樣本量較少，研究結(jié)果還不夠精確，因此在今后還需加大樣本量進行研究。此外，本研究對患者缺乏長時間隨訪，對于集束化對腦卒中患者產(chǎn)生的遠期影響還有待日后延長研究時間，以提高研究科學(xué)性及準確性。

［1］Kang MR.Influence of cluster nursing on rehabilitation effect of stroke patients complicated with delirium ［J］.Chinese Nursing Research，2013，27(21):2270－2271.(in Chinese)

康梅蓉.集束護理對腦卒中并發(fā)譫妄病人康復(fù)效果的影響 ［J］.護理研究，2013，27(21):2270－2271.

［2］Chen SQ，Wang ZM，Zhang MQ，et al.Influence of cluster nursing intervention on improving negative emotions and quality of life of stroke patients［J］.Chinese Nursing Research，2013，27(17):1753 －1754.(in Chinese)

陳素芹，王志明，張美清，等.集束護理干預(yù)對改善腦卒中病人負性情緒及生活質(zhì)量的影響 ［J］.護理研究，2013，27(17):1753－1754.

［3］Zhong J，Zhang JH，Du H，et al.Effect of integrated nursing intervention on urinary tract infection incidence rate in patients with critical cerebral apoplexy［J］.Chinese Journal of Practical Nervous Diseases，2012，15(2):1 －3.(in Chinese)

鐘潔，張津華，杜樺，等.集束化護理對重癥腦卒中患者尿路感染發(fā)生率的影響［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2012，15(2):1－3.

［4］陳巧玲，盧愛金，楊偉英，等.腦卒中伴吞咽功能障礙患者的早期護理［J］.解放軍護理雜志，2013，30(10):35－36.

［5］Tanaka N，Nakatsuka M，Ishii H，et al.Clinical utility of the functional independence measure for assessment of patients with Alzheimer's disease and vascular dementia ［J］.Psychogeriatrics，2013，13(4):199－205.

［6］Kumar S，Doughty C，Doros G，et al.Recovery of swallowing after dysphagic stroke:an analysis of prognostic factors［J］.J Stroke Cerebrovasc Dis，2014，23(1):56 －62.

［7］Affoo RH，F(xiàn)oley N，Rosenbek J，et al.Swallowing dysfunction and autonomic nervous system dysfunction in Alzheimer's disease:a scoping review of the evidence ［J］.J Am Geriatr Soc，2013，61(12):2203－2213.

［8］Specogna AV，Patten SB，Turin TC，et al.The reliability and sensitivity of the National Institutes of Health Stroke Scale for spontaneous intracerebral hemorrhage in an uncontrolled setting ［J］.PLoS One，2013，8(12):e84702.

［9］李小紅.社區(qū)護理干預(yù)對腦卒中患者生存質(zhì)量的影響［J］.護士進修雜志，2013，28(17):1567－1569.

［10］王延蕾.腦卒中并發(fā)吞咽障礙的護理體會 ［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2012，15(7):88－90.

［11］Wu JP，Su H，Lan GM，et al.Research on application of prospective nursing in swallowing disorder and aspiration of stroke patients［J］.Chinese Nursing Research，2013，27(23):2476－2477.(in Chinese)

吳江平，蘇驊，藍桂美，等.前瞻性護理在腦卒中后吞咽障礙及誤吸中的應(yīng)用研究［J］.護理研究，2013，27(23):2476－2477.

［12］李良飛，甘敏，陳林.強化康復(fù)護理干預(yù)對吞咽障礙患兒功能恢復(fù)的影響［J］.護理學(xué)報，2012，19(8):56－58.

［13］董自娟，李明，王麗，等.優(yōu)質(zhì)護理在合并吞咽障礙腦卒中患者中的應(yīng)用及效果 ［J］.國際護理學(xué)雜志，2013，32(11):2447－2448.

［14］王琳，王穎，李紅艷，等.早期護理干預(yù)對急性腦卒中后攝食－吞咽障礙患者的康復(fù)的作用 ［J］.國際護理學(xué)雜志，2013，32(9):2094－2095.