郁建國(guó)，蔣逸群，周美華，徐 迅，陳小麗，傅歡娟，沈朝英，陸元英，莊棋軍，李蘇華，李 凡

2011年頒布的“Global strategy for the diagnosis，management，and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(Revised 2011)”［1］(GOLD2011) 在GOLD2007［2］的基礎(chǔ)上進(jìn)行了重大修改，重點(diǎn)內(nèi)容之一是關(guān)于COPD嚴(yán)重程度的評(píng)估。

GOLD2007是根據(jù)第1秒用力呼氣末容積 (FEV1)進(jìn)行COPD分期。GOLD2011有關(guān)COPD的評(píng)估包括4個(gè)方面，即癥狀評(píng)估、氣流受限程度、急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和合并癥的評(píng)估。自GOLD2013起評(píng)估危險(xiǎn)度時(shí)在GOLD2011基礎(chǔ)之上將“有過(guò)1次或以上需要住院治療的急性加重”歸為高危組。GOLD2014在其基礎(chǔ)上對(duì)治療措施進(jìn)行了更新。

無(wú)論是肺功能分期，還是根據(jù)癥狀、肺功能、各種并發(fā)癥等綜合評(píng)估分級(jí)，其中一個(gè)重要作用是指導(dǎo)臨床治療。本研究針對(duì)同一組患者采用不用方法評(píng)估，比較GOLD2007與GOLD2014對(duì)COPD分期、分級(jí)的評(píng)估差異及其對(duì)臨床治療的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 根據(jù)2006年松江區(qū)小昆山、新浜社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心入戶登記資料，于2008年1—2月對(duì)慢性咳嗽或氣喘且年齡≥40歲、上海市戶籍的711人按照GOLD2007［2］的診斷標(biāo)準(zhǔn)，分批進(jìn)行肺功能檢查。選擇符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者作為隨訪對(duì)象。排除標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)［3］。小昆山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心隨訪時(shí)間為2008年3月—2009年2月，新浜隨訪時(shí)間為2008年4月—2009年3月。

1.2 方法

1.2.1 評(píng)估方法 GOLD2014評(píng)估方法［4］:(1)功能性呼吸困難評(píng)估〔改良英國(guó)MRC呼吸困難指數(shù)(mMRC)〕＜2分，過(guò)去1年發(fā)生≤1次急性加重，為A級(jí);(2)mMRC≥2分，過(guò)去1年發(fā)生≤1次急性加重，為B級(jí);(3)mMRC＜2分，過(guò)去1年發(fā)生≥2次急性加重或急性加重導(dǎo)致1次或以上住院，為C級(jí);(4)mMRC≥2分，過(guò)去1年發(fā)生≥2次急性加重或急性加重導(dǎo)致1次或以上住院，為D級(jí)。GOLD2007評(píng)估方法［2］:Ⅰ期:吸入支氣管舒張劑后第1秒用力呼氣末容積 (FEV1)/用力肺活量 (FVC) ＜0.70，第1秒用力呼氣末容積占預(yù)計(jì)值百分比 (FEV1%)≥80%;Ⅱ期:FEV1/FVC＜0.70，50%≤FEV1% ＜80%;Ⅲ期:FEV1/FVC＜0.70，30%≤FEV1% ＜50%;Ⅳ 期:FEV1/FVC＜0.70，F(xiàn)EV1% ＜30%或FEV1% ＜50%同時(shí)合并呼吸衰竭。

1.2.2 資料收集方法 采用問(wèn)卷調(diào)查方法，問(wèn)卷設(shè)計(jì)參考文獻(xiàn)［5］，問(wèn)卷內(nèi)容包括患者性別、年齡、病程、肺功能、吸煙、mMRC評(píng)分、6分鐘步行距離等。參加調(diào)查的人員均經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)，設(shè)有專(zhuān)門(mén)的質(zhì)量控制人員。

1.2.3 隨訪管理［5－6］小昆山和新浜兩社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生每個(gè)月均隨訪患者一次，記錄COPD月記本，內(nèi)容包括:(1)1個(gè)月中癥狀評(píng)估，包括:咳嗽、痰量、痰色、氣喘，評(píng)分分為4個(gè)等級(jí)，0分最輕，3分最重;(2)門(mén)、急診及住院記錄;(3)藥物應(yīng)用情況。

小昆山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心COPD患者治療方法:(1)支氣管擴(kuò)張劑:短效β2受體興奮劑氣霧劑，4次/d或按需用藥;抗膽堿能氣霧劑通常3～4次/d或按需用藥。根據(jù)COPD患者病情分級(jí)，常規(guī)口服β2受體興奮劑片劑 (如特布他林)、茶堿緩釋片 (如舒弗美)。(2)糖皮質(zhì)激素:Ⅲ期和Ⅳ期患者規(guī)律吸入糖皮質(zhì)激素，反復(fù)急性加重需要口服糖皮質(zhì)激素治療者，潑尼松40 mg/d，連續(xù)服用5 d，病情未控制通過(guò)雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)到上一級(jí)醫(yī)院。(3)抗生素治療:除非COPD因感染急性加重及存在其他感染，一般不使用抗生素。(4)祛痰藥:痰液黏稠者或合并鼻竇炎者使用，痰少或無(wú)痰者不用，選用氨溴索30 mg/次，3次/d。(5)鎮(zhèn)咳藥:穩(wěn)定期患者禁忌規(guī)律使用。 (6)其他免疫調(diào)節(jié)劑治療如:流感疫苗等。所有藥物應(yīng)用需征得患者同意。

新浜社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心COPD患者治療方法:按照新浜社區(qū)全科醫(yī)生日常管理方法繼續(xù)管理COPD患者，病情嚴(yán)重者轉(zhuǎn)上一級(jí)醫(yī)院治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料的分析采用χ2檢驗(yàn);一致性分析采用Kappa系數(shù)檢驗(yàn)，Kappa≥0.750說(shuō)明一致性較好，Kappa≤0.400說(shuō)明一致性較差。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

慢性咳嗽或氣喘711例患者中有132例符合COPD診斷，小昆山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心61例，新浜社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心71例。

2.1 小昆山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心隨訪結(jié)果 隨訪1年后，14例患者資料不符合要求，其中胃癌1例，意外死亡1例，合并肺結(jié)核1例，11例退出隨訪，失訪率為23%，其中Ⅱ期3例，Ⅲ期5例，Ⅳ期6例。剩余47例患者中，男22例，女25例;年齡46～79歲，平均 (69.1±7.8)歲;病程1～50年，平均 (21.1±12.0)年;初訪時(shí):COPDⅠ期4例，Ⅱ期10例，Ⅲ期23例，Ⅳ期10例;吸煙5例，隨訪中成功戒煙3例;用藥情況:未用藥13例，單用氨茶堿6例，單用舒利迭5例，單用特布他林1例，單用復(fù)方氯喘片1例，應(yīng)用氨茶堿和特布他林1例，應(yīng)用氨茶堿和舒利迭2例，應(yīng)用氨茶堿和特布他林并吸入舒利迭1例，氨茶堿和喘樂(lè)寧并吸入舒利迭1例，氨茶堿吸入喘樂(lè)寧并服用激素2例，應(yīng)用復(fù)方氯喘片和可比特2例，氨茶堿并吸入可比特及舒利迭1例。初訪時(shí)服用外地非法藥物患者7例，1年后仍服用外地藥者4例，3例停服，并改服氨茶堿和特布他林，加用舒利迭。47例患者中全年僅6例患者應(yīng)用過(guò)抗生素。47例患者急診13例次，住院4例次，沒(méi)有因COPD急性加重死亡病例。

2.2 新浜社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心隨訪結(jié)果 隨訪1年后，16例患者資料不符合要求，其中4例因COPD急性加重死亡，10例退出隨訪，2例隨訪資料記錄不完整，失訪率為23%，其中Ⅱ期4例，Ⅲ期4例，Ⅳ期8例。剩余55例患者中，男38例，女17例;年齡51～86歲，平均 (71.8±8.5)歲;病程1.5～56.5年，平均 (19.8±12.4)年。初訪時(shí)，COPDⅠ期2例，Ⅱ期11例，Ⅲ期27例，Ⅳ期15例。初訪時(shí)吸煙19例，1年中無(wú)人戒煙;用藥情況:未用藥8例，單用氨溴索1例，單用氨茶堿4例，單用特布他林6例，單用復(fù)方氯喘片8例，聯(lián)合應(yīng)用氨茶堿和特布他林6例，聯(lián)合應(yīng)用氨茶堿和特布他林并吸入喘樂(lè)寧2例，聯(lián)合復(fù)方氯喘片和特布他林1例，聯(lián)合氨茶堿和復(fù)方氯喘片2例。初訪時(shí)服用外地非法藥物者11例。全年中應(yīng)用過(guò)抗生素者33例，連續(xù)用抗生素超過(guò)3個(gè)月者3例，其中1例連續(xù)用抗生素10個(gè)月，6例患者僅在每次病情變化時(shí)應(yīng)用抗生素。1例家庭氧療，每天吸氧2～6 h。55例患者急診53例次，住院5例次。

2.3 1年后患者病情評(píng)估 根據(jù)GOLD2007和GOLD2014，患者病情評(píng)估結(jié)果見(jiàn)表1，一致性分析結(jié)果顯示，兩種評(píng)估方法存在一致性 (Kappa=0.412，P＜0.001)。將Ⅰ+Ⅱ、Ⅲ+Ⅳ期病例數(shù)與A+B、C+D級(jí)病例數(shù)合并后，兩種評(píng)估方法一致性較好 (Kappa=0.948，P＜0.001，見(jiàn)表2)。

表12種評(píng)估方法評(píng)估COPD患者病情差異 (例)Table 1 The difference of two kinds of evaluation methods to assess the condition of patients with COPD

表2 分級(jí)合并后2種評(píng)估方法評(píng)估COPD患者病情差異 (例)Table 2 The differences of two kinds of evaluation methods to assess the condition of patients with COPD after grading merge

3 討論

基層醫(yī)院對(duì)COPD患者的治療效果評(píng)估方法有限。GOLD2011及 GOLD2014采用 mMRC、年發(fā)作次數(shù)、CAT評(píng)分及肺功能指標(biāo)，豐富了基層醫(yī)院對(duì)COPD評(píng)估的手段，為COPD個(gè)性化治療方案的制定提供了依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，GOLD2014與 GOLD2007對(duì)COPD患者的病情評(píng)估存在一致性，但A級(jí)患者增加;將前兩級(jí)/期、后兩級(jí)/期合并后，兩種評(píng)估方法一致性較好。GOLD2007的病情分期主要依據(jù)患者通氣功能的測(cè)定，但通氣功能的測(cè)定有時(shí)不能完全反映病情的實(shí)際情況;同時(shí)采用FEV1/FEC固定值來(lái)定義氣流受限，對(duì)于老年人可能會(huì)導(dǎo)致過(guò)度診斷，而對(duì)于年齡＜45歲人群，尤其是輕度 COPD患者，則可能導(dǎo)致漏診。GOLD2011及GOLD2014在原有肺功能分級(jí)的基礎(chǔ)之上，應(yīng)用mMRC、CAT、每年急性加重次數(shù)等指標(biāo)，綜合評(píng)估患者的實(shí)際情況指導(dǎo)臨床治療。

GOLD2007［2］指出:Ⅰ期首選速效抗膽堿能受體藥物 (SAMA)或速效β2受體激動(dòng)劑 (SABA)必要時(shí)吸入，Ⅱ期首選長(zhǎng)效抗膽堿能受體藥物 (LAMA)、長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑 (LABA)治療，Ⅲ期首選吸入激素(ICS)+LABA或 LAMA，Ⅳ期首選 ICS+LABA或LAMA。GOLD2014［4］指出，A 級(jí) COPD 患者首選 SAMA或SABA必要時(shí)吸入，B級(jí)采用LAMA、LABA治療，C級(jí)采用ICS+LABA或LAMA，D級(jí)首選ICS+LABA和/或LAMA。因此病情綜合評(píng)估的差異，必然會(huì)導(dǎo)致分級(jí)階梯治療的差異。

有研究結(jié)果顯示，COPD的核心是氣道慢性炎癥，而且氣道炎癥的程度與病情嚴(yán)重程度相關(guān)［3］。本研究結(jié)果顯示，在社區(qū)穩(wěn)定期COPD患者中，C+D級(jí)的患者比例較高，控制這類(lèi)患者的氣道炎癥是緩解臨床癥狀、改善呼吸困難、提高生命質(zhì)量、減緩肺功能惡化的最好方法，應(yīng)該給予ICS+LABA或LAMA治療，但實(shí)際情況與指南差距較大［5，7－8］，這類(lèi)患者在社區(qū)存在嚴(yán)重治療不足，很多患者并未按照指南要求規(guī)范的進(jìn)行ICS，同時(shí)聯(lián)合 LABA或 LAMA。但 GOLD2013［3］指出，部分患者需長(zhǎng)期使用吸入性激素，長(zhǎng)效吸入性激素可增加患肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可增加骨折的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)嚴(yán)格掌握ICS適應(yīng)證 (FEV1% ＜60%患者)。

綜上所述，GOLD2014與GOLD2007評(píng)估結(jié)果比較，A級(jí)患者明顯增加，A級(jí)以吸入SABA或SAMA為首選，B級(jí)以吸入LABA或LAMA首選，最終將導(dǎo)致藥物治療的不良反應(yīng)和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的差異［6，9］。

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