戴凌燕，莊榮

膿毒癥尤其是嚴(yán)重膿毒癥是長(zhǎng)期困擾重癥醫(yī)學(xué)的一種疾患，其發(fā)病率為 (70～240)/10萬(wàn)，且以每年1.5%的速度增長(zhǎng)［1－2］，預(yù)計(jì) 2020年全球每年將新增100萬(wàn)例膿毒癥患者［3－4］。目前，對(duì)于膿毒癥仍無(wú)較滿意的治療方式，因嚴(yán)重膿毒癥、膿毒癥休克、膿毒癥所致多器官功能不全的病死率仍高達(dá)25%以上［5－6］。隨著生活條件的改善，肥胖人群在人口中所占比例逐漸增大，目前對(duì)肥胖與膿毒癥預(yù)后的關(guān)系研究較少，且結(jié)果不盡相同。研究表明，小鼠膿毒癥模型中肥胖小鼠的病死率較高，提示激素 (瘦素、脂聯(lián)素)與膿毒癥預(yù)后存在某種關(guān)系［7－11］。由于激素水平在肥胖患者的血清中出現(xiàn)變化，且小樣本的臨床研究表明，血清瘦素和脂聯(lián)素水平的變化與膿毒癥患者的生存率相關(guān)［12－13］，提示膿毒癥病死率和肥胖存在潛在關(guān)系。因此，本研究回顧性分析2010年1月—2014年2月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院治療的嚴(yán)重膿毒癥患者，探討肥胖對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):符合2001年國(guó)際膿毒癥定義會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)重膿毒癥為膿毒癥的基礎(chǔ)上出現(xiàn)器官功能障礙、低灌注或低血壓。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡＜18歲;(2)住院時(shí)間＜24 h;(3)無(wú)身高、體質(zhì)量數(shù)據(jù)無(wú)法計(jì)算體質(zhì)指數(shù) (BMI);(4)合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，如惡性腫瘤終末期、血液病等。

1.2 研究對(duì)象 選取2010年1月—2014年2月于溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科治療的符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)的嚴(yán)重膿毒癥患者363例為研究對(duì)象，其中男206例，女157例;年齡32～85歲，平均 (60.6±15.3)歲。按照BMI將患者分為體質(zhì)量過(guò)輕組 (BMI≤18.4 kg/m2，36例)，體質(zhì)量正常組 (BMI為18.5～24.9 kg/m2，160例)，超重及肥胖組 (BMI≥25.0 kg/m2，167例);另根據(jù)預(yù)后將患者分為生存組 (287例)和死亡組 (76例)。

1.3 一般資料 收集患者臨床資料，包括身高，體質(zhì)量，合并糖尿病、心血管疾病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、肝臟疾病 (既往被診斷為各種類型的慢性肝炎、肝硬化)和腎臟疾病 (既往被診斷為各種類型的慢性腎炎、腎功能不全)情況，以及住院24 h的體溫、心率、血壓、肝腎功能等指標(biāo)，記錄其24 h內(nèi)最差值，根據(jù)以上資料進(jìn)行急性生理與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分。記錄入院時(shí)降鈣素原 (PCT)、乳酸水平，膿毒性休克發(fā)生率及轉(zhuǎn)歸情況。膿毒性休克為膿毒癥誘發(fā)的低血壓〔收縮壓＜90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或較基礎(chǔ)值下降＞40 mm Hg〕，經(jīng)過(guò)補(bǔ)液不能使血壓回升，需要血管活性藥物維持血壓，同時(shí)伴有灌注異常，可出現(xiàn)乳酸性酸中毒，少尿，或有急性意識(shí)狀態(tài)改變。

1.4 治療 患者均按照2008年嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國(guó)際指南給予規(guī)范治療，包括液體復(fù)蘇，血管活性藥物應(yīng)用，抗菌藥物治療以及其他臟器支持治療 (機(jī)械通氣，血液凈化治療等)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以 (±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析;計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)或檢驗(yàn)。采用多因素Logistic回歸分析各因素與嚴(yán)重膿毒癥患者預(yù)后的關(guān)系。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 不同BMI組性別、年齡、PCT、乳酸、APACHEⅡ評(píng)分、膿毒性休克發(fā)生率和病死率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。糖尿病隨體質(zhì)量等級(jí)增高而升高，COPD檢出率隨之降低 (P＜0.05)，心血管疾病、肝臟疾病、腎臟疾病和腫瘤檢出率與體質(zhì)量等級(jí)之間無(wú)趨勢(shì)關(guān)系 (P＞0.05，見(jiàn)表1)。

死亡組年齡、PCT、乳酸、APACHEⅡ評(píng)分、膿毒癥休克發(fā)生率高于生存組 (P＜0.05);死亡組BMI和糖尿病檢出率低于生存組 (P＜0.05);兩組性別、心血管疾病、COPD、肝臟疾病、腎臟疾病、腫瘤檢出率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見(jiàn)表2)。

表1 不同BMI組一般資料比較Table 1 Comparison of general data among different BMI groups

表2 不同預(yù)后組一般資料比較Table 2 Comparison of general data between death and survival groups

2.2 嚴(yán)重膿毒癥患者預(yù)后影響因素的Logistic回歸分析以各指標(biāo)為自變量，以是否發(fā)生住院死亡為因變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，自變量賦值表見(jiàn)表3。結(jié)果顯示，年齡、BMI、糖尿病、PCT、乳酸、APACHEⅡ評(píng)分、膿毒性休克進(jìn)入回歸方程 (P＜0.05，見(jiàn)表4)。

表3 嚴(yán)重膿毒癥患者預(yù)后影響因素的Logistic回歸分析變量賦值Table 3 Variable assignment of Logistic regression analysis which used to identify risk factors for prognosis of patient with severe sepsis

表4 嚴(yán)重膿毒癥患者預(yù)后影響因素的Logistic回歸分析Table 4 Logistic regression analysis on influencing factors for prognosis in patient with severe sepsis

3 討論

膿毒癥是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)注的焦點(diǎn)和前沿問(wèn)題之一，全球膿毒癥聯(lián)盟將每年9月3日定為世界膿毒癥日，以喚起對(duì)膿毒癥的重視［14］。近年來(lái)，盡管隨著指南的不斷更新，治療過(guò)程逐漸規(guī)范化，但其總體病死率仍居高不下。本研究結(jié)果顯示嚴(yán)重膿毒癥的病死率為20.9%(76/363)，與相關(guān)報(bào)道一致［5－6］。

本研究顯示，肥胖是嚴(yán)重膿毒癥患者的保護(hù)因素，能夠降低病死率。但是這種保護(hù)作用似乎是與胰島素抵抗及糖尿病并存的，這與國(guó)外相關(guān)的臨床研究相似［15－17］。目前，通過(guò)對(duì)肥胖病理生理學(xué)、糖尿病和膿毒癥關(guān)系的研究，尚未能闡明其中的內(nèi)在聯(lián)系。已有資料證實(shí)，肥胖人群瘦素水平快速升高［18］，考慮其可能為聯(lián)系三者的因素之一，目前已有研究將瘦素基因敲除小鼠作為肥胖動(dòng)物模型。國(guó)外的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，當(dāng)瘦素基因敲除小鼠暴露于感染性風(fēng)險(xiǎn)環(huán)境中，不能分泌瘦素的小鼠血清腫瘤壞死因子α(TNF－α)和白介素6(IL － 6)水平明顯升高，并伴隨病死率的增加［7－8，19］。而當(dāng)給予外源性瘦素治療后，能夠明顯的改善病死率，逆轉(zhuǎn)病情［7－8］。也有研究表明，瘦素能減少內(nèi)毒素誘導(dǎo)的TNF－α產(chǎn)生［19］。因此，本研究認(rèn)為在肥胖人群中瘦素的高水平分泌，抑制了膿毒癥患者相關(guān)炎性因子的產(chǎn)生，從而能夠降低病死率。

一般認(rèn)為，糖尿病患者抵抗力差，易發(fā)生感染性疾病，因感染性疾病造成的病死率亦相應(yīng)增高。然而本研究Logistic回歸分析顯示，糖尿病是膿毒癥患者預(yù)后的保護(hù)因素。目前國(guó)外亦已有相似的研究，但結(jié)果尚不能統(tǒng)一，糖尿病和膿毒癥患者病死率的關(guān)系尚不明確。Whitcomb等［20］研究發(fā)現(xiàn)，患膿毒癥前有糖尿病的患者病死率較低，Stegenga 等［21］和 Vincent等［22］研究中觀察到，無(wú)論是否有糖尿病的存在，其病死率間無(wú)明顯差異。另有研究亦證明，糖尿病與減少嚴(yán)重膿毒癥患者的急性肺損傷相關(guān)［23］。目前其保護(hù)作用的機(jī)制尚不清楚，可能是由于糖尿病患者特殊激素的分泌水平不同。有研究顯示，糖尿病患者血清脂聯(lián)素水平的升高與膿毒癥存活率的改善相關(guān)［13］，確切的機(jī)制尚有待進(jìn)一步的臨床研究。

綜上所述，肥胖可能是嚴(yán)重膿毒癥患者預(yù)后的潛在保護(hù)因素，其作用機(jī)制可能與胰島素抵抗相關(guān)。在進(jìn)一步的研究中，需明確肥胖、糖尿病和嚴(yán)重膿毒癥預(yù)后的關(guān)系，闡釋瘦素水平對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者的影響，發(fā)現(xiàn)改善患者預(yù)后的新方法。

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