宋紹敏，姚 濤，董 巖，周劍輝，李占杰，陸 昆，阮曉蘭，張曉輝，孫 靜，吳壽嶺，金 成，王志彬

高血壓是由環(huán)境因素、遺傳因素等多種因素共同作用所導(dǎo)致的一種以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)，伴或不伴其他心血管危險(xiǎn)因素的綜合征。長(zhǎng)期性高血壓是我國人群致殘或致死的主要原因之一，它可以影響到患者心、腦、腎等臟器的結(jié)構(gòu)和功能，最終導(dǎo)致器官功能衰竭，甚至死亡［1－3］。高血壓和糖尿病均為代謝綜合征的主要表現(xiàn)，常合并存在。糖尿病患者合并高血壓，會(huì)增加本就已經(jīng)較高的心、腦、腎等臟器的疾患風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。因此，糖尿病合并高血壓逐漸成為研究焦點(diǎn)，但目前關(guān)于糖尿病人群中各型高血壓分布情況的報(bào)道較少。本研究依據(jù)開灤研究 (ChiCTR－TNC－11001489)的資料，探討了糖尿病人群中各型高血壓的分布情況及其相關(guān)因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究所有資料均來源于開灤研究隊(duì)列，2006年7月—2007年10月由開灤總醫(yī)院等11家醫(yī)院參加，對(duì)開灤集團(tuán)101 510名 (男81 110名，女20 400名)在職或離退休職工進(jìn)行體檢，收集相關(guān)資料。本研究抽取符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的6 349例糖尿病患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):參加了開灤集團(tuán)2006—2007年健康體檢且符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往存在心肌梗死和卒中病史;(2)最近1個(gè)月內(nèi)規(guī)律服用降壓藥物;(3)與研究有關(guān)的數(shù)據(jù)缺失;(4)拒絕簽署知情同意書。按是否并發(fā)高血壓，將6 349例糖尿病患者分為正常血壓組和高血壓組，其中正常血壓組3 097例，高血壓組3 252例。按血壓升高情況將高血壓組患者分為單純收縮期高血壓 (ISH)組、單純舒張期高血壓 (IDH)組及雙期高血壓(SDH)組，其中ISH組790例，IDH組508例，SDH組1 954例。本研究經(jīng)開灤醫(yī)療集團(tuán)倫理委員會(huì)討論通過，所有研究對(duì)象均自愿簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn): (1)空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L;(2)FPG＜7.0 mmol/L，但已確診為糖尿病且正在使用降糖藥物［4］。高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國高血壓防治指南2010》［5］:(1)收縮壓≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和/或舒張壓≥90 mm Hg;(2)有高血壓病史且正在服用抗高血壓藥物者。將收縮壓≥140 mm Hg且舒張壓＜90 mm Hg定義為ISH;將收縮壓＜140 mm Hg且舒張壓≥90 mm Hg定義為IDH;將收縮壓≥140 mm Hg且舒張壓≥90 mm Hg定義為SDH。

1.3 資料收集 開灤研究的基線資料由培訓(xùn)后的醫(yī)護(hù)人員采用標(biāo)準(zhǔn)方法獲得，包括問卷調(diào)查、人體測(cè)量、體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查等，具體研究方案請(qǐng)見已發(fā)表文獻(xiàn)［6－7］。

1.3.1 一般資料收集 根據(jù)患者自訴信息，將最近1年內(nèi)，平均吸煙量≥1支/d定義為吸煙;將最近1年內(nèi)，男性飲酒量≥2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)飲酒量/d，女性≥1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)飲酒量/d(1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)飲酒量相當(dāng)于120 ml葡萄酒或360 ml啤酒或45 ml白酒)定義為飲酒;根據(jù)患者日常飲食習(xí)慣確定是否喜咸;將運(yùn)動(dòng)量≥20 min/次，≥4次/周定義為體育鍛煉?；颊呱砀?、體質(zhì)量及血壓情況由標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量法獲得。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)室資料收集 晨起空腹?fàn)顟B(tài)下，采集患者肘前靜脈血5 ml。離心 (室溫20～25℃，3 000 r/min，離心半徑30 cm，10 min)，取上層血清，在4 h內(nèi)采用日立7600型全自動(dòng)生化儀檢測(cè):FPG采用己糖激酶法，試劑由中生北控生物科技股份有限公司提供，變異系數(shù)在5.55 mmol/L時(shí)≤2%;高密度脂蛋白 (HDL)和低密度脂蛋白 (LDL)采用直接法檢測(cè);總膽固醇 (TC)采用氧化酶法檢測(cè);三酰甘油 (TG)采用非標(biāo)記抗體酶法 (PAP)檢測(cè);超敏C反應(yīng)蛋白(hs－CRP)采用乳膠增強(qiáng)免疫比濁法，試劑由日本關(guān)東株式會(huì)社提供;血肌酐的檢測(cè)采用苦味酸法，估計(jì)腎小球?yàn)V過率 (eGFR)由血肌酐值按慢性腎臟病流行病學(xué)會(huì)合作研究公式(CKD－Epi)計(jì)算。操作按試劑說明書嚴(yán)格進(jìn)行，隨批質(zhì)控，由專業(yè)檢驗(yàn)師進(jìn)行操作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 基線數(shù)據(jù)由各醫(yī)院利用專業(yè)健康體檢錄入軟件錄入，上傳至開灤總醫(yī)院Orcle 10.2g數(shù)據(jù)庫，對(duì)有明顯錯(cuò)誤的資料進(jìn)行重新調(diào)查、修正或剔除。用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以 (±s)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析;hs－CRP數(shù)據(jù)呈非正態(tài)分布，經(jīng)對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后進(jìn)行分析;糖尿病患者合并高血壓、糖尿病患者合并各型高血壓的影響因素分析采用Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 糖尿病人群血壓分布情況 糖尿病人群中高血壓的患病率為51.2% (3 252/6 349)，男性為52.6%(2 798/5 318)，女性為44.0%(454/1 031)。糖尿病人群中ISH、IDH及SDH的患病率分別為12.4%(790/6 349)、8.0%(508/6 349)及 30.8%(1 954/6 349)。不同性別、年齡的糖尿病人群血壓分布情況見表1。

2.2 正常血壓組和高血壓組患者的一般資料比較 正常血壓組和高血壓組患者的性別、平均年齡、體力勞動(dòng)、吸煙、飲酒、喜咸、體育鍛煉、收縮壓、舒張壓、FPG、TC、TG、LDL、HDL、體質(zhì)指數(shù) (BMI)、eGFR及hs－CRP比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見表2、3)。

2.3 糖尿病患者合并高血壓影響因素的Logisitc回歸分析 以高血壓為因變量，以性別、體力勞動(dòng)、吸煙、飲酒、體育鍛煉、喜咸、平均年齡、收縮壓、舒張壓、FPG、TG、TC、LDL、HDL、BMI、eGFR 及hs－CRP為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，性別、體力勞動(dòng)、吸煙、飲酒、平均年齡、FPG、TG、LDL、HDL、BMI及eGFR對(duì)糖尿病合并高血壓的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見表4)。

2.4 ISH組、IDH組及SDH組糖尿病患者的一般資料比較 3組患者性別、體力勞動(dòng)、吸煙、體育鍛煉、平均年齡、收縮壓、舒張壓、TG、TC、HDL、BMI、eGFR及hs－CRP比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);而飲酒、喜咸、FPG及LDL比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見表5、6)。

表1 不同性別、年齡糖尿病人群的血壓分布情況〔n(%)〕Table 1 The prevalence rate of various types of hypertension in diabetes mellitus

表2 正常血壓組和高血壓組患者的一般資料比較〔計(jì)數(shù)資料，n(%)〕Table 2 Comparison of characteristics between normal and high blood pressure groups

表3 正常血壓組和高血壓組患者的一般資料比較〔計(jì)量資料，(±s)〕Table 3 Comparison of characteristics between normal and high blood pressure groups

表3 正常血壓組和高血壓組患者的一般資料比較〔計(jì)量資料，(±s)〕Table 3 Comparison of characteristics between normal and high blood pressure groups

注:FPG=空腹血糖，TG=三酰甘油，TC=總膽固醇，LDL=低密度脂蛋白，HDL=高密度脂蛋白，BMI=體質(zhì)指數(shù)，eGFR=估計(jì)腎小球?yàn)V過率，hs－CRP=超敏C反應(yīng)蛋白

組別 例數(shù) 平均年齡(歲) 收縮壓(mm Hg) 舒張壓(mm Hg) FPG(mmol/L) TG(mmol/L)正常血壓組3 097 54.7±10.4 120±10 77± 6 9.6±3.2 2.10±1.89高血壓組 3 252 56.7±10.3 151±17 93±10 9.4±2.8 2.32±1.87 t 值 －7.52 －86.09 －72.49 2.18 －4.60 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 0.03 ＜0.01組別 TC(mmol/L) LDL(mmol/L) HDL(mmol/L) BMI(kg/m2) eGFR〔ml·min －1·(1.73 m2)－1〕hs－CRP正常血壓組 5.16±1.39 2.40±0.89 1.53±0.42 25.3±3.3 82±190.0±0.6高血壓組 5.23±1.35 2.45±0.99 1.61±0.44 26.5±3.5 77±20 0.1±0.6 t 值 －2.18 －2.02 －6.79 －14.21 10.95 －2.68 P值0.03 0.04 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 0.01

表5 ISH組、IDH組及SDH組糖尿病患者的一般資料比較〔計(jì)數(shù)資料，n(%)〕Table 5 Comparison of characteristics in three hypertensive groups of diabetes mellitus

表6 ISH組、IDH組及SDH組糖尿病患者的一般資料比較〔計(jì)量資料，(±s)〕Table 6 Comparison of characteristics in three hypertensive groups of diabetes mellitus

表6 ISH組、IDH組及SDH組糖尿病患者的一般資料比較〔計(jì)量資料，(±s)〕Table 6 Comparison of characteristics in three hypertensive groups of diabetes mellitus

組別 例數(shù) 平均年齡(歲) 收縮壓(mm Hg) 舒張壓(mm Hg) FPG(mmol/L) TG(mmol/L)ISH組790 61.4±10.2 149±11 82±5 9.2±2.8 2.00±1.51 IDH組 508 51.3± 8.8 129± 6 92±4 9.6±3.2 2.43±1.97 SDH組 1 954 56.2± 9.8 157±16 98±9 9.4±2.8 2.42±1.96 F 值171.90 889.03 1 505.99 3.00 15.35 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 0.05 ＜0.01組別 TC(mmol/L) LDL(mmol/L) HDL(mmol/L) BMI(kg/m2) eGFR〔ml·min －1·(1.73 m2)－1〕hs－CRP ISH組 5.09±1.30 2.41±0.90 1.61±0.45 25.8±3.6 76±190.1±0.6 IDH組 5.27±1.35 2.51±1.00 1.54±0.39 26.4±3.4 82±20 －0.0±0.7 SDH組 5.27±1.37 2.45±1.02 1.62±0.45 26.8±3.5 76±20 0.1±0.6 F 值5.04 1.47 7.59 24.52 21.42 7.05 P值0.01 0.23 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

表4 糖尿病患者合并高血壓影響因素的Logistic回歸分析Table 4 Logistic regression analysis of influencing factors of hypertension in diabetes mellitus

2.5 糖尿病患者合并各型高血壓影響因素的Logisitc回歸分析 以各型高血壓為因變量，以性別、體力勞動(dòng)、吸煙、飲酒、體育鍛煉、喜咸、平均年齡、收縮壓、舒張 壓、 FPG、 TG、 TC、 LDL、 HDL、 BMI、 eGFR、hs－CRP為自變量，進(jìn)行逐步Logisitc回歸分析。結(jié)果顯示，平均年齡、FPG、HDL、BMI及eGFR對(duì)糖尿病患者合并ISH的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);性別、飲酒、喜咸、平均年齡、TC、BMI、eGFR及hs－CRP對(duì)糖尿病患者合并IDH的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);性別、體力勞動(dòng)、吸煙、飲酒、體育鍛煉、平均年齡、FPG、TC、HDL、BMI及eGFR對(duì)糖尿病患者合并SDH的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見表7)。

3 討論

糖尿病已經(jīng)成為危害我國成年人健康的主要慢性病之一［8－11］。高血壓和糖尿病均為代謝綜合征的主要表現(xiàn)，糖尿病患者常合并高血壓。本研究結(jié)果顯示，糖尿病人群中高血壓的患病率為51.2%，其中12.4%為ISH，8.0%為 IDH，30.8%為 SDH。有研究顯示，2000—2001年，我國35～74歲成年人的高血壓患病率為27.2%，其中7.6%為ISH，4.4%為IDH，7.4%為SDH［12］。糖尿病患者的高血壓患病率是非糖尿病患者的2～3倍，約有50% ～70%的糖尿病患者合并高血壓［13－14］。提示糖尿病人群高血壓的患病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于正常人群。

有研究表明，糖尿病可以加速主動(dòng)脈硬化，使其自身順應(yīng)性降低、彈性擴(kuò)張能力下降，導(dǎo)致收縮壓升高;糖尿病周圍神經(jīng)損害可以造成微血管收縮功能障礙，使舒張壓改變［15－16］。這可能是因?yàn)楦哐獕汉吞悄虿《贾哺谝葝u素抵抗這同一塊土壤上［17－18］。胰島素抵抗早期，高胰島素血癥通過促進(jìn)腎小管對(duì)鈉的重吸收增加交感神經(jīng)活動(dòng)，使心率加快，血管阻力增大，促使小動(dòng)脈平滑肌增生，導(dǎo)致管腔狹窄，細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度增加，對(duì)升壓物質(zhì)反應(yīng)更敏感，從而使血壓升高。

表7 糖尿病患者合并各型高血壓影響因素的Logisitc回歸分析Table 7 The logistic regression analysis of related factors of various types of hypertension in diabetes mellitus

本研究結(jié)果顯示，糖尿病合并高血壓患者表現(xiàn)出更高的年齡、體力勞動(dòng)、TG、LDL、BMI、hs－CRP及HDL傾向，這可能是因?yàn)樘悄虿』颊逪DL的性質(zhì)發(fā)生了改變，喪失了其應(yīng)有的保護(hù)效應(yīng)。本橫斷面研究還發(fā)現(xiàn)糖尿病合并高血壓患者表現(xiàn)出較低的吸煙、飲酒及喜鹽傾向，這可能與糖尿病患者發(fā)現(xiàn)自身合并高血壓后更注意二級(jí)預(yù)防有關(guān)。近年來，越來越多的試驗(yàn)和臨床數(shù)據(jù)顯示，不同類型的高血壓有不同的病理生理機(jī)制和不同的預(yù)后意義［12，19－22］。本研究結(jié)果也顯示，ISH 較其他類型高血壓表現(xiàn)出更高的年齡傾向，可能是因?yàn)殡S著年齡的增長(zhǎng)，主動(dòng)脈和大彈性動(dòng)脈的僵硬度增加，但是外周小動(dòng)脈阻力無明顯升高，故發(fā)生ISH。IDH的生理病理機(jī)制目前尚不十分清楚，影響舒張壓最重要的因素是外周血管阻力，除因外周血管管腔細(xì)小而產(chǎn)生阻力外，血管平滑肌的舒縮也可顯著地改變血管阻力。外周血管阻力增大引起舒張壓升高，如果此時(shí)大動(dòng)脈的僵硬度正?；蛘咂?，則引起IDH。換句話說，可以把IDH看做是外周血管阻力升高而主動(dòng)脈和大動(dòng)脈彈性良好的標(biāo)志。本研究中發(fā)現(xiàn)IDH較其他類型高血壓表現(xiàn)出年齡偏小的傾向，性別、平均年齡、BMI、TC、hs－CRP、eGFR、飲酒及喜咸對(duì)糖尿病患者合并IDH的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果顯示，性別、平均年齡、體力勞動(dòng)、吸煙、飲酒、體育鍛煉、FPG、BMI、TC、HDL及eGFR對(duì)糖尿病患者合并SDH的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是因?yàn)殡S著危險(xiǎn)因素的聚集，在大動(dòng)脈僵硬度增加的情況下外周小動(dòng)脈阻力也升高。

本研究調(diào)查了糖尿病人群中各型高血壓的分布情況，并探討了糖尿病合并各型高血壓的影響因素。樣本量較大，但也存在一定局限性。糖尿病的診斷只依據(jù)一次血糖結(jié)果，可能對(duì)結(jié)果產(chǎn)生偏差，但國外的大型流行病學(xué)調(diào)查也是用的同樣方法。另外，本研究校正其他因素后eGFR是糖尿病患者合并各型高血壓的影響因素，但這需要前瞻性研究來進(jìn)一步探討。

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