張寧，劉文嫻

心絞痛分為穩(wěn)定型心絞痛 (SA)和不穩(wěn)定型心絞痛 (UA)兩類，其中UA易發(fā)展成急性心肌梗死或猝死。UA患者冠狀動脈病變程度不一，預(yù)后差異大［1］。提前預(yù)測冠狀動脈血管病變程度有較重大的臨床意義。乳酸脫氫酶 (LDH)是糖酵解途徑中一種重要的酶，一直以來作為心肌酶譜中的一項反映心肌壞死程度的指標(biāo)。在不久前一篇關(guān)于炎性因子與冠狀動脈血管病變的研究中表明，炎性因子腫瘤壞死因子－Ⅱ (TNF－Ⅱ)的水平隨冠狀動脈病變嚴(yán)重程度的增高而增高，而LDH又與TNF－Ⅱ呈正相關(guān)［2］，這在一定程度上證明LDH與冠狀動脈血管病變程度可能有一定相關(guān)性。為此，本研究就UA患者LDH水平與冠狀動脈病變的相關(guān)性進行分析，并探討了LDH是否可以作為預(yù)測UA患者冠狀動脈三支血管病變的一個有效指標(biāo)，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2009年6月—2011年8月在北京安貞醫(yī)院住院的UA患者182例為UA組，SA患者123例為SA組，冠狀動脈正常 (NA)患者97例為NA組。UA及SA患者入選標(biāo)準(zhǔn):符合2007年美國心臟病學(xué)會(ACC)/美國心臟協(xié)會 (AHA)發(fā)布的不穩(wěn)定型心絞痛、慢性穩(wěn)定型心絞痛指南［3］;冠狀動脈造影明確有單支或多支血管狹窄≥50%。NA組患者入選標(biāo)準(zhǔn):冠狀動脈造影除外冠心病診斷的患者。3組患者排除標(biāo)準(zhǔn):急性心肌梗死;心肌炎、心肌病;慢性心力衰竭，射血分?jǐn)?shù)＜45%;合并肝臟、腎臟、肺臟疾病及顱腦損傷急性期、急性胰腺炎;血液病、腫瘤、休克。

1.2 研究方法 (1)記錄患者的一般情況:包括年齡、性別、既往史 (吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥史)及本次住院情況 (血壓、心率)。 (2)實驗室檢查:入院后立即采靜脈血測定心肌標(biāo)志物，第2天晨空腹采血測定血脂、血糖、肝腎功能等生化指標(biāo)。住院期間完善超聲心動圖。(3)LDH測定采用速率法，可測量范圍為25～1 200 U/L，入院后立即采集靜脈血測定LDH。(4)住院期間完善冠狀動脈造影，所有心絞痛患者住院期間均予規(guī)范的冠心病二級預(yù)防藥物治療。(5)采用 Gensini積分［4］評定病變程度，狹窄≤25%為1分，26% ～50%為2分，51% ～75%為4分，76% ～90%為8分，91% ～99%為16分，100%為32分。同一支血管的不同節(jié)段，其評分等于上述積分乘以病變所在節(jié)段系數(shù):左主干為5，前降支近段為2.5，中段為1.5，遠段及第一對角支為1，第二對角支為0.5;回旋支近段為2.5，中、遠段為1，鈍圓支為1;右冠狀動脈近、中、遠段均為1;后降支為1，左心室后支為0.5。計算Gensini積分之和。定義冠狀動脈造影陰性為Gensini積分 0 分［5］。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布或經(jīng)對數(shù)轉(zhuǎn)換后符合正態(tài)分布的計量資料以 (±s)表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用方差分析;計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗;雙變量之間作線性相關(guān)分析;多因素分析采用 Logistic回歸分析。采用受試者工作特征(ROC)曲線分析UA患者入院時血漿LDH水平對冠狀動脈三支血管病變的預(yù)測價值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組基線資料比較 3組年齡、心率、收縮壓、白細胞計數(shù)、Gensini積分和LDH水平及糖尿病患病率間差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)，其余指標(biāo)間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05，見表1、2)。

2.2 3組LDH水平與Gensini積分的相關(guān)性分析 NA、SA組LDH水平與Gensini積分均無相關(guān)關(guān)系 (r值分別為－0.037、0.053，P＞0.05)。UA組 LDH水平與Gensini積分呈正相關(guān) (r=0.165，P=0.026);患者按照Gensini積分的中位數(shù)分組得出，Gensini≥1.34組(n=91)LDH水平與Gensini＜1.34組 (n=91)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 〔(2.26±0.54)比 (2.24±0.55);t=－2.646，P=0.009〕;進一步分析顯示，患者LDH水平與BNP、CRP亦均呈正相關(guān) (r值分別為0.181、0.054，P＜0.05)。

2.3 LDH水平與冠狀動脈病變數(shù)關(guān)系分析 按冠狀動脈病變數(shù)分為單支、雙支和三支，3組UA患者收縮壓、Gensini積分和LDH、BNP水平及高脂血癥患病率間差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)，其余指標(biāo)間差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05，見表3、4)。其中三支組LDH水平與雙支、單支組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)，而雙支組與單支組LDH水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)。

2.4 LDH對冠狀動脈三支病變的預(yù)測價值

2.4.1 通過Logistic回歸分析LDH預(yù)測三支病變的價值 以是否發(fā)生三支病變?yōu)閼?yīng)變量，所有的基線資料為自變量進行 Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，僅 LDH、BNP、糖尿病史、高脂血癥史最終進入回歸方程 (見表5)。

表2 3組基線資料比較〔計數(shù)資料，n(%)〕Table 2 Comparison of baseline date in the three groups

表4 UA組患者不同冠狀動脈病變支數(shù)基線情況比較〔計數(shù)資料，n(%)〕Table 4 Comparison of baseline date of UA patients with different number of diseased coronary artery vessels

表5 各變量預(yù)測UA三支病變的Logistic回歸分析Table 5 Logistic regression analysis of the prediction of 3－vessel coronary artery lesions by variables

表1 3組基線資料比較〔計量資料，(±s)〕Table 1 Comparison of baseline date in the three groups

表1 3組基線資料比較〔計量資料，(±s)〕Table 1 Comparison of baseline date in the three groups

注:*為經(jīng)取對數(shù)轉(zhuǎn)化為正態(tài)性的變量;LDH=乳酸脫氫酶，CRP=C反應(yīng)蛋白，BNP=利鈉肽，NA=冠狀動脈正常，SA=穩(wěn)定型心絞痛，UA=不穩(wěn)定型心絞痛

組別 例數(shù) 年齡(歲)心率(次/min)收縮壓(mmHg)白細胞(×109)血紅蛋白(g/L)血肌酐(μmol/L)LDH*CRP*BNP*Gensini *NA組 97 57±10 74±12 128±18 6.2±1.4 140±17 73±19 2.23±0.07 0.15±0.06 1.63±0.55 0.22±0.15 SA組 123 60± 9 71±10 135±20 6.3±1.6 139±15 77±20 2.23±0.07 0.17±0.05 1.68±0.52 1.34±0.45 UA組 182 61± 8 70±10 133±17 6.7±1.6 137±22 79±23 2.25±0.06 0.19±0.04 1.74±0.51 1.34±0.38 F 值7.001 4.697 4.663 4.012 0.576 2.811 4.126 0.262 1.298 301.597 P值 0.001 0.010 0.010 0.019 0.562 0.061 0.017 0.769 0.274 0.000 PSA－NA值 0.004 0.020 0.003 0.616 0.799 0.213 0.952 0.746 0.529 0.000 PUA－NA值 0.000 0.003 0.019 0.012 0.326 0.119 0.025 0.477 0.121 0.000 PUA－SA值 0.585 0.609 0.352 0.033 0.443 0.276 0.013 0.699 0.343 0.903

表3 UA組患者不同冠狀動脈病變支數(shù)基線情況比較〔計量資料，(±s)〕Table 3 Comparison of baseline date of UA patients with different number of diseased coronary artery vessels

表3 UA組患者不同冠狀動脈病變支數(shù)基線情況比較〔計量資料，(±s)〕Table 3 Comparison of baseline date of UA patients with different number of diseased coronary artery vessels

注:*為經(jīng)取對數(shù)轉(zhuǎn)化為正態(tài)性的變量

冠狀動脈病變支數(shù)例數(shù)年齡(歲)心率(次/分)收縮壓(mm Hg)白細胞(×109)血紅蛋白(g/L)血肌酐(μmol/L)LDH*CRP*BNP*Gensini *單支 73 58±9 69±11 129±15 6.6±1.6 138±22 81±25 2.24±0.04 0.15±0.04 1.67±0.49 1.14±0.35雙支 60 61±8 70±10 132±14 6.7±1.6 138±22 78±21 2.25±0.04 0.25±0.05 1.69±0.56 1.31±0.27三支 49 64±7 71± 9 141±20 6.7±1.7 136±24 77±21 2.28±0.07 0.29±0.06 1.91±0.46 1.68±0.30 F 值0.613 0.322 8.228 0.091 0.079 0.598 12.312 0.613 3.760 43.105 P值 0.543 0.725 0.000 0.914 0.924 0.551 0.000 0.543 0.025 0.000 P雙支－單支值 0.270 0.534 0.303 0.696 0.969 0.485 0.154 0.270 0.813 0.000 P三支－單支值 0.664 0.471 0.000 0.753 0.708 0.292 0.000 0.664 0.011 0.000 P三支－雙支值 0.560 0.898 0.004 0.960 0.746 0.704 0.000 0.560 0.025 0.003

2.4.2 通過ROC曲線分析LDH預(yù)測三支病變的價值LDH預(yù)測三支病變的ROC曲線下面積 (AUC)為0.662〔95%CI(0.576，0.749)，P=0.01，見圖1〕。

圖1 LDH預(yù)測UA三支病變的ROC曲線Figure 1 The ROC curve of plasma LDH predicting 3－vessel coronary artery lesionsin UA patients

3 討論

冠狀動脈造影檢查是目前反映冠狀動脈病變嚴(yán)重程度的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是在臨床上并非所有冠心病患者均能行冠狀動脈造影檢查并行血運重建，找到一種可以前瞻性對冠狀動脈病變進行估計，從而可以輔助判斷冠狀動脈嚴(yán)重程度的生物學(xué)標(biāo)志物是具有重要意義的。

炎性機制在冠心病的發(fā)病中起重要作用［6］。炎癥導(dǎo)致血管局部炎性細胞浸潤，促進脂質(zhì)沉積，導(dǎo)致動脈粥樣硬化脂紋等早期病變的發(fā)生［7］。目前大量研究表明炎性因子與冠狀動脈血管病變程度呈正相關(guān)，其中超敏C－反應(yīng)蛋白與冠狀動脈病變程度相關(guān)性的證據(jù)較為充分［8－12］。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，BNP/N末端B型利鈉肽原 (NT－proBNP)與急性冠狀動脈綜合征患者的冠狀動脈病變嚴(yán)重程度相關(guān)［1，13－14］。本研究發(fā)現(xiàn) LDH 與CRP、BNP呈正相關(guān)，進一步驗證LDH升高與冠狀動脈血管病變相關(guān)，但值得說明的是，從r值來看，CRP、BNP對LDH的影響很小。

LDH由兩種亞單位組成:H(heart)和M(muscle)。心肌的LDH活性比血清高數(shù)百倍，故心肌少量受損，血清LDH活力就明顯增高，尤以LDH1和LDH2含量最高。UA患者的心肌處于缺血、低氧狀態(tài)下，LDH1、LDH2對乳酸的親和力高，活性增高，且缺血、低氧狀態(tài)下細胞膜通透性明顯增高，也可預(yù)期增加血清的活性，這與急性心肌梗死恢復(fù)期細胞大量破壞，LDH釋放增加是不同的。本研究發(fā)現(xiàn)，UA組LDH水平與SA、NA組比較有統(tǒng)計學(xué)差異，而SA組與NA組LDH水平比較無統(tǒng)計學(xué)差異。NA、SA組LDH水平與Gensini積分均無相關(guān)性。說明LDH不是一項能夠預(yù)測SA患者冠狀動脈病變情況的有效指標(biāo)。按冠狀動脈病變分為單支、雙支、三支，3組UA患者的男性、吸煙比例及高血壓、糖尿病患病率間均無統(tǒng)計學(xué)差異，這提示不同冠狀動脈病變支數(shù)的患者各項危險因素的暴露情況基本相似。相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，LDH水平與Gensini積分呈正相關(guān)，且三支病變組的LDH分別高于雙支及單支病變組，均提示隨著冠狀動脈病變支數(shù)的增加，血漿LDH水平逐漸增高。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，Gensini積分≥1.34組的LDH水平與＜1.34組比較有統(tǒng)計學(xué)差異，提示Gensini積分值處于較高水平者，其LDH亦較高，冠狀動脈病變程度較重。

本研究顯示，UA單支、雙支、三支3組在各項傳統(tǒng)危險因素的暴露情況基本相似下，LDH預(yù)測冠狀動脈三支病變相應(yīng)OR值為1.034。這表明LDH升高是UA患者冠狀動脈三支病變的獨立危險因素。本研究進一步使用ROC曲線分析LDH對UA患者冠狀動脈三支病變的預(yù)測價值，發(fā)現(xiàn)AUC為0.662，有統(tǒng)計學(xué)差異，這說明LDH是一項能夠預(yù)測UA患者冠狀動脈三支病變的有效指標(biāo)。

總之，LDH對于反映SA患者冠狀動脈病變程度方面無明顯應(yīng)用價值，而在反映UA患者的冠狀動脈病變程度方面具有一定價值，可以在一定程度上預(yù)測患者冠狀動脈病變的嚴(yán)重程度。

［1］Anderson JL，Adams CD，Antman EM，et al.ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non－ST－Elevation myocardial infarction:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines(Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non－ST－Elevation Myocardial Infarction)developed in collaboration with the American College of Emergency Physicians，the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions，and the Society of Thoracic Surgeons endorsed by the American Association ofCardiovascularand Pulmonary Rehabilitation and the Society for Academic Emergency Medicine［J］.J Am Coll Cardiol，2007，50(7):e1－e157.

［2］Wei N，Li JN，Ren JF，et al.Relationship between plasma level of TNF－α，CK－MB，LDH，and cTnI in coronary heart disease［J］.Chinese Journal of Integrative Medicine on Cardio/Cerebrovascular Disease，2012，10(4):396－398.(in Chinese)

衛(wèi)娜，李俊男，任俊峰，等.冠心病患者血漿TNF－α與CKMB、LDH、cTnI水平及冠狀動脈病變的相關(guān)性分析 ［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2012，10(4):396－398.

［3］Anderson JL，Adams CD，Antman EM，et al.ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non ST－elevation myocardial infarction:a report of the American College of Cardiology/American HeartAssociation Task Force on Practice Guidelines(Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non ST－Elevation Myocardial Infarction):developed in collaboration with the American College of Emergency Physicians，the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions，and the Society of Thoracic Surgeons:endorsed by the American Association ofCardiovascular and Pulmonary Rehabilitation and the Society for Academic Emergency Medicine［J］.Circulation，2007，116(7):e148－304.

［4］Gensini GG.A more meaningful scoring system for determining the severity of coronary heart disease ［J］.Am J Cardiol，1983，51(3):606.

［5］MiSH，YangXX，TaoH，etal.Correlationbetweenserum adiponectin level and severity of coronary artery disease ［J］.Chinese Journal of Interventional Cardiology，2009，17(3):160－163.(in Chinese)

米樹華，楊秀秀，陶紅，等.血清脂聯(lián)素水平與冠心病嚴(yán)重程度的關(guān)系［J］.中國介入心臟病學(xué)雜志，2009，17(3):160－163.

［6］Ross R.Atherosclerosis－an inflammatory disease［J］.N Engl J Med，1999，340(2):115－126.

［7］Carney RM，F(xiàn)reedland KE，Stein PK，et al.Heart rate variability and markers of inflammation and coagulation in depressed patients with coronary heart disease ［J］.J Psychosom Res，2007，62(4):463－467.

［8］Kiechl S，Schett G，Wenning G，et al.Osteoprotegerin is a risk factor forprogressive atherosclerosisand cardiovasculardisease ［J］.Circulation，2004，109(18):2175－2180.

［9］Jono S，Shioi A，Ikari Y，et al.Vascular calcification in chronic kidney disease ［J］.J Bone Miner Metab，2006，24(2):176－181.

［10］Gao YC，Li Q，He JQ，et al.Correlation of plasma hs－CRP level with the severity and prognosis of coronary artery disease in 667 patients［J］.Chinese General Practice，2012，15(3):840.(in Chinese)

高閱春，李全，何繼強，等.超敏C反應(yīng)蛋白水平與冠心病嚴(yán)重程度及預(yù)后的相關(guān)性研究 ［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15(3):840.

［11］Luo JG.Relationship between serum IL－8 hsCRP，TNF－α and coronary lesions in CHD patients［J］.Chinese Journal of Cellular and Molecular Immunology，2010，26(8):789 － 791.(in Chinese)

羅進光.血清IL－8、hsCRP和TNF－α水平與冠心病患者冠狀動脈病變相關(guān)性的研究 ［J］.細胞與分子免疫學(xué)雜志，2010，26(8):789－791.

［12］Luo ZR，Zhang KJ，Lin Y，et al.Relationship between serum OPG，sRANKL，hs－CRP levels and severity of coronary artery lesion in patients with acute coronary syndrome［J］.Journal of Clinical Cardiology，2011，27(7):499－502.(in Chinese)

羅助榮，張克己，林毅，等 .ACS血清 OPG、sRANKL與hs－CRP及冠狀動脈病變程度的相關(guān)性研究 ［J］.臨床心血管病雜志，2011，27(7):499－502.

［13］Palazzuoli A，Gennari L，Calabria P，et al.Relation of plasma brain natriuretic peptide levels in non－ST－elevation coronary disease and preserved systolic function to number of narrowed coronary arteries［J］.Am J Cardiol，2005，96(12):1705 －1710.

［14］Zhao H，Liu WX.Relationship between N －terminal pro－brain natriuretic peptide and severity of the coronary lesions in non－ST－segment evevation acute coronary syndrome［J］.Journalof Cardiovacular and Pulmonary Diseases，2011，30(6):506 －510.(in Chinese)

趙晗，劉文嫻.急性冠狀動脈綜合征患者血漿NT－proBNP水平與冠狀動脈病變嚴(yán)重程度的關(guān)系 ［J］.心肺血管病雜志，2011，30(6):506－510.