黃重梅，孫 玫，Jeffrey Fuller，徐 霜，唐四元，馮 輝

慢性非傳染性疾病 (慢性病)已經(jīng)成為21世紀危害人類健康的重要疾病問題。2011年世界銀行報告指出，在每年導致人類死亡的1 030萬種因素中慢性病所占比例達到 80.0%［1－2］，可見慢性病的防治和管理已經(jīng)成為全球性的衛(wèi)生問題。目前，包括發(fā)達國家在內的大部分國家和地區(qū)都致力于在初級衛(wèi)生保健場所提供慢性病診療服務［3－4］，且采取的管理模式主要為基于慢性病保健模型 (CCM)的協(xié)作式管理。1998 年 Wagner［3］提出CCM概念，該模型主要包括醫(yī)療服務系統(tǒng)的組織、社區(qū)資源、自我管理支持、決策支持、服務系統(tǒng)設計及臨床信息系統(tǒng)支持6個方面。2002年，美國麥科爾衛(wèi)生保健創(chuàng)新研究所在比較了美國所有的慢性病管理項目后，編制出以CCM的6要素為主要框架的慢性病保健評估量表(assessment of chronic illness care，ACIC)，以評估衛(wèi)生服務機構所實施服務是否與CCM建議相一致［4］。目的是幫助慢性病衛(wèi)生服務機構及其服務團隊認識到他們需要改進的具體問題，并對其改進措施進行評價。目前，該問卷已被翻譯和修訂成13種不同的語言版本，分別被法國、德國、荷蘭、瑞士、澳大利亞、丹麥、意大利、西班牙、越南、泰國、日本及中國等國家應用［5］。結果表明，相關機構在使用此評估工具跟進慢性病管理后，其慢性病的管理服務水平得到很大提升，慢性病管理效果得到改善［6－8］。ACIC 的使用受語言習慣和文化背景的影響，在有文化跨度時需進行文化調適，故不同語言版本的ACIC間存在差異。本文給出了不同語言版本ACIC的基本資料 (見表1)，并對其在不同國家、不同慢性病管理項目中的應用現(xiàn)狀進行了綜述。

表1 不同語言版本慢性病保健評估量表的基本資料Table 1 The basic information of assessment of chronic illness care with different language version

1 ACIC的國際應用現(xiàn)狀

1.1 英文源版 1993年印度衛(wèi)生服務(HIS)臨床基地開發(fā)了一個用以評估基本、高級、綜合性及連續(xù)性糖尿病服務質量的工具［9－10］，Bonomi等［6］參考該工具和慢性病管理模型編制了源版ACIC。原始版本的ACIC包含21個項目，慢性病管理環(huán)節(jié)中每個干預措施均包含至少1個條目，根據(jù)實踐經(jīng)驗添加7個條目，最終形成包含6個維度28個條目的ACIC。其中健康照護系統(tǒng)的組織6個條目，社區(qū)聯(lián)系3個條目，自我管理支持4個條目，決策支持4個條目，服務系統(tǒng)的設計6個條目，臨床信息系統(tǒng)5個條目。為評價各條目的實踐程度，每個條目均分為4個水平，每個水平又被分為3個等級，最終的條目得分由數(shù)值“0～11”表示。0～2表示幾乎沒有支持;3～5表示基礎支持;6～8表示高級支持;9～11表示最優(yōu)最佳支持，數(shù)值越大所描述服務措施被實施的越全面。各維度得分=維度內各條目得分之和/該維度條目數(shù);總得分的平均分=各維度得分之和/6。研究對象為美國醫(yī)療保健系統(tǒng)中積極參加國家或區(qū)域性“突破”系列4個項目之一的108個團隊，每個團隊有3名成員參與，大部分為行政決策者、醫(yī)生及護理管理者，成員在合作的基礎上選擇最感興趣的慢性病進行研究改進?！巴黄啤毕盗?個合作項目:慢性病#1，糖尿病和虛弱的中老年人;慢性病#2，糖尿病和充血性心臟衰竭;華盛頓州，糖尿病;慢性病#3，哮喘和抑郁癥。各團隊根據(jù)慢性病管理模式6要素對患者實施小規(guī)模的實踐性干預措施 (plan－dostudy－act，PSDA)，如電話隨訪或者為患者提供自我管理支持等。干預時間為13個月，包括3次為期2 d的培訓。干預前的基線調查結果顯示，得分最高的2個維度是健康照護系統(tǒng)組織和社區(qū)聯(lián)系;得分最低的是臨床信息支持系統(tǒng)，提示大多數(shù)團隊在干預前沒有對當?shù)芈圆』颊哌M行信息登記。干預后調查結果顯示，慢病#2在ACIC的6個維度中得分均顯著提高，決策支持、服務系統(tǒng)的設計及信息系統(tǒng)方面進步尤為明顯。此研究的不足之處在于:(1)沒有嚴格遵守量表編制程序;(2)83%(90/108)的團隊完成了基線調查，參與研究的團隊雖然積極性較高，但規(guī)模相對較小，未對失訪團隊進行跟蹤，所以該研究結果也許不能代表健康照護組織的平均慢性病管理水平，建議收集更多數(shù)據(jù)對ACIC進行信效度檢驗;(3)填寫ACIC問卷本身是一次教育性的干預措施，但研究中未設立對照組。

1.2 澳大利亞版 Si等［11］將 ACIC修訂為兩部分，共34個條目。第一部分包括慢性病管理模式的6個維度，共29個條目，其中健康照護組織3個條目，社區(qū)聯(lián)系4個條目，自我管理支持4個條目，決策支持3個條目，服務系統(tǒng)的設計9個條目及臨床信息系統(tǒng)6個條目;第二部分是對CCM中各組成部分的整合，包括CCM中的所有要素，共5個條目。與源版ACIC相比，經(jīng)過文化調試后的澳大利亞版ACIC在臨床信息系統(tǒng)上增加了1個條目，服務系統(tǒng)的設計上增加了3個條目(文化勝任力、路徑管理及藥品管理)。第一部分各維度平均分=維度內各條目得分之和/該維度條目數(shù);第二部分整合分=各維度平均分之和/6;慢性病保健管理得分=各維度平均分+各維度整合分。研究對象為澳大利亞北部參與慢性病最佳實踐項目的12個社區(qū)健康中心，問卷平均完成時間為2 h。12個社區(qū)健康中心的ACIC總得分范圍為2.6～5.3分，中位數(shù)為4.3分;各維度得分的中位數(shù)范圍為2.5～5.4分。線型回歸模型分析顯示，ACIC量表中的6個維度都與糖尿病服務依從性有關。與美國 Bonomi等［6］的研究相比，澳大利亞社區(qū)健康中心在社區(qū)聯(lián)系、決策支持、服務系統(tǒng)設計及臨床信息系統(tǒng)支持方面的得分類似，但在自我決策支持和健康照護組織方面的得分較低。澳大利亞版ACIC的不足之處在于:橫斷面調查不能推斷保健系統(tǒng)和糖尿病保健結局間是否存在因果關系，建議開展縱向研究，以驗證兩者之間關系，并探討改進慢性病保健服務質量的關鍵。

1.3 瑞士版 Steurer－Stey等［7］對源版ACIC進行了翻譯和文化調試，因瑞士沒有區(qū)域性健康計劃，只有跨地區(qū)的州級或者國家級健康計劃，故將區(qū)域性健康計劃改為州和國家級健康計劃。最終形成有34個條目的德語版 ACIC(G－ACIC)，其評分方法和源版問卷一致。該研究采用分層隨機抽樣方法抽取了來自醫(yī)療管理組織、聯(lián)合開業(yè)診所及獨立開業(yè)診所的共25家醫(yī)療衛(wèi)生服務機構為研究對象。全科醫(yī)生單獨填寫10份問卷，醫(yī)生助理聯(lián)合填寫15份問卷，所耗時間為20～40 min。結果顯示，各維度平均得分為2.06～6.80分。其中醫(yī)療管理組織的各維度得分均比聯(lián)合開業(yè)診所和單獨開業(yè)診所高。與美國 Bonomi等［6］所做的研究相比，醫(yī)療管理組織的基線調查結果中健康照護組織得分較高，社區(qū)聯(lián)系和自我管理支持的得分較低。聯(lián)合開業(yè)診所除了在臨床信息系統(tǒng)支持維度的得分較低外，其余維度得分均為基本支持程度。單獨開業(yè)診所除了臨床信息系統(tǒng)支持維度的得分高于聯(lián)合開業(yè)診所外，其余各維度得分均較低。值得一提的是，該研究還抽取3名內科醫(yī)生和2名醫(yī)生助理對該問卷的認知度、接受度及可行性進行了實質性訪談。醫(yī)療管理組織的得分高可能是因為其開展了以患者為中心的團隊合作式衛(wèi)生保健服務，建立了電子病歷管理體系，提高了保健服務的質量。而瑞士的全科醫(yī)生主要來自單獨開業(yè)診所和聯(lián)合診所，資源較缺乏，家長制作風、而不是伙伴關系和多學科合作方式占主導地位，這就導致了社區(qū)聯(lián)系和服務系統(tǒng)設計維度的得分較低。臨床信息系統(tǒng)支持維度的得分低可能是因為瑞士的很多小診所未配置電子病歷和提醒系統(tǒng)。建議進一步探討ACIC和患者慢性病管理質量評價 (patients－rated assessment of chronic illness care，PACIC)之間的關系。

1.4 荷蘭版 荷蘭的疾病管理項目團隊(DMPs)成員組成包括全科醫(yī)生、理療師及營養(yǎng)師，它以CCM為基礎，為慢性病患者照護提供有組織的多學科團隊服務。Cramm等［8］認為ACIC對慢性病的干預措施敏感且能為團隊循證干預提供指南。但其條目過于冗長，故刪除了源版的13個條目，適當調整后形成包括7個維度，共21個條目的簡化版慢性病保健評估問卷 (ACIC－s)。實施疾病管理項目干預前，采用只包含CCM中4個要素的問卷 (T0)對核心疾病管理程序團隊的142名項目領導和內科醫(yī)生開展基線調查，問卷有效回收率為63%;干預1年后，再次發(fā)放ACIC－s 393份，回收有效問卷218份，問卷有效回收率為55%。發(fā)現(xiàn)共有53人同時完成了T0和ACIC－s。ACIC－s的 Cronbach's α范圍為0.70～0.86。ACIC和ACIC－s的相關系數(shù)范圍為0.87～1.00，且各條目間呈顯著正相關。結構方程模型擬合顯示，與ACIC相比ACIC－s整體擬合明顯更優(yōu) (最小二乘加權x2從1 022.22下降到286.70)。配對t檢驗顯示，源版和ACIC－s均對各維度，尤其是自我管理支持維度敏感。荷蘭疾病管理項目團隊在服務系統(tǒng)設計、決策支持及臨床信息系統(tǒng)支持維度的得分稍高于瑞士初級保健組織和 Bonomi等［6］開展的慢性病管理合作。與Bonomi等以團隊為單位評估ACIC得分不同，ACIC－s是對疾病管理團隊的個人進行評估，敏感性更高，但其未進行重測信度分析。

1.5 德國版 德國海德堡大學附屬醫(yī)院全科衛(wèi)生服務研究中心的Steinhaeuser等［12］以傳真形式向330名全科醫(yī)生發(fā)出參與聚焦訪談的邀請，25名全科醫(yī)生表示有興趣參加，最終9人完成。研究人員結合聚焦訪談收集的資料對源版ACIC進行了文化調試，制定出慢性病保健問卷(QCPC)。該問卷包含臨床服務系統(tǒng)12個條目，社區(qū)聯(lián)系5個條目，自我管理支持6個條目，決策支持7個條目及臨床信息系統(tǒng)5個條目。此外，還增加了社會人口學和德國慢性病管理的相關問題，如實踐結構23個條目、質量管理3個條目及疾病管理程序2個條目。美德兩國的醫(yī)療衛(wèi)生體系有很多不同之處，如德國90%的患者有社會保險，而美國醫(yī)療衛(wèi)生服務高度市場化，只有72%的居民有醫(yī)療保險。QCPC和ACIC的不同之處在于:(1)QCPC剔除了健康照護系統(tǒng)組織維度;(2)AICI每個條目選項分為4個水平，3個等級，而QCPC各條目選項變成了是或否，或包含“總是”到“從不”5個等級的選項;(3)美國參與CCM的成員，不管是全科醫(yī)生還是項目管理者都需填寫ACIC，研究對象不限定;而QCPC只要求為慢性病患者提供支持保健的初級保健內科醫(yī)生填寫問卷。QCPC不足之處在于:(1)樣本量小且代表性較差;(2)本研究中獨立開業(yè)醫(yī)生與聯(lián)合開業(yè)醫(yī)生比例為5∶4，但實際情況中獨立開業(yè)醫(yī)生的比例更大;(3)參與焦點訪談的醫(yī)生積極性較高，研究存在選擇性偏倚;(4)未對問卷進行信效度檢測。

1.6 泰國版 清邁大學家庭醫(yī)療系的Gomutbutra等［13］翻譯了源版 ACIC，在充分考慮醫(yī)療體系和文化背景的情況下對源版進行了修改，形成了用戶版問卷。2008年3月，來自3個省份的12家醫(yī)療衛(wèi)生服務機構填寫了用戶版問卷。對每個機構進行訪談，并根據(jù)預調查反饋信息進行修改，最終形成用戶版問卷。從泰國北部1 098個基層醫(yī)療單元中便利抽取212家衛(wèi)生服務機構 (8家省級醫(yī)院，84家社區(qū)醫(yī)院和120家社區(qū)衛(wèi)生服務中心的初級保健單元)進行關于腦血管病保健的問卷調查。回收問卷156份，回收率為74%。結果顯示，泰語版ACIC信效度良好，Cronbach's α為0.846～0.972。各維度得分中位數(shù)為5.5～7.0分，差異無統(tǒng)計學意義。不足之處在于:(1)數(shù)據(jù)庫不完整，未對初級衛(wèi)生保健機構進行分層抽樣，社區(qū)初級保健單元回復率較低，樣本量太小不能進行因子分析;(2)該研究僅對腦血管疾病的保健進行了評估;(3)雖然自我管理支持和決策支持評分等級相對較低，但泰國版ACIC無法識別每個維度得分的統(tǒng)計學差異;(4)該工具只評估衛(wèi)生服務過程，不能評估結局，而過程可以改善患者臨床結局。文化差異可以影響患者健康信念，建議亞洲國家進一步開展關于臨床結局的實質性研究。

2 ACIC的國內應用現(xiàn)狀

目前，國內已有學者對ACIC的臨床信息系統(tǒng)支持和自我管理支持2個維度進行了詳細介紹［14－16］，但嚴格按照程序引入量表的相關研究和報道尚未出現(xiàn)。中南大學健康護理研究中心的研究團隊對源版ACIC進行了翻譯和文化調試，提出機構版慢性病保健評估問卷的簡體中文版［17］。研究采用多階段分層整群隨機抽樣法，在湖南省抽取102個社區(qū)衛(wèi)生服務中心的400名基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構醫(yī)務人員進行問卷調查。結果顯示，經(jīng)過文化調適后的ACIC信效度良好，能很好地評估慢性病患者所接受服務是否與CCM建議相一致。不足之處在于ACIC在我國的應用描述簡短，建議適當豐富量表內容。

3 討論

3.1 優(yōu)點 (1)ACIC可幫助慢性病保健服務提供機構發(fā)現(xiàn)其在慢性病衛(wèi)生保健方面的問題，具有較好敏感性和可跟蹤性，允許根據(jù)各條目得分制定最佳慢性病保健方案;(2)適用于不同類型的醫(yī)療衛(wèi)生保健體系 (贏利機構、社區(qū)衛(wèi)生服務中心等);(3)可以評估慢性病患者接受的治療是否與CCM建議一致，利于推動保健質量，改進保健項目;(4)允許不同衛(wèi)生保健提供機構間進行比較，便于評價干預措施效果。

3.2 不足之處 信度是指測量工具的可靠性、穩(wěn)定性及一致性。評價信度的指標主要為Cronbach's α系數(shù)、分半信度及重測信度。Cronbach's α系數(shù)表示量表的內在一致性，是量表所有可能項目劃分方法的折半信度系數(shù)的平均值，是常用的信度測量方法。當問卷測量的內容包括幾個維度時，宜分別估算各維度Cronbach's α信度系數(shù)，一般情況下，α系數(shù)應達到0.70以上。但目前只有荷蘭版和泰國版的ACIC進行了信度評估，其他版本未見評價。效度指測量工具的有效性和準確性，即測量工具正確反映所要測量指標的程度。效度包含兩個方面的含義，即是否反映所要測量的指標和測量的準確性。評價效度的指標主要有內容效度、結構效度及校標效度。結構效度說明量表的構造是否符合相關的理論構想和框架，是最重要的效度指標之一。只有荷蘭版進行了效度評價。

信度和效度評價是量表考評的兩個重要方面，兩者缺一不可。引進后的量表都應經(jīng)過文化調試、修訂及信效度檢驗才能使用。在ACIC其他語言版本的考評中，量表的效度評價不足。因此，中文版ACIC應充分檢驗其心理測量學指標，使其更好地為我國慢性病衛(wèi)生保健服務提供評價和指導。

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