鄭 飛，周文平，楊 濤，韓 磊，王春暉，楊 波

1.沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院肝膽外科，遼寧沈陽(yáng) 110016;2.沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院口腔頜面外科，遼寧 沈陽(yáng) 110016

20世紀(jì)80年代后期，腔鏡輔助微創(chuàng)手術(shù)獲得突飛猛進(jìn)的發(fā)展，其中以腹腔鏡輔助微創(chuàng)手術(shù)在腹部外科的應(yīng)用最為突出[1-4]。與開腹手術(shù)相比，其優(yōu)越性顯而易見。但其對(duì)機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌、代謝、免疫功能、呼吸、循環(huán)等方面可能存有一定影響[5-7]。本文就腹腔鏡輔助微創(chuàng)手術(shù)對(duì)肝膽外科患者免疫系統(tǒng)的影響進(jìn)行了研究?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院肝膽外科收治的101例患者的臨床資料，根據(jù)施行手術(shù)方式不同分為常規(guī)開腹手術(shù)(conventional surgery，CS)組48例，腹腔鏡手術(shù)(laparoscopic surgery，LS)組50例，及達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)(簡(jiǎn)稱機(jī)器人手術(shù)，robotic surgery，ROB)組3 例。

1.2 研究方法 于術(shù)前及術(shù)后1、3 d抽取空腹外周血，測(cè)定其C反應(yīng)蛋白(C reactive protein，CRP)、腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)濃度以及CD4+T細(xì)胞/CD8+T細(xì)胞比率，CD3-CD16+CD56+值即自然殺傷細(xì)胞(natural killer cell，NK)數(shù)。選取改良疼痛尺評(píng)價(jià)術(shù)后疼痛情況[8]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量、計(jì)數(shù)資料分別以(±s)和例數(shù)的方式表達(dá)。組間計(jì)量資料分析采用方差分析(ANOVA)，計(jì)數(shù)資料分析采用 χ2檢驗(yàn)。以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組基本資料比較 3組患者在年齡上比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;在性別構(gòu)成上比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);手術(shù)時(shí)間上的比較，ROB組最長(zhǎng)，LS組次之，CS組最短，3組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);術(shù)中出血量以ROB組最少，CS組最多，LS組居中，3組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);在疼痛評(píng)分上，ROB組與LS組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但該2組均低于CS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);另沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院肝膽外科收治的外，ROB組未出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，LS組與CS組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為4.0%和12.5%，3組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 3組基本資料比較(±s)

表1 3組基本資料比較(±s)

注:不同字母對(duì)應(yīng)數(shù)據(jù)間 a、b、c縱向比較，P ＜0.05。

組別 例數(shù)(例)性別男性(例) 女性(例) 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血量(ml) 疼痛評(píng)分 并發(fā)癥發(fā)生率(%)LS 組 50 31a 19a 240.11 ±89.68a 153.20 ±27.15a 5.61 ±1.36a 4.0a ROB 組 3 2b 1b 272.58 ±45.46a 80.87 ±54.52b 5.05 ±0.86a 0b CS 組 48 26a 22a 175.10 ±126.53b 270.92 ±63.94c 7.47 ±1.75c 12.5c

2.2 3組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)CRP、TNF-α及IL-6的比較 3組患者術(shù)后1 d CRP均上升，并于術(shù)后3 d下降。其中，ROB組整體CRP水平最低，CS組最高，LS組居中。3組術(shù)后1 d TNF-α皆升高，隨之降低，ROB組TNF-α水平最低，CS組最高，LS組居中;3組術(shù)后1 d IL-6上升，并于術(shù)后3 d降低，以ROB組整體 IL-6水平最低，CS組最高，LS組居中。見表2。

表2 3組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)CRP、TNF-α及IL-6比較(±s)

表2 3組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)CRP、TNF-α及IL-6比較(±s)

注:不同字母對(duì)應(yīng)數(shù)據(jù)間 a、b、c縱向比較，P ＜0.05。

組別 例數(shù)(例)CRP(mg/L)TNF-α(pg/ml)IL-6(pg/ml)3 d LS 組 50 4.12 ±0.60a54.08 ±5.07a23.17 ±4.26a 28.01 ±9.04a60.17 ±33.13a45.23 ±12.85a 5.15 ±3.02a 30.74 ±12.57a 15.11 ±6.04術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后a ROB 組 3 4.32 ±0.57a43.55 ±4.24b14.73 ±2.47a 27.92 ±8.73a49.07 ±21.25b36.11 ±9.62a 5.09 ±3.16a 24.10 ±4.88a 10.34 ±2.16a CS 組 48 4.40 ±0.63a72.50 ±6.38c46.31 ±4.52b 29.47 ±8.69a89.51 ±41.57c61.38 ±36.72b 5.26 ±3.46a 45.52 ±17.13b 26.78 ±6.25b

2.3 3組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)CD4+T細(xì)胞/CD8+T細(xì)胞比率及CD3-CD16+CD56+值的比較 3組CD4+T細(xì)胞/CD8+T細(xì)胞比率均在術(shù)后1 d下降，并在術(shù)后3 d基本回升到正常水平。其中，ROB組的下降幅度最大，LS組次之，CS組最小。3個(gè)時(shí)間點(diǎn)，ROB組與LS組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但術(shù)后2個(gè)時(shí)間點(diǎn)，該2組與常規(guī)開腹手術(shù)組在CD4+T細(xì)胞/CD8+T細(xì)胞比率上比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);3組CD3-CD16+CD56+值均在術(shù)后1 d降低，但術(shù)后3 d ROB組與LS組該指標(biāo)基本恢復(fù)至術(shù)前水平，而CS組則維持在低水平。3個(gè)時(shí)間點(diǎn)，ROB組與 LS組在 CD3-CD16+CD56+值上比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而術(shù)后2個(gè)時(shí)間點(diǎn)，該兩組與CS組在CD3-CD16+CD56+值上比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見表3。

表3 3組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)CD4+T細(xì)胞/CD8+T細(xì)胞比率以及CD3-CD16+CD56+值比較(±s)

表3 3組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)CD4+T細(xì)胞/CD8+T細(xì)胞比率以及CD3-CD16+CD56+值比較(±s)

注:不同字母對(duì)應(yīng)數(shù)據(jù)間a、b縱向比較，P＜0.05。

組別 例數(shù)(例)CD3+CD4+/CD3+CD8+CD3-CD16+CD56+(%)3 d LS 組 50 2.05 ±1.62a 1.54 ±0.84a 2.11 ±0.62a 18.01 ±9.52a 16.17 ±6.27a 17.83 ±8.10術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后a ROB 組 3 2.03 ±1.54a 1.34 ±0.71a 1.94 ±0.74a 18.22 ±8.87a 17.09 ±7.82a 18.07 ±7.36a CS 組 48 2.10 ±1.53a 1.74 ±1.01b 2.27 ±0.68b 18.47 ±8.58a 14.51 ±6.19b 16.38 ±7.46b

3 討論

有研究表明，人體遭受手術(shù)創(chuàng)傷后發(fā)生急性期反應(yīng)，即CRP等蛋白升高、分解代謝增加及負(fù)氮平衡等[8-9]。本研究結(jié)果顯示，機(jī)器人微創(chuàng)手術(shù)后1 d患者CRP上升，較之腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)，CRP水平較低，而且術(shù)后能較快恢復(fù)正常，表明機(jī)器人微創(chuàng)手術(shù)造成的創(chuàng)傷較腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)更小。本研究還發(fā)現(xiàn)，機(jī)器人微創(chuàng)手術(shù)后患者體內(nèi)兩種促炎癥因子TNF-α和IL-6上升幅度最小，且降低最快;腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的變化情況與機(jī)器人微創(chuàng)手術(shù)類似，但略遜色;開腹手術(shù)的變化情況最不理想。此方面也表明機(jī)器人微創(chuàng)手術(shù)造成的創(chuàng)傷更輕。另外，術(shù)后免疫功能對(duì)患者康復(fù)具有重要意義[10-12]。據(jù)報(bào)道，機(jī)體免疫系統(tǒng)在手術(shù)創(chuàng)傷后會(huì)出現(xiàn)細(xì)胞免疫功能長(zhǎng)時(shí)間抑制，表現(xiàn)為遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)、淋巴細(xì)胞和NK細(xì)胞等細(xì)胞免疫指標(biāo)降低[13]。本研究結(jié)果證實(shí)，3種方式手術(shù)后患者CD4+T細(xì)胞/CD8+T細(xì)胞比率、NK細(xì)胞數(shù)均下降，其中，機(jī)器人微創(chuàng)手術(shù)后患者CD4+T細(xì)胞/CD8+T細(xì)胞比率、NK細(xì)胞數(shù)下降程度最小，表明機(jī)器人微創(chuàng)手術(shù)對(duì)患者的免疫功能影響較小，能減少術(shù)后感染的發(fā)生，有利于患者的恢復(fù)。

腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，尤其是機(jī)器人微創(chuàng)手術(shù)，與開腹手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后疼痛輕、術(shù)后并發(fā)癥少，對(duì)免疫功能影響小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，為較快進(jìn)行后續(xù)治療打下基礎(chǔ)，是肝膽外科手術(shù)未來(lái)的發(fā)展方向[14-15]。

[1]羅寶剛.胸腔鏡輔助微創(chuàng)小切口在胸部手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2014，9(11):106-107.

[2]唐佩福.創(chuàng)傷骨科研究現(xiàn)狀與展望[J].創(chuàng)傷與急危重病醫(yī)學(xué)，2013，1(創(chuàng)刊號(hào)):5-8.

[3]Liang ZW，Cheng Y，Jiang ZS，et al.Transumbilical single-incision endoscopic splenectomy:report of ten cases[J].World J Gastroenterol，2014，20(1):258-263.

[4]Zhang L，Sah B，Ma J，et al.A prospective，randomized，controlled，trial comparing occult-scar incision laparoscopic cholecystectomy and classic three-port laparoscopic cholecystectomy[J].Surg Endosc，2014，28(4):1131-1135.

[5]夏同偉，金國(guó)偉，王國(guó)強(qiáng).參附注射液對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者炎癥細(xì)胞因子的影響[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，24(6):507-509.

[6]任鵬濤，張?jiān)?，閆慶輝，等.不同手術(shù)方式對(duì)直腸癌術(shù)后感染患者病原菌與免疫功能影響分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24(4):965-967.

[7]王炳衛(wèi)，楊國(guó)勝，范立新，等.后腹腔鏡手術(shù)對(duì)腎癌患者免疫功能及神經(jīng)內(nèi)分泌功能的影響[J].中華實(shí)驗(yàn)外科雜志，2014，31(6):1187-1189.

[8]王世瑞，李瑜，王士雷，等.實(shí)用臨床疼痛診療學(xué)[M].青島:中國(guó)海洋大學(xué)出版社，2009:76.

[9]Sista F，Schietroma M，Santis GD，et al.Systemic inflammation and immune response after laparotomy vs laparoscopy in patients with acute cholecystitis，complicated by peritonitis[J].World J Gastrointest Surg，2013，5(4):73-82.

[10]Puder M，Valim C，Meisel JA，et al.Parenteral fish oil improves outcomes in patients with parenteral nutrition associated liver injury[J].Ann Surg，2009，250(3):395-402.

[11]李守淼，劉志強(qiáng)，李保中，等.進(jìn)展期胃癌根治術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的臨床應(yīng)用研究[J].內(nèi)科急危重癥雜志，2010，16(2):84-85.

[12]牛堅(jiān)，汪海軍，邵華，等.腹腔鏡肝癌切除術(shù)對(duì)術(shù)后機(jī)體康復(fù)和免疫的影響研究[J].中華腔鏡外科雜志(電子版)，2014，3:199-204.

[13]Hadden JW.Immunodeficiency and cancer:prospects for correction[J].Int Immunopharmacol，2003，3(8):1061-1071.

[14]劉興凱，姜泰茂，石岐興，等.尿道狹窄微創(chuàng)治療38例治療效果分析[J].創(chuàng)傷與急危重病醫(yī)學(xué)，2014，2(4):247-249.

[15]張大坤，許世廣，丁仁泉，等.達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)與胸腔鏡輔助小切口手術(shù)對(duì)肺手術(shù)患者創(chuàng)傷對(duì)比分析[J].創(chuàng)傷與急危重病醫(yī)學(xué)，2014，2(5):296-300.