余長智，劉明喜，朱 磊，王文輝

1.石河子大學醫(yī)學院第四附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科，新疆維吾爾自治區(qū)阿克蘇 843000;2.新疆沙雅縣醫(yī)院兒科，新疆維吾爾自治區(qū)阿克蘇 843000;3.石河子大學醫(yī)學院第四附屬醫(yī)院耳鼻喉科，新疆維吾爾自治區(qū)阿克蘇 843000;4.石河子大學醫(yī)學院第四附屬醫(yī)院兒科，新疆維吾爾自治區(qū)阿克蘇 843000

小兒急性喉炎發(fā)病急驟，如延誤治療可發(fā)展為Ⅲ度或Ⅳ度喉梗阻，危及患兒生命[1-3]。發(fā)病早期能否及時有效地減輕喉部水腫，是阻止病情惡化的關鍵。有學者曾嘗試用腎上腺素霧化吸入治療小兒急性喉炎伴喉梗阻，療效較[4-5];但對于急性缺氧的患兒，腎上腺素存在潛在的心血管不良反應風險。目前尚無權威的循證醫(yī)學證據證明其安全性。小劑量的去甲腎上腺素因其主要作用于α受體，故對減輕黏膜充血、水腫效果明顯，并且對心率影響小，不增加心肌氧耗。本文旨在探討去甲腎上腺素與布地奈德聯合霧化吸入治療小兒重度喉梗阻的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2006年2月至2014年9月石河子大學醫(yī)學院第四附屬醫(yī)院收治的急性喉炎合Ⅲ度及Ⅳ度喉梗阻患兒98例，均符合小兒喉炎及Ⅲ度、Ⅳ度喉梗阻診斷標準[6]。其中Ⅲ度喉梗阻55例，Ⅳ度喉梗阻43例;男性52例，女性46例，年齡0.5～9.7歲，病程6～36 h。研究對象需排除下列情況:氣管支氣管異物、小兒喉痙攣、支氣管肺炎、先天性心臟病、先天性喉部疾病如先天性喉軟化癥，入院前未應用糖皮質激素及β受體激動藥。排除喉梗阻的其他原因。

1.2 方法 取重酒石酸去甲腎上腺素注射液(天津金耀氨基酸有限公司，批準文號:國藥準字H12020621，規(guī)格2 mg/ml)1 mg加入 0.9%氯化鈉注射液99.5 ml中(1：100 000)配制成1號治療液;取布地奈德混懸液(澳大利亞阿斯利康有限公司，Astrazeneca Pty LTd生產，進口藥品注冊準字號:H20090902，規(guī)格 1 mg/2 ml)1 mg加入 0.9%氯化鈉注射液8 ml中(1：10 000)配制成2號治療液?；純喝朐汉蟀醋≡禾栁矓灯媾茧S機分為觀察組48例，對照組50例，其中觀察組Ⅲ度喉梗阻26例，Ⅳ度喉梗阻22例;對照組Ⅲ度喉梗阻29例，Ⅳ度喉梗阻21例。觀察組立即依次給予1、2號治療液3 ml加入氧氣驅動霧化吸入器霧化吸入治療，氧流量4～6 L/min，每2 h霧化吸入治療1次，每次吸入10～20 min。對照組只給予2號治療液霧化吸入治療，方法與觀察組相同。為防止患兒因哭鬧加重呼吸困難，故等患兒喉梗阻表現緩解后再進行抽血化驗。兩組患兒在入院6 h后均給予甲潑尼龍0.5～2.0 mg/(kg·bw)靜脈滴注，療程 3 d;同時給予抗感染、止咳、化痰、補液、維持內環(huán)境穩(wěn)定等綜合對癥治療?；純喝朐呵靶行夭縓線攝片、心電圖檢查，并由指定醫(yī)師詳細記錄患兒臨床表現、用藥量、用藥時間、停藥時間及藥物不良反應。

1.3 觀察指標及評定療效 全程觀察患兒的生命體征，記錄心率、呼吸、血壓、經皮血氧飽和度。治療后每2 h評定療效，即癥狀改善情況。(1)顯效:治療2 h后聲音嘶啞、犬吠樣咳嗽、吸氣性喉鳴音明顯好轉，吸氣性三凹征緩解。(2)有效:聲音嘶啞、犬吠樣咳嗽、吸氣性喉鳴音、吸氣性三凹征有所減輕。(3)無效:聲音嘶啞、犬吠樣咳嗽、吸氣性喉鳴音、吸氣性三凹征無減輕或加重。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件進行統計學分析，應用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組患兒在霧化吸入1～2次后有效，3～4次后顯效，療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。2組患兒用藥后療效評定見表1。觀察組患兒用藥后無心力衰竭、心律失常、少尿、頭痛、嘔吐等不良反應的發(fā)生。

表1 2組患兒用藥后療效評定

3 討論

由于小兒喉軟骨軟弱，喉腔狹小，喉黏膜及黏膜下組織疏松，富于血管、淋巴組織及腺體組織，炎癥時容易發(fā)生黏膜及黏膜下組織充血、水腫而使喉腔變窄，從而出現喉梗阻[7-10]。而且由于小兒免疫系統未發(fā)育完善，對感染的抵抗力較差，咳嗽反射亦較差，氣道內分泌物不易排出，所以一旦發(fā)生急性喉炎，喉部充血、水腫又容易反復加劇，從而使得喉腔更加狹小，加重喉梗阻[11-14]。由于該病發(fā)病急驟，進展迅速，延誤治療容易引起窒息死亡。因此，本病搶救成功的關鍵措施在于早期快速有效地減輕喉部水腫，解除喉部梗阻[15-16]。

霧化吸入治療不會對患兒造成痛苦，亦不會對患兒造成視覺恐怖效應，故患兒依從性較好，可避免因靜脈穿刺輸液造成患兒恐懼、哭鬧而使得喉部充血、水腫加重。有研究顯示[17-19]，霧化吸入治療患兒易于接受。本研究也發(fā)現，霧化吸入治療的患兒依從性較好。氧氣驅動霧化吸入可將治療藥物直接作用于喉部，有氣道壓力的動力學作用[20-22]，在壓力的作用下，局部藥物濃度大，起效快，全身不良反應小，并提供吸氧，提高血氧濃度，還可濕化氣道，利于排痰。

結果顯示，去甲腎上腺素對血壓、心率、指脈氧飽和度不良影響小，無心律失常發(fā)生。分析可能原因:(1)由于氧氣驅動霧化吸入為局部用藥，并且用藥量小，故吸收入血量更小，升血壓作用、外周血管收縮作用不明顯。(2)由于冠狀動脈缺乏α受體，所以去甲腎上腺素對心臟的不良影響小;并且由于去甲腎上腺素可興奮心臟的β1受體，對于潛在的或已出現的心功能不全有強心作用。由于去甲腎上腺素起效快，作用明顯，患兒因為上呼吸道梗阻而導致的缺氧、心率增快、血壓升高等不良后果可獲緩解。本研究顯示，經去甲腎上腺素與布地奈德聯合霧化吸入治療患兒喉炎不但起效快，而且短期不易反復，考慮與經霧化吸入的布地奈德能發(fā)揮抗炎作用有關。布地奈德能發(fā)揮抗炎作用是通過降低血管通透性、減少粘液分泌、減輕黏膜水腫，特別是喉部水腫來實現的。其可能的作用機制:(1)通過抑制炎性細胞聚集和活化、上皮細胞的增生和損傷及基膜的增厚，降低血管通透性及新生血管形成等，減輕呼吸道炎癥反應;(2)呼吸道糖皮質激素受體具有高度選擇性，且與布地奈德親和力高，布地奈德直接作用于喉部后，小劑量即可達到明顯的抗炎效果。國外有研究表明[23]，輕中度喉梗阻的急性喉炎患兒，霧化吸入糖皮質激素，能夠迅速緩解喉梗阻，并縮短病程。

本研究表明，采用去甲腎上腺素與布地奈德聯合霧化吸入治療小兒重度喉梗阻，藥物直接作用于喉部，起效快且安全，療效明顯，值得在臨床推廣應用。

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