徐琳琳，李 林

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科，遼寧沈陽 110016

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)是診斷和治療膽管疾病最常用的介入方法，目前多采用監(jiān)測麻醉技術(shù)，由專業(yè)麻醉醫(yī)師調(diào)控患者生命體征，消除其焦慮恐懼及術(shù)中記憶，減少圍手術(shù)期惡心、嘔吐、腹痛等不良反應(yīng)，提高耐受性及舒適性[1]。既往的麻醉前用藥如阿托品及山莨菪堿由于非選擇性地拮抗M膽堿受體，雖能抑制呼吸道分泌物，降低胃腸系統(tǒng)蠕動，但仍多伴發(fā)心率增快及術(shù)后尿潴留和腸麻痹等，對于高齡或伴有相關(guān)疾病的患者，甚至可增加心腦血管意外的危險。鹽酸戊乙奎醚作為我國自主研發(fā)的新型抗膽堿藥，對M膽堿受體亞型具有高選擇性，藥效長且不良反應(yīng)較少，目前廣泛應(yīng)用于多個臨床領(lǐng)域。本研究對鹽酸戊乙奎醚、山莨菪堿及阿托品作為監(jiān)測麻醉術(shù)前用藥在高齡患者ERCP手術(shù)中的效果進行了比較?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年10月至2013年11月在沈陽軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科擇期行ERCP術(shù)的患者60例。按簡單隨機、雙盲法分為3組，每組各20例。A組:鹽酸戊乙奎醚0.5 mg組;B組:山莨菪堿10 mg組;C組:阿托品0.5 mg組。3組患者手術(shù)均順利完成，無嚴(yán)重并發(fā)癥。3組患者平均年齡(73.3±3.5)歲;男性33 例，女性27 例;平均體重(60.0 ±7.1)kg。經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。入選標(biāo)準(zhǔn):美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級;無青光眼病史;無膽堿能藥物過敏史;高血壓控制在Ⅲ級以下;無急性心功能不全或嚴(yán)重瓣膜病;術(shù)前心電圖無明顯心律失常;無嚴(yán)重肝腎功能障礙。全部麻醉及手術(shù)操作與數(shù)據(jù)記錄由同一組醫(yī)護人員完成。

1.2 麻醉及監(jiān)測方法 全部患者術(shù)前禁食6～8 h。入手術(shù)室后建立靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測心電圖、腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)、心率、血壓、呼吸、脈搏氧飽和度(SpO2)?；颊呷∽髠?cè)臥位，按組別肌肉注射鹽酸戊乙奎醚0.5 mg(A組)、山莨菪堿10 mg(B組)或阿托品0.5 mg(C組)。采用鼻導(dǎo)管以2～3 L/min流量持續(xù)吸氧，口中預(yù)先放置牙墊并用膠布固定[2]。麻醉誘導(dǎo)給予舒芬太尼1 μg/kg及丙泊酚1.5 mg/kg緩慢靜脈注射。待患者睫毛反射消失且腦BIS值降至約50時開始置入內(nèi)鏡。術(shù)中用微量泵持續(xù)輸注丙泊酚4～6 mg/(kg·h)和右美托咪定2 mg/(kg·h)維持麻醉，通過調(diào)整丙泊酚用量維持BIS值在50～55。手術(shù)結(jié)束時停止用麻醉藥。記錄從進鏡到導(dǎo)絲成功置入十二指腸乳頭肌開口所需時間:麻醉前1 min(T0)、進鏡前1 min(T1)、進鏡即刻(T2)、進鏡后1 min(T3)的心率、收縮壓、舒張壓、SpO2。采用視覺模擬評分(visual analogue scale/score，VAS)評價麻醉前、麻醉后口干程度:用帶有刻度的10 cm長的尺對患者口干程度進行評定，“0”代表無口干，“10”代表口干難以忍受。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 15.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析。所得數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組內(nèi)比較用方差分析，組間比較用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)操作 A組從進鏡到十二指腸乳頭定位及成功置入導(dǎo)絲所需時間[(3.01±2.12)min]優(yōu)于B 組[(3.67 ± 1.05)min]、C 組[(6.95 ± 1.68)min]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。

2.2 血流動力學(xué)指標(biāo) A組在T1、T2及T3時點心率變化幅度小于B、C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);B組與C組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。3組在各時點收縮壓、舒張壓及SpO2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 麻醉進程中3組患者各時段心率、血壓、SpO2變化(±s)

表1 麻醉進程中3組患者各時段心率、血壓、SpO2變化(±s)

注:B、C 組心率與術(shù)前比較，a P ＜0.05。

組別 項目 心率(次/min)收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)SpO2(%)A組T0 79±12 126±15 74±12 99.1±1.0 T1 81±14a 97±12 69±15 97.4±1.3 T2 82±14a 112±14 70±12 97.9±1.5 T3 81±14a 120±12 75±12 98.8±1.3 B組T0 78±13 128±16 75±13 99.0±1.0 T1 96±15 103±14 70±14 97.2±1.4 T2 94±13 119±15 75±13 97.6±1.3 T3 90±15 127±13 78±14 98.7±1.2 C組T0 80±12 127±17 75±12 98.9±1.1 T1 91±13 104±15 71±13 97.3±1.3 T2 96±16 120±15 76±14 97.4±1.3 T3 99±14 126±14 79±13 98.3±1.5

2.3 術(shù)后口干程度 與A組比較，B、C組口干程度明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。B、C組比較，B組口干程度更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 3組術(shù)前及術(shù)后口干程度評分比較(±s)

表2 3組術(shù)前及術(shù)后口干程度評分比較(±s)

注:B、C 組術(shù)前與術(shù)后口干程度比較，a，b P ＜0.05;A、B、C 組術(shù)后口干程度兩兩比較，c P＜0.05。

組別 例數(shù)(例)麻醉前口干程度 麻醉后口干程度A 組 20 1.0 ±0.5 1.1 ±0.7c B 組 20 1.1 ±0.4 4.1 ±0.9ac C 組 20 0.9 ±0.3 3.6 ±0.4bc

3 討論

ERCP是胰膽管疾病重要的診斷與治療方法，因其操作過程中對咽部及胃腸道機械刺激產(chǎn)生的惡心、嘔吐、疼痛不適及心血管反應(yīng)，給檢查和治療帶來困難。ERCP術(shù)中患者十二指腸的頻繁蠕動影響操作者穿刺的成功率，導(dǎo)致手術(shù)時間延長，對于部分需要進行Oddi括約肌切開套取結(jié)石的患者，甚至可引起出血及穿孔，增加圍手術(shù)期風(fēng)險。因此，合理運用膽堿受體拮抗藥以抑制腸蠕動、降低ERCP手術(shù)并發(fā)癥十分必要。

體內(nèi)的M膽堿受體分為3個亞型:主要分布于中樞神經(jīng)的M1受體、心臟和神經(jīng)突觸前膜的M2受體，以及平滑肌和腺體的M3受體[3]。在既往的麻醉誘導(dǎo)中，為了避免阿托品增快心率的副作用常用山莨菪堿替代，但由于其對M受體亞型無選擇性，影響內(nèi)源性去甲腎上腺素的釋放而產(chǎn)生間接擬交感作用，使心率增快可達25%[4]。

鹽酸戊乙奎醚可選擇性地拮抗M1、M3亞型及N1、N2亞型受體，而對心臟和神經(jīng)突觸前膜的M2受體作用不明顯。在保持正常的神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)從而避免心率增快的同時，鹽酸戊乙奎醚通過中樞鎮(zhèn)痛和其他抑制性遞質(zhì)的釋放而反射性地使心率雙向調(diào)節(jié)在安全范圍內(nèi)，對患者心肌耗氧量及心臟負荷影響極小，能降低冠心病患者心率變異性，發(fā)揮穩(wěn)定血流動力學(xué)和心率的作用[5]。鹽酸戊乙奎醚可以保持腸屏障功能的完整性，減輕內(nèi)毒素血癥，并抑制全身炎癥反應(yīng);對于體外循環(huán)的患者，可能通過改善腸道微循環(huán)，抑制應(yīng)激反應(yīng)[6]。高齡患者對血流動力學(xué)波動代償能力降低，任何因素如麻醉、手術(shù)操作等引起的心率增快或血壓升高都會增加心肌耗氧，加重心臟負擔(dān)，影響心臟正常作功甚至誘發(fā)急性心衰。鹽酸戊乙奎醚的上述藥理特點有利于降低這類患者的圍手術(shù)期風(fēng)險。感染性休克時，在應(yīng)用有效抗生素和補充血容量的基礎(chǔ)上，應(yīng)用大劑量鹽酸戊乙奎醚可解除小血管痙攣，降低外周血管阻力和心臟前負荷，改善微循環(huán)和心功能[7]。

作為麻醉前用藥，鹽酸戊乙奎醚具有良好的抑制呼吸道分泌物的效應(yīng)，保持氣道干燥，減少術(shù)后肺炎的發(fā)生率，降低麻醉手術(shù)刺激誘發(fā)迷走反射或其他內(nèi)臟反射導(dǎo)致的喉痙攣，有利于麻醉中呼吸道通暢和降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生[8-9]。

鹽酸戊乙奎醚阻滯M受體后，可明顯地抑制胃酸分泌。同時，鹽酸戊乙奎醚還能解除胃和十二指腸的平滑肌痙攣，改善黏膜微循環(huán)，促進潰瘍面愈合，減輕因胃腸平滑肌痙攣導(dǎo)致的胃腸絞痛、膽絞痛、腎絞痛等[10]。

李文輝等[11]研究發(fā)現(xiàn)，鹽酸戊乙奎醚、曲馬多均可有效地預(yù)防經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中的寒戰(zhàn)反應(yīng)。李世杰[12]選取120例擇期行腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)的老年患者，給予不同劑量鹽酸戊乙奎醚進行麻醉，觀察其對術(shù)后認(rèn)知功能的影響。研究發(fā)現(xiàn)，鹽酸戊乙奎醚劑量在0.25～0.75 mg，即可有效地發(fā)揮作用，并減少術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率。小腸鏡檢查前給予阿托品/鹽酸戊乙奎醚0.01 mg/kg靜脈注射，可以明顯緩解檢查后的腹痛，表明針對腸平滑肌進行解痙治療效果良好[13]。陸彬堂等[14]研究發(fā)現(xiàn)，鹽酸戊乙奎醚能明顯減弱腸壁的蠕動程度，且有穩(wěn)定循環(huán)及不改變心率作用。

本研究結(jié)果顯示，與阿托品相比，鹽酸戊乙奎醚及山莨菪堿均可以較好地抑制腸蠕動，提高ERCP術(shù)中十二指腸乳頭穿刺的成功率;鹽酸戊乙奎醚在維持心律穩(wěn)定性方面更具優(yōu)勢，因此，更適合作為高齡患者ERCP手術(shù)的麻醉前用藥。

[1]Nelson DB，Barkun AN，Block KP，et al.Propofol use during gastrointestinal endoscopy[J].Gastrointest Endosc，2001，53(7):876-879.

[2]Robbertze R，Posner KL，Domino KB.Closed claims review of anesthesia for procedures outside the operating room[J].Curt Opin Anaesthesiol，2006，19(4):436-442.

[3]陳伯鑾.臨床麻醉藥理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:342-346.

[4]黃祥，柴小青.麻醉前應(yīng)用長托寧與東莨菪堿對心率與血壓的影響[J].安徽衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報，2004，3(3):16-18.

[5]王志萍，曾因明，馬正良，等.鹽酸戊乙奎醚用于麻醉前用藥的臨床觀察[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2006，22(4):291-292.

[6]Sun YJ，Song DD，Diao YG，et al.Penehyclidine hydrochloride preserves the intestinal barrier function in patients undergoing cardiopulmonary bypass[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2013，146(1):179-185.

[7]楊海濤，唐麗華，周峰.感染性休克患者術(shù)前應(yīng)用鹽酸戊乙奎醚的臨床療效[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2011，32(14):47-48.

[8]林立榮，周嬋.鹽酸戊乙奎醚用于老年患者術(shù)前用藥的療效評價[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2012，32:91-92.

[9]龔建平，梁秀生.長托寧在老年ERCP麻醉前用藥的臨床觀察[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，6:107-109.

[10]韓繼媛，曹鋒生，王一鏜，等.長托寧的臨床應(yīng)用[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2005，14(2):173-174.

[11]李文輝，趙翔.長托寧和曲馬多預(yù)防經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中寒戰(zhàn)反應(yīng)的效果比較[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，22(5):537-538.

[12]李世杰.不同劑量鹽酸戊乙奎醚對老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18(15):145-146.

[13]Yan T，Wang D.Effects of penehyclidine inhalation on postoperative pulmonary complications of elderly patients after long-duration surgery[J].Zhonghua Yi Xue Za Zhi，2014，94(2):122-126.

[14]陸彬堂，黎必萬，黃光俊.長托寧在無痛結(jié)腸鏡治療術(shù)中減少腸壁蠕動的觀察[J].中國醫(yī)療前沿，2013，12:47.