劉媛媛，萬杏，劉敏，冷燕，夏中元

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院麻醉科，武漢 430060)

鹽酸右美托咪定對(duì)老年患者手術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響

劉媛媛，萬杏，劉敏，冷燕，夏中元

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院麻醉科，武漢 430060)

目的 探討鹽酸右美托咪定對(duì)老年患者手術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響及作用機(jī)制。方法 將88例老年手術(shù)患者隨機(jī)分為兩組。治療組46例，麻醉誘導(dǎo)后靜脈注射鹽酸右美托咪定；對(duì)照組42例，麻醉誘導(dǎo)后注射等量0.9%氯化鈉注射液。分別評(píng)價(jià)兩組簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查表(MMSE)評(píng)分、術(shù)中與術(shù)后手術(shù)指標(biāo)、術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)發(fā)生率及腦氧代謝異常率。結(jié)果 兩組患者手術(shù)情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療組術(shù)后6 h，1 d的MMSE 評(píng)分(22.28±3.62)，(25.82±4.32)分，明顯低于術(shù)前(28.82±4.32)分(P<0.01)，也顯著低于同期對(duì)照組評(píng)分(P<0.01)。治療組術(shù)后6 h，1 d POCD情況明顯好于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。但兩組術(shù)后3 d的POCD發(fā)生率均為0%。治療組麻醉誘導(dǎo)后即刻(t0)、麻醉后60 min(t1)腦氧代謝異常(分別為19.57%，21.74%)明顯低于對(duì)照組(t0：76.19%，t1：85.71%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。但兩組麻醉恢復(fù)時(shí)(t2)的腦氧代謝異常率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)中早期腦代謝異常和老年患者術(shù)后POCD密切相關(guān)(OR=5.176，95%CI：3.961～18.006)。治療組術(shù)中低血壓發(fā)生率(17.4%)和心動(dòng)過緩發(fā)生率(10.9%)明顯高于對(duì)照組的7.1%，2.4%(P<0.05)。結(jié)論 鹽酸右美托咪啶可預(yù)防老年患者術(shù)后POCD的發(fā)生，其作用機(jī)制主要與調(diào)節(jié)術(shù)中患者腦氧代謝功能有關(guān)。

右美托咪定，鹽酸；認(rèn)知功能障礙；麻醉

老年患者由于體質(zhì)原因手術(shù)后可出現(xiàn)多種并發(fā)癥，其中術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction，POCD)為較常見的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，患者可表現(xiàn)為社交、認(rèn)知功能受損等精神癥狀[1-2]。多種因素可引發(fā)老年患者術(shù)后出現(xiàn)POCD[3-4]。近年來有研究報(bào)道術(shù)中患者炎癥刺激、腦氧代謝功能紊亂皆可誘發(fā)患者術(shù)后發(fā)生POCD[5-12]。鹽酸右美托咪定是一種高選擇性腎上腺素能受體激動(dòng)藥，對(duì)術(shù)中炎癥反應(yīng)及腦氧代謝有影響[13-18]。2011年10月—2013年2月，筆者探討鹽酸右美托咪定對(duì)老年患者術(shù)后POCD的影響及相關(guān)作用機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇88例在我院接受擇期手術(shù)的老年患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合研究條件者；擇期行前列腺摘除術(shù)、膽道手術(shù)、結(jié)腸癌根治術(shù)患者；無嚴(yán)重交流障礙；患者或監(jiān)護(hù)人知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：有神經(jīng)精神疾病者；術(shù)前服用鎮(zhèn)靜藥；術(shù)前服用抗抑郁藥；有乙醇或藥物依賴者。88例患者年齡61～82歲。患者隨機(jī)分為兩組：治療組46例，對(duì)照組42例。兩組年齡、性別、體質(zhì)量、手術(shù)病種等資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

1.2 麻醉方法 麻醉誘導(dǎo)靜脈給予丙泊酚1.5 mg·kg-1、芬太尼2 μg·kg-1，羅庫溴銨0.6 mg·kg-1，行機(jī)械通氣(置入氣管導(dǎo)管后)[15-16]。誘導(dǎo)后治療組微量泵靜脈輸注4 μg·mL-1鹽酸右美托咪定注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20090248，規(guī)格：200 μg·mL-1)0.2 μg·kg-1·h-1[15-16]；對(duì)照組靜脈輸注等容量0.9%氯化鈉注射液。麻醉維持：靜脈輸注丙泊酚1.0～1.5 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼7～10 μg·kg-1·h-1，術(shù)中靜脈滴注羅庫溴銨按老年患者推薦維持劑量0.075～0.1 mg·kg-1，若術(shù)中血壓小于基礎(chǔ)值30%時(shí)，給予靜脈推注麻黃堿10 mg；心率(heart rate，HR)在<50次·min-1時(shí)，給予靜脈推注阿托品0.3 mg[15-16]。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)前1 d，術(shù)后6 h，1 d和3 d采用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查表(mini-mental state examination，MMSE)進(jìn)行MMSE評(píng)分統(tǒng)計(jì)(觀察3 d)，統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)中、術(shù)后手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后6 h，1和3 d POCD發(fā)生率。麻醉誘導(dǎo)后分別于即刻(t0)、麻醉后60 min(t1)和麻醉恢復(fù)時(shí)(t2)采集橈動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈球部血樣行血?dú)夥治?，根?jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果計(jì)算腦血流量/腦氧代謝率比值，比值大于20為腦氧代謝異常[7-8]。統(tǒng)計(jì)術(shù)中血壓小于基礎(chǔ)值30%、HR<50次·min-1等不良反應(yīng)發(fā)生的例數(shù)。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)MMSE評(píng)分來評(píng)定POCD嚴(yán)重程度。正常：MMSE評(píng)分28～30分；輕度：MMSE評(píng)分為24～<28分；中度：MMSE評(píng)分為19～<24分；重度：MMSE評(píng)分<18分。

表1 兩組患者一般資料比較例

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0版軟件統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)和計(jì)量資料分別采用卡方檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)；等級(jí)資料使用秩和檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況對(duì)比 對(duì)兩組手術(shù)情況進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，兩組患者手術(shù)情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

2.2 兩組MMSE評(píng)分分析 對(duì)兩組MMSE評(píng)分進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，兩組術(shù)前、術(shù)后3 d的MMSE評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療組術(shù)后6 h，1 d的MMSE評(píng)分明顯低于術(shù)前(P<0.01)，也顯著低于同期對(duì)照組評(píng)分(均P<0.01)。見表3。

2.3 兩組POCD發(fā)生情況 對(duì)兩組術(shù)后POCD情況進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，術(shù)后6 h，1 d治療組POCD發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。但兩組術(shù)后3 d的POCD發(fā)生率均為0%。見表4。

2.4 兩組腦氧代謝功能分析 對(duì)兩組腦氧代謝異常情況進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，治療組t0、t1的腦氧代謝異常率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。但兩組t2的腦氧代謝異常情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

2.5 多因素Logistic 回歸分析 兩組POCD相關(guān)因素進(jìn)行Logistic逐步回歸分析，結(jié)果顯示，術(shù)中早期腦代謝功能異常和老年患者術(shù)后POCD密切相關(guān)，為老年患者術(shù)后POCD的危險(xiǎn)因素。見表6。

2.6 不良反應(yīng) 結(jié)果顯示，治療組術(shù)中血壓小于基礎(chǔ)值30%異常率(17.4%)明顯高于對(duì)照組(7.1%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且通過麻黃堿靜脈注射緩解。治療組術(shù)中HR<50次·min-1心動(dòng)過緩發(fā)生率(10.9%)明顯高于對(duì)照組(2.4%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，阿托品可糾正右美托咪定造成的心動(dòng)過緩。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較

表3 兩組患者不同時(shí)間MMSE評(píng)分比較分，

表4 兩組患者POCD情況比較例

表5 兩組患者術(shù)中腦氧代謝異常情況比較

3 討論

POCD是老年患者手術(shù)后發(fā)生率較高的并發(fā)癥之一，受多種因素影響。其中不同麻醉方式及用藥，術(shù)后POCD發(fā)生率會(huì)有不同[1-6]。VANHARTEN等[12]報(bào)道手術(shù)患者術(shù)后POCD發(fā)生率的高低與手術(shù)病種及麻醉用藥關(guān)系密切。MONK等[1]報(bào)道對(duì)老年患者術(shù)中麻醉使用右美托咪定，可明顯降低術(shù)后POCD發(fā)生率。方梅等[16]報(bào)道麻醉時(shí)使用右美托咪定的30例患者術(shù)后POCD發(fā)生率明顯較麻醉時(shí)注射0.9%氯化鈉注射液(安慰藥)的30例患者低。CHAN等[5]的前瞻性研究也顯示，麻醉誘導(dǎo)后靜脈注射右美托咪定可明顯降低患者術(shù)后精神錯(cuò)亂及POCD發(fā)生率。本研究對(duì)兩組MMSE評(píng)分進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示，兩組術(shù)前、術(shù)后3 d的MMSE評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療組術(shù)后6 h，1 d的MMSE評(píng)分明顯低于術(shù)前，也顯著低于同期對(duì)照組評(píng)分。對(duì)兩組術(shù)后POCD情況進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，術(shù)后6 h，1 d治療組POCD情況明顯好于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與文獻(xiàn)[5]報(bào)道相一致。提示麻醉誘導(dǎo)后給患者注射右美托咪定，可降低術(shù)后短期內(nèi)患者POCD發(fā)生率。

表6 POCD的Logistic 回歸分析

患者術(shù)后POCD的發(fā)生與多種因素有關(guān)，如術(shù)前用藥、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、麻醉用藥等皆是影響患者術(shù)后POCD發(fā)生率的因素。PLASCHKE等[6]報(bào)道術(shù)前服用抗膽堿能藥及麻醉用藥皆可以影響接受心臟手術(shù)的心臟病患者術(shù)后的POCD發(fā)生率。也有研究報(bào)道術(shù)中患者神經(jīng)炎癥、腦部供氧及氧代謝可誘導(dǎo)患者術(shù)后出現(xiàn)POCD[2，4]。TANG等[2]報(bào)道患者術(shù)中腦部氧代謝異常者其術(shù)后出現(xiàn)POCD概率明顯增加。LIN等[4]一項(xiàng)規(guī)模較大的前瞻性研究同樣顯示，患者術(shù)中腦氧代謝出現(xiàn)異常可明顯誘導(dǎo)患者術(shù)后POCD的發(fā)生。呂安慶等[15]報(bào)道50例麻醉誘導(dǎo)后注射右美托咪定的患者術(shù)中腦氧代謝異常的比例明顯低于術(shù)中注射0.9%氯化鈉注射液50例患者，而右美托咪定組患者術(shù)后POCD比例也顯著低于注射0.9%氯化鈉注射液的組別。本研究對(duì)兩組腦氧代謝異常情況進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，治療組t0、t1的腦氧代謝異常率明顯低于對(duì)照組。但兩組t2的腦氧代謝情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)兩組POCD相關(guān)因素進(jìn)行Logistic逐步回歸分析，結(jié)果顯示術(shù)中早期腦代謝異常和老年患者術(shù)后POCD密切相關(guān)，為老年患者術(shù)后POCD的危險(xiǎn)因素，這與文獻(xiàn)[15]報(bào)道一致。提示麻醉早期腦氧代謝功能異常(一般是麻醉后60 min內(nèi))是手術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)POCD的重要誘因，而右美托咪定則是通過改善患者術(shù)中腦氧代謝功能、降低腦氧代謝異常的發(fā)生進(jìn)而降低患者術(shù)后POCD發(fā)生率。

術(shù)中患者使用右美托咪定后低血壓和心動(dòng)過緩的發(fā)生率明顯增高，這主要是與右美托咪定抗交感作用相關(guān)。低血壓和心動(dòng)過緩是右美托咪定臨床用藥最常見的不良反應(yīng)，可以通過補(bǔ)液、麻黃堿、阿托品等藥物糾正。

本研究的不足之處是未對(duì)手術(shù)患者Toll樣受體及免疫功能進(jìn)行相關(guān)研究，因?yàn)橐呀?jīng)有研究顯示，手術(shù)患者術(shù)后POCD的發(fā)生和患者術(shù)中體內(nèi)Toll樣受體的高表達(dá)及免疫功能的抑制相關(guān)，而右美托咪定可通過抑制患者體內(nèi)Toll樣受體的表達(dá)，降低術(shù)后POCD的發(fā)生[2-6，19]。因此仍然需要對(duì)右美托咪定的相關(guān)作用機(jī)制進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，右美托咪定可預(yù)防老年患者術(shù)后POCD的發(fā)生。其作用機(jī)制主要和調(diào)節(jié)術(shù)中患者腦氧代謝功能有關(guān)。

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DOI 10.3870/yydb.2015.02.021

2014-01-28

2014-05-02

劉媛媛(1982-)，女，湖北荊門人，主治醫(yī)師，在讀碩士，主要研究圍術(shù)期臟器保護(hù)。電話：027-88041911-81028，E-mail：18672401048@163.com。

夏中元(1966-)，男，湖北麻城人，教授，主任醫(yī)師，博士，主要研究圍術(shù)期臟器保護(hù)。電話：027-88041911-81028，E-mail：xiazhongyuan2005@aliyun.com。

R971.2；R742

B

1004-0781(2015)02-0214-04

DOI 10.3870/yydb.2015.02.020