李 莉

(四川省涼山彝族自治州第一人民醫(yī)院呼吸科，四川 西昌 615000)

芬太尼與瑞芬太尼用于ICU機械通氣患者的效果比較

李 莉

(四川省涼山彝族自治州第一人民醫(yī)院呼吸科，四川 西昌 615000)

目的 比較芬太尼與瑞芬太尼用于重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)機械通氣患者鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療的效果。方法 150例術(shù)后擬行機械通氣患者，按隨機數(shù)字表法分為芬太尼組及瑞芬太尼組各75例，分別給予芬太尼和瑞芬太尼持續(xù)靜脈泵入鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜。觀察兩組患者的疼痛視覺模擬(VAS)評分、血流動力學(xué)指標(biāo)及用藥后的不良反應(yīng)。結(jié)果 兩組患者均可達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果。瑞芬太尼組患者在用藥后30、60、120 min、脫機后和拔管時的VAS評分均低于芬太尼組，呼吸抑制的人數(shù)多于芬太尼組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)。兩組患者的血流動力學(xué)及不良反應(yīng)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。結(jié)論 瑞芬太尼用于ICU機械通氣患者較芬太尼鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果更佳，但瑞芬太尼具有相對較高的呼吸抑制。用藥后二者的血流動力學(xué)和不良反應(yīng)相當(dāng)。

瑞芬太尼；芬太尼；ICU；機械通氣

臨床上對ICU重癥患者行機械通氣是搶救各種呼吸衰竭癥的關(guān)鍵步驟。但是機械通氣給患者帶來嚴(yán)重的疼痛、焦慮和煩躁等不良心理反應(yīng)可以誘發(fā)或加重機體的應(yīng)激反應(yīng)，以至于患者在不良心理的刺激下出現(xiàn)人格解體、情緒失控的狀況[1]。鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物能夠減少這些負(fù)面刺激帶來的機體應(yīng)激反應(yīng)[2]。臨床中經(jīng)常使用芬太尼聯(lián)合丙泊酚方案鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛。芬太尼半衰期相對較長，在肝腎代謝功能不好的狀況下，易在體內(nèi)產(chǎn)生大量積聚，誘發(fā)呼吸抑制等不良反應(yīng)。瑞芬太尼通過肝臟外的非特異性酯酶代謝，由于其半衰期僅有5～9 min，因此不存在體內(nèi)積蓄現(xiàn)象[3]。本研究通過對本院ICU病房收治的150例機械通氣患者分別使用芬太尼和瑞芬太尼鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，比較這兩種藥物的臨床療效和安全性，為臨床上ICU重癥患者行機械通氣治療提供可行性指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年2月至2013年3月我院ICU收冶的150例術(shù)后擬行機械通氣重癥患者，其中男95例，女55例，年齡27～63歲 [(41.3±5.10)歲]，體重45～65 kg [(57.3±9.3)kg]。其中肺挫裂傷手術(shù)、肺切除手術(shù)40例，食管腫瘤切除手術(shù)31例，肋骨多處骨折手術(shù)42例，胸腺瘤切除術(shù)37例。按照隨機數(shù)表法分為芬太尼組和瑞芬太尼組各75例。兩組患者的年齡、體重、性別、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)II(APACHE II)[4]和格拉斯哥昏迷評分(GCS)[5]比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU病房進(jìn)行機械輔助呼吸，入選病例均采用無創(chuàng)氣管插管連接呼吸機。同時實時監(jiān)測患者的平均動脈壓(MAP)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、心臟指數(shù)(CI)和心率(HR)等指標(biāo)。芬太尼組：芬太尼3 mg+0.9%生理鹽水稀釋至90 ml，以0.5～0.6 μg/(kg·h)持續(xù)靜脈微量泵注入。瑞芬太尼組：瑞芬太尼3 mg+0.9%生理鹽水稀釋至90 ml，以0.2～0.3 μg/(kg·h)持續(xù)靜脈微量泵注入。輸注中根據(jù)SAS評分實時調(diào)整劑量(最佳鎮(zhèn)靜效果SAS評分為2～3分)[6]。兩組均在治療期間執(zhí)行每日喚醒策略以評估調(diào)整最佳鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜深度。如鎮(zhèn)靜過深，需采取每日中斷藥物喚醒患者，重新評估用藥劑量。停藥指征：血壓低于100 /65 mmHg、血氣分析正常及呼吸系統(tǒng)無合并癥、呼吸機撤離進(jìn)行呼吸功能鍛煉、患者治療無效死亡(入選病例死亡5例)。

1.3 監(jiān)測指標(biāo)及參數(shù) ①鎮(zhèn)痛評估使用疼痛視覺模擬(VAS)評分。分別記錄患者用藥前、用藥后30、60、120 min、脫機后和拔管時的VAS值。②用藥后的MAP、LVEF、CI、心率HR等血液動力學(xué)指標(biāo)。③在ICU的不良反應(yīng)，如低血壓、惡心嘔吐和心動過緩。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗或方差分析；計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組鎮(zhèn)痛效果比較 瑞芬太尼組患者在用藥后30、60、120 min、脫機后和拔管時的VAS評分均低于芬太尼組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)，見表1。

表1 兩組患者VAS評分比較 (分)

2.2 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)比較 兩組患者用藥后MAP、LVEF、CI和HR等指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，見表2。

表2 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)比較

2.3 兩組不良反應(yīng)比較 瑞芬太尼組患者的呼吸抑制人數(shù)明顯多于芬太尼組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P= 0.002)。而惡心嘔吐和心動過緩比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，見表3。

表3 兩組患者用藥后不良反應(yīng)比較 [n(%)]

3 討論

術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU重癥患者通常不能很好耐受經(jīng)口腔、鼻腔或者氣管插管，常出現(xiàn)嚴(yán)重的疼痛、不安、煩躁等不良心理反應(yīng)，影響機械通氣的正常進(jìn)行[7～9]，需要使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥及鎮(zhèn)靜藥。然而鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的作用時間較長且作用效果難以控制，最常見的情況是患者的主觀意識雖然消失，但仍能感覺到疼痛，從而導(dǎo)致血壓和心率的不穩(wěn)定[10～13]。大劑量的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物會增加機械輔助通氣和ICU住院時間，而機械通氣時間的增加，很容易產(chǎn)生肺部感染等相關(guān)并發(fā)癥[14～16]。因此選擇合適的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物對于患者的治療和預(yù)后有著非要重要的作用。

臨床上常使用芬太尼聯(lián)合丙泊酚方案鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛。芬太尼具有較長的半衰期，在體內(nèi)容易產(chǎn)生積聚，且副作用大。瑞芬太尼是一種全新的 μ型阿片受體激動劑。與芬太尼的肝臟代謝不同，瑞芬太尼是通過肝臟外的非特異性酯酶代謝，由于其半衰期僅有5～9 min，無論采用何種靜脈滴注方式或者滴注時間，在停止使用瑞芬太尼后5～7 min后其血漿濃度可降低至原來的一半[17]。

本研究中，兩組患者的VAS評分均小于4分，瑞芬太尼組患者在用藥后30、60、120 min、脫機后和拔管時的VAS評分均低于芬太尼組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P< 0.05)，提示芬太尼和瑞芬太尼均可以達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果，而瑞芬太尼鎮(zhèn)痛效果更佳。這可能與瑞芬太尼的藥代動力學(xué)特性有關(guān)。瑞芬太尼在人體可以很快達(dá)到較高的血藥濃度，正常情況下在60～80 min達(dá)到最高血藥濃度，而芬太尼達(dá)到最高血藥濃度則需要2～3小時以上。因此瑞芬太尼可以迅速地起到鎮(zhèn)痛作用。Matthey等研究指出[9]，使用鎮(zhèn)痛藥瑞芬太尼可以縮短對于ICU重癥患者的機械通氣時間，更早地停用呼吸機離開ICU。這可能歸功于瑞芬太尼的高效迅速的作用模式，可使患者提早擺脫應(yīng)激反應(yīng)的刺激[7～9]。

本研究還顯示，用藥后兩組患者的MAP、LVEF、CI和HR等指標(biāo)與用藥前相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。提示這兩組患者用藥后的血流動力學(xué)的變化不大，可用于心血管疾病患者。這種血流動力學(xué)的穩(wěn)定性可能是由于作用機制決定，瑞芬太尼和芬太尼都是 μ型阿片受體激動劑類藥物，直接作用于脊髓后角突出，抑制大腦皮層對疼痛的反應(yīng)，因而對呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)的影響較小。有報道認(rèn)為[10]，使用瑞芬太尼或芬太尼與咪達(dá)唑侖合用于ICU 行機械呼吸患者，能有效地減少鎮(zhèn)痛藥的劑量，充分利用藥物之間的協(xié)同作用及加強血流動力學(xué)穩(wěn)定，從而增加ICU 患者的鎮(zhèn)靜效果。

本研究結(jié)果顯示，兩種藥物除了在呼吸抑制方面有差異外，其他副作用無明顯區(qū)別。這可能是由于 μ受體屬于G蛋白偶聯(lián)受體，廣泛分布于延髓和腦橋腹側(cè)等表面，而這些重要部位同時也分布著與控制呼吸節(jié)律有關(guān)的神經(jīng)元。因此 μ受體激動劑對呼吸的抑制作用可能是通過阻止延髓和腦橋腹側(cè)的孤束核和疑核上的神經(jīng)元細(xì)胞的自主放電行為完成的[11]。臨床上減慢注藥速度或避免大劑量單次靜脈推注等方法可以有效防止機械輔助呼吸時的呼吸抑制現(xiàn)象發(fā)生。

總之，瑞芬太尼和芬太尼對ICU行機械通氣重癥患者均有一定的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用。瑞芬太尼可以更快地顯效，在很短時間內(nèi)達(dá)到最高血藥濃度，縮短患者的機械通氣時間，但是瑞芬太尼具有相對較高的呼吸抑制。

[1] Yamagishi M，Shuntoh K，Matsushita T.Halfturnedtruncal switch operation for complete transposition of the great arteries with ventricular septaldefectand pulmonary stenosis [J].J ThoracCardiovascSurg，2010，12(4)： 966-968.

[2] Kato T，Koitabashi T，Ouchi T.The utility of bispeetral index monitoring for sedated patients treated with low-dose remifentanil.[J].Clin Monit Comput，2012，26(2)： 459-463.

[3] Kress JP，O Connor MF，Pohlman AS.Sedation of critically ill patients during mechanical ventilation： a comparison of propofol and midazolam [J].Am J Respir Crit Care Med，2011，153(3)： 1012-1018.

[4] Muellejans B，Matthey T，Scholpp J.Sedation in the intensive care unit with remifentanil/porpofol versus midazolam/fentanyl： arandomised，open-label pharmacoe-eonomic trial[J].Crit Care，2011，10(3)： 91-93.

[5] Payen JF，Chanques G，Mantz J.Current practices in sedation and analgesia for mechanically ventilated critically ill patients： a prospective muhicenter patient-based study [J].Anesthesiology，2011，10(6)： 687-695.

[6] Cavaliere F，Masieri S.Opioids and mechanical ventilation [J].Curr Drug Targets，2009，10(3)： 816-825.

[7] J Wilhelm W，Kreuer S.The place for short-acting opioids： special emphasis on remifentanil[J].Crit Care，2012，12(3)： 95-98.

[8] J Devabhakthuni S，Armahizer MJ.Analgosedation： a paradigm shift in intensive care unit sedation practice [J].Ann Pharmacother，2012，46(8)： 530-540.

[9] Dahaba AA，Grabner T，Rehak PH.Remifentanil versus morphine analgesia and sedation for mechanically ventilated critically ill patients： a randomized double blind study[J].Anesthesiology，2012，101(1)： 640-646.

[10]Cevik F，Celik M，Clark PM.Sedation and analgesia in intensive care： a comparison of fentanvl and remifentanil[J].Pain Res Treat，2011，20(l)： 65-67.

[11]Al MJ，Hakkaart L，Tan SS.Cost-consequence analysis of remifentanil-based analog-sedation vs.conventional analgesia and sedation for patients on mechanical ventilation in the Netherlands[J].Crit Care，2010，14(2)： 195-199.

[12]J Tan JA，Ho KM.Use of remifentanil as a sedative agent in critically ill adult patients： a meta-analysis [J].Anaesthesia，2009，64： 1342-1352.

[13]Breen D，Karabinis A，Malnrain M.Decreased duration of mechanical ventilation when comparing analgesia-based sedation using remifentanil with standard hypnotic based sedation for upto 10 days in intensive care unit patients： a randomised，controlled trial[J].Critical Care，2012，9(3)： 200-210.

[14]Karabinis A，Mandragos K，Stergiopoulos S.Safety and efficacy of analgesia-based sedation with remifentanil versus standard hypnotic-based regimens in intensive care unit patients with brain injuries： arandomised，controlled trial [J].Critical Care，2011，8(4)： 268-280.

[15]Botha JA，Mudholkar P.Mudholkar.The effect of a sedation scale on ventilation hours，sedative，analgesic and inotropic use in an intensive careunit [J].Critical Care and Resuscitation，2009，6(4)： 253-257.

[16]Muellejans B，Matthey T，Scholpp J.Earlier discharge from ICU with remifentanil/propofol versus fentanyl/midazolam [J].Journal of Intensive Care Medicine，2012，30： 49-51.

[17]Yang QY，Xue FS，Liao X，et al.Comparison of bolus remifentanil versus bolus fentanyl for blunting cardiovascular intubation responsesin children： a randomized，double-blind study [J].Chinese Medical Journal，2009，122(1)： 44-50.

Comparison of analgesic effects between fentanyl and remifentanil for mechanically ventilated patients in ICU

LILi

(DepartmentofRespiration，TheFirstPeople’sHospitalofLiangshan，Xichang615000，China)

Objective To compare the analgesic and sedation effects between fentanyl and remifentanil for mechanically ventilated patients in intensive care unit(ICU).Methods One hundred and fifty patients with invasive mechanical ventilation after operation were randomly allocated to fentanyl group(n= 75)and remifentanil group(n= 75).The patients

a persistent infusion of either fentanyl or remifentanil for sedation and analgesia.The level of analgesia was assessed according to VAS.During ICU therapy，the indexes of the hemodynamics and adverse reaction were recorded.Results The VAS value in the remifentanil group was lower than that in the fentanyl group after administration of 30，60 and 120 min as well as after off-line and extubation while incidence of respiratory inhibition in the remifentanil group was more than that in the fentanyl group.The differences were statistically significant(P< 0.05).However，there was no significant difference in hemodynamics and other adverse reactions between the two groups.Conclusion Remifentanil has a better analgesic and sedation effect than fentanyl when used in patients with mechanical ventilation.However，remifentanil has a higher respiratory inhibition effect than fentanyl.The effects of remifentanil on hemodynamics and adverse reaction were similar to fentanyl.

Remifentanil，F(xiàn)entanyl，ICU，Mechanical ventilation

R614.2+4

A

1672-6170(2015)03-0109-03

2014-09-15；

2015-01-30)