鄒 蓉，劉朝霞，曲曉寧，張 振

·療效比較研究·

超選擇性動(dòng)脈溶栓與靜脈溶栓治療急性腦梗死的臨床效果對(duì)比

鄒 蓉，劉朝霞，曲曉寧，張 振

目的 比較超選擇性動(dòng)脈溶栓與靜脈溶栓治療急性腦梗死的臨床效果。方法 選取濱州醫(yī)學(xué)院煙臺(tái)附屬醫(yī)院2013年8月—2014年3月收治的急性腦梗死患者120例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為動(dòng)脈溶栓組和靜脈溶栓組，每組60例。動(dòng)脈溶栓組患者給予超選擇性動(dòng)脈溶栓治療，靜脈溶栓組患者給予靜脈溶栓治療。比較兩組患者臨床效果，溶栓前及溶栓后2 h、12 h、24 h、3 d、7 d、15 d、30 d美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分，溶栓前及溶栓后6 h、3 d、7 d凝血指標(biāo)〔凝血酶時(shí)間(TT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、纖維蛋白原(FIB)〕，觀察并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 兩組患者臨床效果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=0.064，P>0.05)。兩組患者溶栓前及溶栓后15 d、30 d NIHSS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；動(dòng)脈溶栓組患者溶栓后2 h、12 h、24 h、3 d、7 d NIHSS評(píng)分均低于靜脈溶栓組(P<0.05)。溶栓前兩組患者TT、PT及FIB水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；動(dòng)脈溶栓組患者溶栓后6 h、3 d、7 d TT、PT長(zhǎng)于靜脈溶栓組，溶栓后6 h、3 d FIB水平高于對(duì)照組(P<0.05)；溶栓后7 d兩組患者FIB水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。動(dòng)脈溶栓組并發(fā)癥發(fā)生率為6.17%,低于靜脈溶栓組的25.00%(P<0.05)。結(jié)論 超選擇性動(dòng)脈溶栓與靜脈溶栓治療急性腦梗死的臨床效果相當(dāng)，但超選擇性動(dòng)脈溶栓治療起效時(shí)間短，且并發(fā)癥少。

腦梗死；血栓溶解療法；療效比較研究

在我國(guó)，每年新發(fā)腦梗死人數(shù)約為250萬，盡管腦梗死不及腦出血發(fā)病兇險(xiǎn)，但其致殘率及致死率仍然較高。急性腦梗死患者大多年老體弱，且合并諸多慢性疾病，因此在治療時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎用藥，加之梗死區(qū)域會(huì)在短時(shí)間內(nèi)擴(kuò)大，長(zhǎng)期缺血缺氧會(huì)造成腦組織不可逆性損傷[1]。溶栓治療是臨床常用的腦梗死治療方法，效果確切，已被廣泛應(yīng)用?！爸袊?guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010”指出，腦梗死的治療關(guān)鍵在于患者發(fā)病6 h內(nèi)的治療“時(shí)間窗”，且動(dòng)脈溶栓的血管再通率高于靜脈溶栓，出血風(fēng)險(xiǎn)較低[2-4]。溶栓治療要求嚴(yán)格，治療過程中還存在6%～8%的出血風(fēng)險(xiǎn)，因此治療前需要經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估。本研究旨在比較超選擇性動(dòng)脈溶栓與靜脈溶栓治療急性腦梗死的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)[4-5]納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡35～75歲；(2)發(fā)病至溶栓時(shí)間<6 h；(3)神經(jīng)系統(tǒng)體征符合椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)供應(yīng)區(qū)或頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)供應(yīng)區(qū)腦梗死；(4)癱瘓肢體肌力≤3級(jí)；(5)血壓≤180/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；(6)意識(shí)清楚，能清晰地與醫(yī)生交流；(7)無出血征象，血小板、凝血酶時(shí)間(TT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、纖維蛋白原(FIB)在參考范圍內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)早期顱腦CT檢查顯示腦出血；(2)存在與神經(jīng)功能缺損相對(duì)應(yīng)的低密度病灶；(3)有血液系統(tǒng)相關(guān)疾?。?4)有顱內(nèi)出血病史、短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)、心功能不全等病史；(5)嚴(yán)重肝腎功能障礙；(6)1個(gè)月內(nèi)有手術(shù)或妊娠史；(7)正在使用抗凝藥物或抗纖溶制劑。所有患者簽署知情同意書。

1.2 一般資料 選取濱州醫(yī)學(xué)院煙臺(tái)附屬醫(yī)院2013年8月—2014年3月收治的急性腦梗死患者120例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為動(dòng)脈溶栓組和靜脈溶栓組，每組60例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。本研究經(jīng)濱州醫(yī)學(xué)院煙臺(tái)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 治療方法 患者入院后均進(jìn)行常規(guī)治療，囑患者平臥，必要時(shí)給氧；協(xié)助患者勤翻身，注意保持呼吸道通暢，預(yù)防呼吸道及泌尿道感染；全程監(jiān)測(cè)患者血壓、血氧飽和度、凝血指標(biāo)、肌鈣蛋白等；溶栓治療前給予地塞米松5 mg+0.9%氯化鈉溶液20 ml；溶栓治療后密切觀察患者生命體征，血壓控制在160/90 mm Hg，24 h內(nèi)囑患者絕對(duì)臥床，24 h后復(fù)查CT，并給予阿司匹林150～300 mg/d，分2次服用，連續(xù)服用1周，1周后改為100 mg/d,連續(xù)服用；或給予阿司匹林與雙嘧達(dá)莫緩釋劑的復(fù)合制劑。

動(dòng)脈溶栓組患者給予超選擇性動(dòng)脈溶栓治療，采用Seldinger穿刺法穿刺股動(dòng)脈，在肝素抗凝下完成數(shù)字減影血管造影(DSA)，明確責(zé)任血管，并對(duì)全腦動(dòng)脈循環(huán)進(jìn)行評(píng)價(jià)，送入微導(dǎo)管使其盡可能接近梗死部位；注入尿激酶30～50萬U溶于0.9%氯化鈉溶液20 ml，15～30 min內(nèi)完成，每隔15 min復(fù)查DSA 1次，30 min后若血管未通則再注入30 萬U尿激酶(總量<75 萬U)。

靜脈溶栓組患者給予靜脈溶栓治療，注入尿激酶150萬U+0.9%氯化鈉溶液200 ml，30 min內(nèi)完成。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者臨床效果，溶栓前及溶栓后2 h、12 h、24 h、3 d、7 d、15 d、30 d美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分[5]，溶栓前及溶栓后6 h、3 d、7 d凝血指標(biāo)(TT、PT、FIB)，觀察并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 臨床效果判定標(biāo)準(zhǔn)[6-7](1)基本痊愈:NIHSS評(píng)分降低>80%，患者意識(shí)、語(yǔ)言能力恢復(fù)正常，能獨(dú)立完成日常起居，病殘程度0～1級(jí)；(2)有效：NIHSS評(píng)分降低40%～80%，患者意識(shí)、語(yǔ)言能力基本恢復(fù)正常，能完成基本勞動(dòng)，病殘程度2～3級(jí)；(3)無效：NIHSS評(píng)分降低<40%，患者意識(shí)模糊，有語(yǔ)言障礙，無法進(jìn)行體力勞動(dòng)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床效果比較 兩組患者臨床效果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=0.064，P>0.05，見表2)。

表2 兩組患者臨床效果比較(例)

表1 兩組患者一般資料比較

注：a為t值

2.2 兩組患者溶栓前后NIHSS評(píng)分比較 兩組患者溶栓前及溶栓后15 d、30 d NIHSS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；動(dòng)脈溶栓組患者溶栓后2 h、12 h、24 h、3 d、7 d NIHSS評(píng)分均低于靜脈溶栓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

2.3 兩組患者溶栓前后凝血指標(biāo)比較 溶栓前兩組患者TT、PT及FIB水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；動(dòng)脈溶栓組患者溶栓后6 h、3 d、7 d TT、PT長(zhǎng)于靜脈溶栓組，溶栓后6 h、3 d FIB水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；溶栓后7 d兩組患者FIB水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表4)。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 動(dòng)脈溶栓組患者發(fā)生腦出血4例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.17%；靜脈溶栓組患者發(fā)生腦出血5例，皮膚、黏膜出血7例，尿隱血3例，并發(fā)癥發(fā)生率為25.00%；動(dòng)脈溶栓組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于靜脈溶栓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.57，P<0.05)。

3 討論

急性腦梗死是一種嚴(yán)重的急性腦血管疾病，具有高發(fā)病率、病死率、致殘率、復(fù)發(fā)率及多并發(fā)癥的特點(diǎn)。急性腦梗死患者常遺留嚴(yán)重的后遺癥，且近年來發(fā)病年齡趨于年輕化[8]。目前，溶栓治療是唯一經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的治療急性腦梗死的有效方法，但溶栓藥物的給藥途徑、溶栓時(shí)間、尿激酶劑量等因素均會(huì)直接影響患者的治療效果[9-12]。

靜脈溶栓作為一種較傳統(tǒng)的溶栓方法，其操作簡(jiǎn)單方便、成本較低、創(chuàng)傷較小、耗時(shí)較短，患者易于接受，但靜脈溶栓的血管再通率較低(30%～40%)[13-14]。超選擇性動(dòng)脈溶栓是一種通過Seldinger技術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈穿刺將溶栓微導(dǎo)管置入或接近血栓部位的溶栓方法，其微導(dǎo)管能將尿激酶直接送達(dá)血栓部位，故溶栓效果較好，且能有效減少尿激酶用量[6]。有研究指出，超選擇性動(dòng)脈溶栓病灶處的血藥濃度約為靜脈溶栓的9倍[15]。

目前，國(guó)內(nèi)常用的溶栓藥物為尿激酶和重組組織型纖溶酶原激活劑(r-tpA)[16]。尿激酶是第一代溶栓藥物，藥物持續(xù)時(shí)間短，溶栓效果較好，推薦劑量為(20～170)萬U，但易出現(xiàn)并發(fā)癥。r-tpA是選擇性纖維酶原激活劑，較少產(chǎn)生全身抗凝和纖溶狀態(tài)，但t1/2短，對(duì)血栓穿透力有限，同時(shí)價(jià)格也十分昂貴，不利于臨床廣泛應(yīng)用[17-18]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者臨床效果間無明顯差異，與馬瑞等[5]研究結(jié)果一致，表明在有效溶栓時(shí)間窗內(nèi)，超選擇性動(dòng)脈溶栓與靜脈溶栓臨床效果相當(dāng)。溶栓后2 h、12 h、24 h、3 d、7 d動(dòng)脈溶栓組患者NIHSS評(píng)分低于靜脈溶栓組，溶栓后15 d、30 d兩組患者NIHSS評(píng)分間無明顯差異，表明超選擇性動(dòng)脈溶栓起效快，早期效果好，這與其能直接接觸局部血栓并迅速溶解，較快恢復(fù)堵塞的血管有關(guān)[10]。在凝血指標(biāo)方面，動(dòng)脈溶栓組患者溶栓后6 h、3 d、7 d TT、PT長(zhǎng)于靜脈溶栓組，溶栓后6 h、3 d FIB水平明顯下降，7 d后逐漸上升，表明動(dòng)脈溶栓有利于保持機(jī)體低凝狀態(tài)，機(jī)體低凝狀態(tài)對(duì)促進(jìn)和改善側(cè)支循環(huán)及梗死后再灌注有重要作用。動(dòng)脈溶栓組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于靜脈溶栓組，可能與其尿激酶用量明顯少于靜脈溶栓組有關(guān)[8]。本研究樣本量較小，所得結(jié)論準(zhǔn)確性不足，因此有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，超選擇性動(dòng)脈溶栓與靜脈溶栓治療急性腦梗死的臨床效果相當(dāng)，但超選擇性動(dòng)脈溶栓治療起效快，且并發(fā)癥少，值得臨床借鑒使用。

表3 兩組患者溶栓治療前后NIHSS評(píng)分比較分)

表4 兩組患者溶栓治療前后凝血指標(biāo)比較

注：TT=凝血酶時(shí)間，PT=凝血酶原時(shí)間，F(xiàn)IB=纖維蛋白原

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(本文編輯：毛亞敏)

Comparative Study for Clinical Effect on Acute Cerebral Infarction between Ultra-selective Intraarterial Thrombolysis and Intravenous Thrombolysis

ZOURong，LIUZhao-xia，QUXiao-ning，etal.

DepartmentofNeurology，YantaiAffiliatedHospitalofBinzhouMedicalCollege，Yantai264100，China

Objective To compare the clinical effect on acute cerebral infarction between ultra-selective intraarterial thrombolysis and intravenous thrombolysis.Methods From August 2013 to March 2014 in Yantai Affiliated Hospital of Binzhou Medical College，a total of 120 patients with acute cerebral infarction were selected，and they were divided into A group and B group according to random number table，each of 60 cases.Patients of A group were treated by ultra-selective intraarterial thrombolysis，while patients of B group were treated by intravenous thrombolysis.Clinical effect，NIHSS score before treatment and after 2 hours，12 hours，24 hours，3 days，7 days，15 days，30 days of treatment，coagulation indicators(including TT，PT and FIB)before treatment and after 6 hours，3 days，7 days of treatment were compared between the two groups，and incidence of complications was observed.Results No statistically significant differences of clinical effect was found between the two groups(u=0.064，P>0.05).No statistically significant differences of NIHSS score was found between the two groups before treatment or after 15 days，30 days of treatment(P<0.05)；after 2 hours，12 hours，24 hours，3 days，7 days of treatment，NIHSS score of A group was statistically significantly lower than that of B group，respectively.No statistically significant differences of TT，PT or FIB was found between the two groups before treatment(P>0.05)；TT and PT of A group were statistically significantly longer than those of B group after 6 hours，3 days，7 days of treatment，and FIB of A group was statistically significantly higher than that of B group after 6 hours，3 days of treatment，respectively(P<0.05)，but no statistically significant differences of FIB was found between the two groups after 7 days of treatment(P>0.05).The incidence of complications of A group was 6.17%，was statistically significantly lower than that of B group of 25.00%(P<0.05).Conclusion Ultra-selective intraarterial thrombolysis has similar clinical effect in treating acute cerebral infarction with intravenous thrombolysis，but its working time is shorter，and the incidence of complications was less.

Brain infarction；Thrombolytic therapy；Comparative effectiveness research

264100山東省煙臺(tái)市，濱州醫(yī)學(xué)院煙臺(tái)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

鄒蓉，劉朝霞，曲曉寧，等.超選擇性動(dòng)脈溶栓與靜脈溶栓治療急性腦梗死的臨床效果對(duì)比[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2015，23(8)：47-50.[www.syxnf.net]

R 743.33

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2015.08.014

2015-07-01；

2015-08-13)

Zou R，Liu ZX，Qu XN，et al.Comparative study for clinical effect on acute cerebral infarction between ultra-selective intraarterial thrombolysis and intravenous thrombolysis[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(8)：47-50.