晁獻(xiàn)召

·臨床研究·

替羅非班在急性ST段抬高心肌梗死患者急診介入術(shù)中的應(yīng)用效果

晁獻(xiàn)召

目的 探討替羅非班在急性ST段抬高心肌梗死患者急診介入術(shù)中的應(yīng)用效果。方法 選取2013年1月—2014年2月襄城縣人民醫(yī)院收治的急性ST段抬高心肌梗死患者100例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀(guān)察組和對(duì)照組，各50例。兩組患者術(shù)前均采用常規(guī)藥物治療，觀(guān)察組患者在此基礎(chǔ)上加用替羅非班治療，比較兩組患者心肌梗死溶栓試驗(yàn)(TIMI)血流分級(jí)、心肌灌注分級(jí)(TMPG)，梗死相關(guān)血管(IRA)自溶、ST段回落>50%、術(shù)中無(wú)復(fù)流發(fā)生率，穿刺點(diǎn)出血、非致死性心肌梗死和心源性死亡等心血管不良事件發(fā)生率。結(jié)果 觀(guān)察組患者TIMI血流分級(jí)、TMPG均優(yōu)于對(duì)照組(u=-2.113、-2.426，P=0.034、0.015)，IRA自溶、ST段回落>50%發(fā)生率均高于對(duì)照組，術(shù)中無(wú)復(fù)流、心血管不良事件發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 急診介入術(shù)中應(yīng)用替羅非班可有效改善急性ST段抬高心肌梗死患者心肌血液灌注，有效促進(jìn)微循環(huán)恢復(fù)，改善患者預(yù)后，減少心血管不良事件的發(fā)生。

替羅非班；心肌梗死；介入手術(shù)；應(yīng)用價(jià)值

急性ST段抬高心肌梗死為臨床常見(jiàn)嚴(yán)重心血管疾病之一，心肌梗死后恢復(fù)心肌血液灌注對(duì)挽救心肌、減少心肌梗死等不良事件的發(fā)生及保存心室有效收縮具有重要意義[1]。目前臨床上多采用急診介入術(shù)治療急性ST段抬高心肌梗死[2]，但合并血栓患者在治療過(guò)程中會(huì)導(dǎo)致血栓脫落，造成遠(yuǎn)端微循環(huán)二次栓塞或在治療后出血無(wú)復(fù)流現(xiàn)象[3]。血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑可拮抗血小板聚集，對(duì)減少急診介入術(shù)中再次栓塞的發(fā)生有明顯作用，并可提高再灌注效果及心肌梗死治療效果[4]。本研究旨在探討替羅非班在急性ST段抬高心肌梗死患者急診介入術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月—2014年2月襄城縣人民醫(yī)院收治的急性ST段抬高心肌梗死患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者入院后根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)并結(jié)合相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查明確診斷為急性ST段抬高心肌梗死。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有明顯出血傾向，對(duì)肝素或替羅非班過(guò)敏患者；(2)近3個(gè)月內(nèi)使用過(guò)血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑患者；(3)合并肝、肺、腎功能障礙患者；(4)心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)，伴有心源性休克患者；(5)有近期大手術(shù)史、腦血管意外及內(nèi)外傷患者；(6)中、重度貧血患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為觀(guān)察組和對(duì)照組，各50例。觀(guān)察組中男29例，女21例；年齡59～78歲，平均年齡(67.4±4.6)歲；合并高血壓35例，糖尿病21例，高脂血癥23例；吸煙27例；有心肌梗死病史者4例。對(duì)照組中男28例，女22例；年齡59～79歲，平均年齡(67.5±4.7)歲；合并高血壓36例，糖尿病22例，高脂血癥23例；吸煙26例；有心肌梗死病史者6例。兩組患者的性別、年齡、合并癥、吸煙率、既往史間具有均衡性。所有患者或其家屬在知情同意下簽署知情同意書(shū)，自愿參加本研究。

1.2 方法 所有患者在急診介入術(shù)前采用常規(guī)藥物治療，包括口服阿司匹林300 mg(拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：121618)、口服硫酸氫氯吡格雷300 mg(賽諾菲安萬(wàn)特制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：2670)、動(dòng)脈鞘內(nèi)注射肝素8 000 U(江蘇萬(wàn)邦生化醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：100612-B)；術(shù)后口服阿司匹林100 mg/次，1次/d，口服硫酸氫氯吡格雷75 mg/次，1 次/d，皮下注射低分子肝素6 000 U，1次/12 h。觀(guān)察組患者在急診介入術(shù)前加用鹽酸替羅非班(武漢遠(yuǎn)大制藥集團(tuán)有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：100502)，于冠狀動(dòng)脈造影前給藥，10 μg/kg靜脈滴注完成后0.15 μg·kg-1·min-1持續(xù)泵注36 h。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) (1)心肌梗死溶栓試驗(yàn)(TIMI)血流分級(jí)，0級(jí)：造影劑未通過(guò)，無(wú)灌注；1級(jí)：病變處少量造影劑通過(guò)，遠(yuǎn)端血管未見(jiàn)造影劑；2級(jí)：遠(yuǎn)端血管可見(jiàn)造影劑，但流速較慢，排空延緩，部分灌注；3級(jí)：遠(yuǎn)端血管見(jiàn)造影劑快速充盈，流速正常，排空正常，完全灌注[5]。(2)心肌灌注分級(jí)(TMPG)，0級(jí)：心肌組織血管區(qū)未見(jiàn)造影劑；1級(jí)：心肌組織血管區(qū)見(jiàn)造影劑流動(dòng)緩慢，微血管處不能排空；2級(jí)：心肌組織血管區(qū)微血管內(nèi)可見(jiàn)造影劑進(jìn)出延緩；3級(jí)：心肌組織血管區(qū)微血管內(nèi)造影劑出入正常[6]。(3)梗死相關(guān)血管(IRA)自溶、ST段回落>50%、術(shù)中無(wú)復(fù)流發(fā)生率。(4)穿刺點(diǎn)出血、非致死性心肌梗死和心源性死亡等心血管不良事件發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者TIMI血流分級(jí)比較 觀(guān)察組患者TIMI血流分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=-2.113，P=0.034，見(jiàn)表1)。

表1 兩組患者TIMI血流分級(jí)比較(例)

2.2 兩組患者TMPG比較 觀(guān)察組患者TMPG優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=-2.426，P=0.015，見(jiàn)表2)。

表2 兩組患者TMPG比較(例)

2.3 兩組患者IRA自溶、ST段回落>50%、術(shù)中無(wú)復(fù)流發(fā)生率比較 觀(guān)察組患者IRA自溶、ST段回落>50%發(fā)生率高于對(duì)照組，術(shù)中無(wú)復(fù)流發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表3)。

表3 兩組患者IRA自溶、ST段回落>50%、術(shù)中無(wú)復(fù)流發(fā)生率比較〔n(%)〕

Table 3 Comparison of the incidence of IRA autolysis,over 50% fall back of ST segment,no-reflow phenomenon during surgery between the two groups

組別例數(shù)IRA自溶ST段回落>50%術(shù)中無(wú)復(fù)流對(duì)照組5023(46.0)33(66.0)6(12.0)觀(guān)察組5036(72.0)47(94.0)1(2.0)χ2值6.98612.2503.840P值0.0080.0010.049

注：IRA=梗死相關(guān)血管

2.4 兩組患者心血管不良事件發(fā)生率比較 觀(guān)察組患者心血管不良事件發(fā)生率為4.0%，高于對(duì)照組的16.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.000，P=0.045，見(jiàn)表4)。

表4 兩組患者心血管不良事件發(fā)生率比較〔n(%)〕

Table 4 Comparison of the incidence of adverse cardiovascular events between the two groups

組別例數(shù)穿刺點(diǎn)出血非致死性心肌梗死心源性死亡對(duì)照組505(10.0)2(4.0)1(2.0)觀(guān)察組501(2.0)1(2.0)0

3 討論

急性心肌梗死的主要發(fā)生機(jī)制為：冠狀動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊脫落、破裂、出血而導(dǎo)致血小板聚集、黏附及血栓形成，進(jìn)而導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈閉塞，心肌組織嚴(yán)重缺血，嚴(yán)重時(shí)可誘發(fā)心源性猝死[7]。急診介入術(shù)可及時(shí)開(kāi)通急性心肌梗死患者閉塞血管，有效恢復(fù)心肌灌注，具有明顯的心肌保護(hù)作用[8]。理想的心肌灌注不僅在于恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血流，更在于開(kāi)通心肌微循環(huán)，恢復(fù)心肌組織灌注，這對(duì)恢復(fù)心臟功能恢復(fù)和改善患者預(yù)后具有重要意義[9]。研究表明，部分急性心肌梗死患者在梗死血管恢復(fù)正常通暢后，梗死區(qū)心肌組織仍可存在微循環(huán)障礙，部分心肌組織仍處于缺血狀態(tài)[10]?？寡“寰奂委煘橹委熂毙孕募」Ｋ赖闹匾糠?，臨床常采用阿司匹林和氯吡格雷，但易引發(fā)出血，出血風(fēng)險(xiǎn)較高，特別是老年患者，易危及患者生命安全[11]。

血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑為臨床上公認(rèn)的最強(qiáng)抗血小板聚集藥物，其主要阻斷血小板聚集的最終環(huán)節(jié)，即血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體與纖維蛋白原的結(jié)合[12]。血小板被激活后而發(fā)生聚集的最終環(huán)節(jié)為纖維蛋白原與血小板暴露的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體結(jié)合，相互連接而成聚集體[13]。替羅非班為唯一的運(yùn)用于臨床上的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，在急診介入術(shù)前運(yùn)用替羅非班可預(yù)防微循環(huán)阻塞，對(duì)恢復(fù)并維持冠狀動(dòng)脈血流灌注有良好效果，且有助于維持遠(yuǎn)端血管和微循環(huán)暢通，這對(duì)徹底恢復(fù)血液灌注、改善心肌缺血具有重要意義。替羅非班的藥理作用機(jī)制不同于阿昔單抗，其為非肽類(lèi)短效選擇性抑制劑，具有可逆性，用藥5 min即可抑制約96%的血小板聚集，t1/2為2 h，停止使用藥物后2～4 h血小板正常聚集功能可恢復(fù)，這對(duì)防止用藥后出血的發(fā)生具有重要意義[14]。

本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組患者術(shù)后TIMI血流分級(jí)和TMPG均優(yōu)于對(duì)照組，IRA自溶、ST段回落>50%發(fā)生率均高于對(duì)照組，術(shù)中無(wú)復(fù)流發(fā)生率低于對(duì)照組，說(shuō)明替羅非班可有效減輕急性心肌梗死患者冠狀動(dòng)脈阻塞程度及微循環(huán)，提高再灌注效果，減輕心肌缺血，有利于促進(jìn)患者康復(fù)。有學(xué)者研究指出，替羅非班可減少急診介入術(shù)后不良心血管事件的發(fā)生，這與術(shù)中及術(shù)后及時(shí)改善血液再灌注、減少血栓形成風(fēng)險(xiǎn)等有關(guān)[15]。本研究結(jié)果還顯示，觀(guān)察組患者穿刺點(diǎn)出血、非致死性心肌梗死、心源性死亡等心血管不良事件發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

綜上所述，替羅非班應(yīng)用于急診介入術(shù)可有效改善急性ST段抬高心肌梗死患者心肌血液灌注，有效促進(jìn)微循環(huán)恢復(fù)，改善患者預(yù)后，減少心血管不良事件的發(fā)生，值得推廣應(yīng)用。

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(本文編輯：崔沙沙)

461700河南省許昌市襄城縣人民醫(yī)院心血管內(nèi)二科

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