金鑫， 韓雪婷 作者單位: 110032 沈陽(yáng)，沈陽(yáng)市兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

臨床護(hù)理

腎上腺素用于早產(chǎn)兒PICC置管術(shù)后穿刺點(diǎn)止血的效果觀察

金鑫， 韓雪婷 作者單位: 110032 沈陽(yáng)，沈陽(yáng)市兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

目的 探討腎上腺素在早產(chǎn)兒PICC置管術(shù)后穿刺點(diǎn)止血的應(yīng)用效果。方法 沈陽(yáng)市兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2011-01/2013-11收治100例PICC置管后的早產(chǎn)兒，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各50例。觀察組運(yùn)用腎上腺素紗布?jí)浩戎寡?；?duì)照組予普通紗布?jí)浩戎寡１容^兩組患者的出血程度。結(jié)果 兩組患兒術(shù)后24、48 h出血嚴(yán)重程度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后72 h出血嚴(yán)重程度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 腎上腺素應(yīng)用于早產(chǎn)兒PICC置管術(shù)后能有效減少出血。

止血； 腎上腺素； PICC； 早產(chǎn)兒

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)技術(shù)，為危重患兒連續(xù)長(zhǎng)期輸入高滲液體開(kāi)辟了一條方便、安全有效的靜脈通路，是危重患兒理想的血管通路[1]。早產(chǎn)兒因其皮膚薄，血管壁順應(yīng)性差，導(dǎo)致在退出導(dǎo)入鞘時(shí)血管壁及肌層不能及時(shí)收縮，在PICC導(dǎo)管的周?chē)粲屑?xì)小的縫隙等容易引起穿刺點(diǎn)出血[2]。為防止感染，保持穿刺處敷料干燥整潔，要頻繁更換透明敷料，這樣極易造成皮膚破損并引起更嚴(yán)重出血，給患兒增加痛苦和損傷，也增加了家長(zhǎng)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和護(hù)士的工作量。本科對(duì)PICC置管后的早產(chǎn)兒應(yīng)用腎上腺素紗布?jí)浩戎寡〉昧己玫男Ч?，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011-01/2013-11沈陽(yáng)市兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治置入PICC導(dǎo)管的患兒100例，應(yīng)用抽簽法隨機(jī)將患兒分為對(duì)照組和觀察組各50例。對(duì)照組中男28例，女22例；胎齡28～36周，平均(32.08±3.12)周；體質(zhì)量890～2 800 g，平均(1 763.19±306.14)g；穿刺部位分別為肘部32例，頭部18例；凝血時(shí)間(15.70±8.32)s。觀察組中男31例，女19例；胎齡27～36周，平均(31.19±3.07)周；體質(zhì)量870～2 900 g，平均(1 683.27±285.63)g；穿刺部位分別為肘部27例，頭部23例；凝血時(shí)間(15.68±7.94)s。兩組患兒在性別、胎齡、體質(zhì)量、穿刺部位、凝血時(shí)間方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)因新生兒疾病置入PICC導(dǎo)管者；(2)出生1周內(nèi)；(3)患兒家屬知情同意。1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)存在出凝血功能異常；(2)Ⅱ級(jí)以上肺透明膜病，重癥肺炎或應(yīng)用呼吸機(jī)輔助通氣；(3)合并其他先天或后天的嚴(yán)重疾??；(4)患兒家屬不配合。

1.4 方法 兩組患兒均采用美國(guó)BD公司生產(chǎn)的型號(hào)為1.9Fr，長(zhǎng)度為50 cm的PICC導(dǎo)管，由具有新生兒PICC置管資質(zhì)的護(hù)士完成操作，置管程序參照《兒科護(hù)理學(xué)》[3]進(jìn)行。對(duì)照組按常規(guī)止血，置管后用無(wú)菌紗布按壓穿刺點(diǎn)2～5 min，至無(wú)出血后，用無(wú)菌紗布折疊成8層2 cm×2 cm的紗塊敷于穿刺點(diǎn)上，外貼3M(1624W)型透明敷料固定。術(shù)后3日限制置管側(cè)肢體劇烈活動(dòng)。觀察組除上述常規(guī)方法止血外，使用1 mL注射器抽取0.1%腎上腺素溶液0.1 mL，注入紗布中心，用紗布注藥面覆蓋穿刺點(diǎn)，外貼3M透明敷料。

1.5 觀察指標(biāo) 分別于術(shù)后24、48、72 h觀察穿刺點(diǎn)的出血程度。

1.6 出血程度判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察局部滲血情況分級(jí)，0級(jí)：24 h內(nèi)少量滲血，僅滲濕加壓棉球或紗塊的一半以內(nèi)，屬于正常現(xiàn)象；Ⅰ級(jí)：患者活動(dòng)時(shí)穿刺點(diǎn)滲血，滲濕敷料；Ⅱ級(jí)：患者平臥時(shí)滲血，滲濕敷料；Ⅲ級(jí)：患者平臥，穿刺點(diǎn)朝上，肢體平放，穿刺點(diǎn)滲血，滲濕敷料[4]。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)方法對(duì)PICC置管穿刺點(diǎn)出血情況的比較 術(shù)后24 h觀察組Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)出血率少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.86，P<0.05)。術(shù)后48 h觀察組Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)出血率少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.52，P<0.01)。術(shù)后72 h兩組患兒基本停止出血，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在實(shí)驗(yàn)過(guò)程中對(duì)照組患兒因出血量大，血液浸濕固定的透明敷料，導(dǎo)致PICC導(dǎo)管滑脫1例，見(jiàn)表1。

表1 術(shù)后兩組患兒出血程度比較[n(%)]

2.2 不良反應(yīng) 兩組患兒經(jīng)觀察，未出現(xiàn)血壓升高、心律失常等不良反應(yīng)。

3 討論

新生兒期凝血功能呈低活性特點(diǎn)，這是針對(duì)出生時(shí)高血細(xì)胞比容狀態(tài)的生理性保護(hù)機(jī)制，有促進(jìn)血液流動(dòng)、改善黏滯度和利于組織灌注的作用，但在病理情況下導(dǎo)致新生兒有出血傾向[5]。早產(chǎn)兒存在凝血功能降低和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)為主的潛在凝血功能異常。胎齡越小，越容易出現(xiàn)凝血功能紊亂[6]。因此，早產(chǎn)兒PICC術(shù)后極易發(fā)生出血。觀察組采用腎上腺素紗布?jí)浩却┐厅c(diǎn)，使出血量在一定程度上有所減少，延長(zhǎng)了更換貼膜時(shí)間，保證了PICC置管的正常使用，效果良好。有馮幗等[7]探討，重癥肺炎時(shí)極低出生體重兒自身凝血功能會(huì)發(fā)生變化。所以早產(chǎn)兒合并重癥肺炎的患兒作為實(shí)驗(yàn)對(duì)象的排除標(biāo)準(zhǔn)。

在實(shí)驗(yàn)的過(guò)程中，筆者探討了紗布的厚度、大小，以及藥液應(yīng)用的劑量。如紗布層數(shù)過(guò)少，不能起到有效壓迫止血的作用；如紗布層數(shù)過(guò)多，使透明敷料與皮膚的有效固定面積相對(duì)減少，影響固定的牢固程度。紗布過(guò)大與透明敷料大小接近也不宜固定。經(jīng)反復(fù)實(shí)踐筆者應(yīng)用8層2 cm×2 cm的紗塊敷于穿刺點(diǎn)上，即能起到壓迫止血的作用，有不影響固定。再有，藥液注入過(guò)多，使紗布過(guò)濕，有可能導(dǎo)致透明敷料固定不牢，增加脫管風(fēng)險(xiǎn)，逐應(yīng)用藥液0.1 mL注入紗布中心再覆蓋穿刺點(diǎn)。

腎上腺素是 α、β 受體激動(dòng)劑，體內(nèi)各部位血管的腎上腺素受體種類(lèi)和密度各不相同，腎上腺素對(duì)各部位血管的效應(yīng)也不一致。其外用止血機(jī)制是其作用于小動(dòng)脈及毛細(xì)血管前括約肌，因?yàn)檫@些小血管壁的腎上腺素受體密度高，以皮膚黏膜血管收縮力量為強(qiáng)烈，起到止血的作用。將浸有0.1%腎上腺素的紗布或棉球，可使微血管收縮，用于局部止血[8]。在實(shí)驗(yàn)前與主治醫(yī)師及科主任溝通，醫(yī)生在患兒病情允許的情況下同意應(yīng)用。由于腎上腺素用藥量少，不會(huì)進(jìn)入血液產(chǎn)生不良反應(yīng)，作用時(shí)間短，故不產(chǎn)生全身作用。

有文獻(xiàn)報(bào)道在穿刺點(diǎn)使用云南白藥[9]、藻酸鹽敷料[10]等均取得了較好的止血效果，但上述藥物均無(wú)新生兒及早產(chǎn)兒應(yīng)用的研究，而且有些材料價(jià)格較高，不易獲得。而腎上腺素在新生兒及早產(chǎn)兒搶救和治療中應(yīng)用多年，效果可靠，且價(jià)格低廉，易于獲得。不僅減少了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，更易于在基層醫(yī)院推廣。

綜上所述，早產(chǎn)兒PICC穿刺后，采用腎上腺素紗布?jí)浩却┐厅c(diǎn)可明顯縮短出血時(shí)間，一定程度上減少了出血量，延長(zhǎng)更換透明敷料的時(shí)間，減少了患

兒的痛苦和損傷，降低了非計(jì)劃拔管的風(fēng)險(xiǎn)；腎上腺素小紗布止血，取材方便、操作簡(jiǎn)單、價(jià)格低廉、未見(jiàn)不良反應(yīng)、患兒易于接受，在早產(chǎn)兒PICC 置管后預(yù)防穿刺點(diǎn)出血可推廣使用。但鑒于本研究例數(shù)較少，尚未見(jiàn)應(yīng)用腎上腺素止血的不良發(fā)應(yīng)，不能完全除外不良反應(yīng)的可能性，以期大樣本臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。

[1] 莫革琴,王金秀,馮劍美，等.經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管術(shù)在極低體質(zhì)量早產(chǎn)兒中的應(yīng)用與護(hù)理體會(huì)[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，18(29):3639-3640.

[2] 繆愛(ài)梅,茅志娟,劉愛(ài)平，等.早產(chǎn)兒PICC出血原因的分析及對(duì)策[J].護(hù)理研究，2010，24(6):513-514.

[3] 崔焱.兒科護(hù)理學(xué)[M].5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012:135-136.

[4] 潘怡梅.留置PICC管穿刺點(diǎn)出血的因素及預(yù)防[J].實(shí)用全科醫(yī)學(xué)，2007，5(8):717.

[5] Davis JC, van der Heijde D, Dougados M，et al.Reductions in health-related quality of life in patients with ankylosing spondylitis and improvements withetanercept therapy[J].Arthritis Rheum，2005，53(4):494-501.

[6] 楊璐,李秋平,許靖，等.不同胎齡新生兒凝血功能的臨床研究[J].國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2013,34(16):2078-2079.

[7] 馮幗,崔偉倫,何意紅，等.重癥肺炎對(duì)極低出生體重兒血小板及凝血功能的影響[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué)，2011，3(4):348-349.

[8] 楊寶峰，蘇定馮.藥理學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013:77-78.

[9] 胡云.云南白藥在PICC置管后止血效果觀察[J].全科護(hù)理(下旬刊)，2008，6(30):2744.

[10] 蔡昌蘭,黃葉莉,李瓊，等.藻酸鹽敷料用于預(yù)防微插管鞘技術(shù)輔助超聲引導(dǎo)下PICC穿刺點(diǎn)出血的護(hù)理及效果[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22(16):3574-3575.

(本文編輯：劉穎)

Observation on the effect of epinephrine for hemostasis of puncture sites in preterm infants with PICC

JINXin,HANXueting.

TheChildren'sHospitalofShenyangCity,Shenyang110032,China.

Objective To explore the effect of applying epinephrine to the hemostasis of puncture sites in premature infants with PICC.Methods A total of 100 preterm infants with PICC were chosen who were hospitalized from Jan. 2011 to Nov. 2013 in Shenyang Children's Hospital.They were randomly divided into observation group and control group, with 50 cases in each group. The observation group was given epinephrine gauze for hemostasis; the control group was given ordinary gauze for hemostasis. Compare bleeding degree between the two groups of patients.Results The bleeding severity at 24 h and 48 h after PICC operation had statistical difference (P<0.05) between the groups, while there was no statistical difference at 72 h (P>0.05).Conclusion Epinephrine can effectively reduce bleeding after PICC operation in preterm infants.

Premature infants； Adrenaline； PICC； Hemostasis

金鑫(1979-)，女，主管護(hù)師。研究方向：兒科常見(jiàn)疾病的護(hù)理 通訊作者：金鑫，E-mail:552459518@qq.com

10.3969/j.issn.1674-3865.2015.06.042

R742.3

B

1674-3865(2015)06-0647-03

2015-04-10)