王冰 于秀淳 許宋鋒 徐明 鄭凱 劉江

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·病例報告·

保留肩肘關(guān)節(jié)的酒精滅活再植治療肱骨Ewing肉瘤：1例報道并文獻復(fù)習(xí)

王冰 于秀淳 許宋鋒 徐明 鄭凱 劉江

肱骨是惡性骨腫瘤與軟骨腫瘤的好發(fā)部位之一，包括骨肉瘤、軟骨肉瘤、Ewing肉瘤以及轉(zhuǎn)移性腫瘤等[1-3]。隨著新輔助化療及廣泛性切除理念的深入推廣，逐漸改變了以往以截肢甚至肩胛帶離斷為主的外科治療的方式，現(xiàn)在大約有90%的肱骨惡性腫瘤可以通過保肢治療安全的切除，保肢手術(shù)已成為治療肱骨惡性骨腫瘤的經(jīng)典方式[4-5]。腫瘤切除后骨缺損重建方式的選擇對于術(shù)后上肢功能恢復(fù)有重要影響。我科于2013年6月應(yīng)用保留肩肘關(guān)節(jié)的瘤段酒精滅活再植治療肱骨干Ewing肉瘤1例，取得了較滿意的臨床療效，現(xiàn)報道如下：

患者，女性，11歲，因左上臂腫脹疼痛5個月入院，于外院采取理療等保守治療疼痛無明顯緩解，并逐漸加重。入院查體：體溫36.8℃，脈搏88次/min。左上臂局部皮色、皮溫正常，左肱骨中上段壓痛，可觸及質(zhì)硬腫物，邊界不清，不活動，左肩關(guān)節(jié)抬舉、前伸、后伸、外展活動略受限，雙上肢肌力、肌張力及皮膚感覺均正常，生理反射存在，病理征未引出。左肱骨正側(cè)位片：左側(cè)肱骨中段骨皮質(zhì)增厚，呈成骨性骨質(zhì)破壞，可見骨膜反應(yīng)。MRI顯示：左肱骨中段骨質(zhì)略膨隆，局限性增厚，髓腔內(nèi)信號不均勻，呈長T1、長T2信號，增強后皮質(zhì)及髓腔明顯不均勻強化。

術(shù)前處理：患者入院后完善相關(guān)檢查，給予腫瘤穿刺活檢，病理診斷為肱骨Ewing肉瘤，即給予DDP+IFO+ADM(順鉑120 mg/m2d1，阿霉素30 mg/m2d5～6，異環(huán)磷酰胺2 g/m2d5～9)方案術(shù)前化療2周期，化療同時應(yīng)用止吐、保肝、升白等藥物對癥支持治療，化療結(jié)束時復(fù)查肱骨正側(cè)位片及MRI以明確腫瘤范圍變化并評價化療療效；復(fù)查血細胞分析及肝功、生化、出凝血時間等實驗室檢查以排除手術(shù)禁忌。

手術(shù)方式：給予保留肩肘關(guān)節(jié)的瘤段酒精滅活再植術(shù)，在氣管插管全麻下，取左肱骨外側(cè)切口，逐層切開，注意保護橈神經(jīng)，顯露肱骨中上段，見肱骨干中段骨質(zhì)膨隆，周圍軟組織腫塊形成，自腫物邊緣游離，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)測量結(jié)果，自肱骨大結(jié)節(jié)以遠5 cm與18 cm正常骨質(zhì)處截骨，將瘤段骨完整取出，42 ℃溫蒸餾水浸泡瘤床，同時另鋪手術(shù)臺處理瘤段骨，切除周圍軟組織并刮除瘤骨，預(yù)置鎖定鋼板并鉆孔，以無水酒精將瘤段骨連同鋼板一同浸泡30 min，滅活骨原位回植，鋼板螺釘固定。

術(shù)后處理：以肩肘帶固定制動，常規(guī)應(yīng)用抗感染、消腫、活血等藥物對癥治療，術(shù)后2 d拔除引流管，切口按時換藥，2周后拆線，6周后去除肩肘帶并被動活動進行肩、肘關(guān)節(jié)功能康復(fù)鍛煉，8周后肩、肘關(guān)節(jié)主動活動，進行免負(fù)重功能鍛煉，12周后行輕度負(fù)重功能鍛煉。術(shù)后按序行DDP+IFO+ADM方案化療共10個周期。

術(shù)后隨訪：隨訪16個月，復(fù)查時未見局部復(fù)發(fā)以及遠處轉(zhuǎn)移，術(shù)后X線片復(fù)查，2個月可見骨痂形成，3個月骨折線模糊，5個月截骨端骨性愈合并逐漸塑形，肩關(guān)節(jié)間隙正常，內(nèi)固定物無松動、斷裂。肩關(guān)節(jié)功能活動滿意，根據(jù)美國肩肘外科協(xié)會評分系統(tǒng)(american shoulder and elbow surgeons，ASES)評分為93分[6]，國際骨與軟組織腫瘤協(xié)會功能評估標(biāo)準(zhǔn)(musculoskeletal tumor society，MSTS)評分33分[7]。

討論 ：由于肩胛帶以及上肢肢體周圍有豐富的肌肉所覆蓋，同時相對于下肢而言，腫瘤切除后的重建受肢體長度、生物力學(xué)負(fù)重等因素影響較小，因此肱骨腫瘤大都能夠得到廣泛切除。常見的重建方式包括人工假體、異體骨關(guān)節(jié)移植、自體骨移植和關(guān)節(jié)融合等[8-12]。

隨著肩關(guān)節(jié)生物力學(xué)研究的進展及人工肩、肘關(guān)節(jié)假體設(shè)計的不斷改進，腫瘤型人工假體置換為肱骨惡性骨腫瘤患者提供了一種有效的治療手段，對于緩解患者疼痛、增加肩關(guān)節(jié)的活動度、改善關(guān)節(jié)功能有確切療效[13]。目前應(yīng)用的人工肩關(guān)節(jié)假體種類繁多，設(shè)計趨向復(fù)雜多樣，多見的假體類型包括肱骨頭假體、肘關(guān)節(jié)假體、組配式肱骨近端假體，甚至全肱骨置換假體，可根據(jù)腫瘤的部位、大小、范圍進行選擇，還可根據(jù)患者術(shù)前影像學(xué)數(shù)據(jù)測量進行定制[12-13]。總體來講，人工假體的優(yōu)點是能夠針對大范圍肱骨缺損進行機械重建，并提供骨與關(guān)節(jié)的即時穩(wěn)定和早期穩(wěn)定，但是由于在腫瘤切除及假體植入過程中，軟組織重建困難，與假體之間無法愈合長入、難以覆蓋固定等原因，中、遠期容易發(fā)生假體松動以及關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、人工關(guān)節(jié)脫位、上肢力量減弱、深部感染等并發(fā)癥，術(shù)后假體翻修率可達66%[14]。目前國內(nèi)外學(xué)者采取多種改進措施來完善人工假體置換術(shù)，如在假體與殘端骨干銜接處或髓內(nèi)針處添加羥基磷灰石等，以期誘導(dǎo)骨形成，降低假體松動風(fēng)險。Mcgrath等[15]回顧性分析采用定制型組配式骨干假體重建術(shù)治療13例肱骨干腫瘤患者的療效，其中有4例患者出現(xiàn)假體松動。Moran等[16]利用體外輻照滅活瘤段骨復(fù)合人工假體治療肱骨惡性骨腫瘤，可保留較多骨量，試圖解決骨與軟組織愈合問題，但仍沒有解決關(guān)節(jié)的功能，尤其是肩關(guān)節(jié)的外展和旋轉(zhuǎn)的問題，11例患者中有5例進行了二次翻修手術(shù)。因此單純通過人工假體的機械重建盡管能夠保留肘及手的功能，獲得早期的穩(wěn)定，但難以達到良好的肩關(guān)節(jié)功能，造成肩關(guān)節(jié)的活動度尤其是抬舉及外展功能丟失[12]。

利用同種異體骨進行肱骨重建，能夠針對肩、肘關(guān)節(jié)進行生物匹配，重建關(guān)節(jié)周圍肌肉，將肌腱與異體肌腱或異體骨面縫合固定，理論上可使軟組織重新附著于異體骨，利用生物重建以改善肢體的功能[17]。Mourikis等[18]認(rèn)為，雖然近年來人工假體在關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)及減少術(shù)后并發(fā)癥方面都取得了很大的進步，但同種異體骨移植術(shù)仍然不失為一種成功的治療方法。盡管同種異體骨移植具有符合解剖結(jié)構(gòu)及更好功能恢復(fù)等優(yōu)點，但是存在可匹配骨庫數(shù)量有限、大段肱骨干骨缺損重建困難等因素，同時其晚期并發(fā)癥發(fā)生率較高[19]，如骨折、骨不連、同種異體骨排異、骨吸收及感染等。術(shù)后遠期深部感染成為同種異體骨移植最主要的并發(fā)癥，而同種異體骨移植后骨延遲愈合、不愈合、疲勞骨折較自體骨移植發(fā)生率明顯增高[20]。由于異體骨較高的并發(fā)癥和失敗率，同種異體骨移植已不再作為肱骨惡性骨腫瘤常規(guī)推薦的手術(shù)治療方案[8,21]。

自體骨移植最常應(yīng)用帶血管蒂腓骨移植，對于上肢惡性腫瘤是一種有效的保肢方法，徹底瘤段切除的同時可保留更多肩、肘關(guān)節(jié)功能[22-23]。Friedrich等[24]認(rèn)為帶血管蒂游離腓骨是一種有效的減少骨不連、骨折、感染的骨腫瘤保肢手術(shù)方法。Muramatsu等[11]利用體外輻照滅活瘤段骨回植聯(lián)合帶血管蒂腓骨移植治療一例兒童肱骨上段Ewing肉瘤取得了良好的臨床療效。但是由于帶血管蒂腓骨移植有諸如應(yīng)力性骨折、移植骨不愈合、骨吸收等并發(fā)癥存在，同時需要較長的手術(shù)時間，特殊的顯微外科技術(shù)，術(shù)后長時間制動等，遠期療效值得商榷，并未能改善肩關(guān)節(jié)的術(shù)后功能[25-26]。帶血管蒂腓骨移植由于移植骨的獲取和其血供的限制，對于大段肱骨干骨缺損的重建應(yīng)用困難。Chotel等[27]利用生物誘導(dǎo)膜復(fù)合髂骨皮質(zhì)-松質(zhì)骨植入對于骨腫瘤大段骨缺損進行生物重建，其中報道的1例肱骨上段缺損15 cm(33%)，1例肱骨遠端缺損8 cm(40%)，均取得了良好的初步臨床療效，對于不需早期負(fù)重活動的上肢大段骨缺損重建而言，生物誘導(dǎo)膜技術(shù)或可成為保肢治療的新選擇，但長期隨訪及大樣本病例應(yīng)用結(jié)果仍有待觀察。

目前，肱骨惡性骨腫瘤切除后重建的方式選擇仍然存有爭議，機械重建與生物重建各有千秋。我們嘗試應(yīng)用瘤段酒精滅活再植手術(shù)治療肱骨惡性骨腫瘤，該手術(shù)方式在完成腫瘤徹底切除的同時進行生物重建，不損傷關(guān)節(jié)，完整保留了肩肘關(guān)節(jié)諸多解剖結(jié)構(gòu)，能夠取得良好的關(guān)節(jié)功能。瘤段骨的酒精滅活再植已廣泛應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)周圍惡性骨腫瘤的保肢治療中，手術(shù)技術(shù)較為成熟，并取得了良好的臨床療效[28-31]。我們以往的兔股骨酒精滅活再植的研究表明，8周后可出現(xiàn)連續(xù)骨痂，12周達到完全骨性愈合[32]；在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)下肢滅活骨與宿主骨之間骨性愈合需要6個月左右時間[33]。而在本例上肢重建的隨訪過程中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后2個月滅活骨與宿主骨之間有明顯骨痂形成，術(shù)后3個月骨折線模糊，術(shù)后5個月完成骨性愈合并塑形，見圖1。由于骨愈合時間較短，而且上肢生物力學(xué)負(fù)重較小，內(nèi)固定物斷裂概率降低，關(guān)節(jié)制動時間可適當(dāng)縮短，能夠及時進行肩肘關(guān)節(jié)功能康復(fù)鍛煉，是酒精滅活再植應(yīng)用于肱骨骨缺損的重建的優(yōu)勢之一。由于腫瘤主要侵及肱骨干，未累及關(guān)節(jié)及干骺端，瘤段骨截除后肩肘關(guān)節(jié)得到完整的保留，不需打開關(guān)節(jié)囊，相較于人工假體與同種異體骨等其他重建方式而言，關(guān)節(jié)周圍解剖結(jié)構(gòu)剝離損傷小，韌帶與肌肉組織破壞程度小，滅活骨原位回植匹配良好，因此術(shù)后上肢功能康復(fù)快，同時本體感覺得以保留，是該手術(shù)方式另一大應(yīng)用優(yōu)勢，見圖2。

圖1 術(shù)前X線片示肱骨干中段溶骨破壞伴成骨,可見骨膜反應(yīng)(A)；術(shù)后5d X線片示滅活骨與宿主骨對位良好(B)；術(shù)后2個月骨痂形成(C)；術(shù)后3個月骨折線模糊(D)；術(shù)后5個月(E)、10個月(F)骨性愈合伴塑形；術(shù)后16個月，骨折線顯示完全骨性愈合和良好關(guān)節(jié)間隙，功能恢復(fù)正常(G)

圖2 術(shù)后16個月復(fù)查，左肩、肘關(guān)節(jié)各方向活動功能良好，能夠提物負(fù)重，MSTS評分 33分，ASES評分 93分

對于肱骨干的惡性骨與軟骨腫瘤，保肢手術(shù)治療的首要目的是徹底切除腫瘤，減少局部復(fù)發(fā)率，同時盡可能的通過重建以恢復(fù)上肢的功能，保留一個完整的、穩(wěn)定的、具有良好軟組織覆蓋和運動功能的肩、肘關(guān)節(jié)對患者術(shù)后肢體功能影響很大。對于肱骨干惡性骨腫瘤而言，明確腫瘤邊界與范圍對于外科手術(shù)的選擇具有指導(dǎo)意義。隨著新輔助化療的不斷發(fā)展，經(jīng)過規(guī)范治療的患者，化療后腫瘤組織體積縮小、腫瘤變硬并鈣化、水腫消失、假包膜形成，甚至通過病理可證實腫瘤細胞出現(xiàn)大范圍的壞死、凋亡(圖3)，因此患者在經(jīng)過有效化療后，手術(shù)前重新進行影像學(xué)評估，通過MRI及CT檢查明確腫瘤邊界，能夠為保肢手術(shù)中提供更安全的切除邊緣[34]。在安全邊界進行截骨是該手術(shù)方式成功的必要條件，尤其在處理瘤段骨截骨水平時，距離腫瘤邊緣3～5 cm為安全邊界，同時近端需保留肱骨外科頸以遠1～2 cm骨質(zhì)，遠端需保留關(guān)節(jié)面以遠3～4 cm骨質(zhì)，便于放置鋼板內(nèi)固定。本例患者確定安全截骨水平后截取瘤段骨長約13 cm，占肱骨全長55%，內(nèi)固定鋼板能夠提供可靠的早期穩(wěn)定，大段骨滅活后回植并未影響術(shù)后的愈合。因此我們認(rèn)為肱骨干未侵及干骺端的惡性骨腫瘤適于行保留肩肘關(guān)節(jié)的酒精滅活再植手術(shù)治療，見圖4，在該手術(shù)方式的選擇條件中，腫瘤侵及的范圍和部位更為重要，瘤段骨的長度并不影響滅活后的骨愈合。

結(jié)論：保留肩肘關(guān)節(jié)的瘤段酒精滅活再植適用于肱骨干惡性骨與軟骨腫瘤的外科治療，通過術(shù)前影像學(xué)評估腫瘤切除的安全邊界，以選擇手術(shù)方式；其手術(shù)操作成熟、安全、方便，術(shù)后骨愈合能力強，能夠早期恢復(fù)關(guān)節(jié)活動，肩、肘關(guān)節(jié)功能保留良好，具有良好的應(yīng)用前景。其遠期療效評價仍有待進一步隨訪觀察。

圖3 化療前MRI示肱骨干骨質(zhì)破壞，髓內(nèi)大范圍T2高信號，周圍軟組織水腫信號(A)；化療后MRI腫瘤邊界清晰，距離肱骨頭骺線約4 cm，周圍水腫帶明顯消退(B)；術(shù)中近端截骨線距大結(jié)節(jié)約5 cm，瘤段骨長約13 cm，酒精滅活鋼板固定(C)；病理結(jié)果：Ewing肉瘤，HE ×200(D);免疫組化CD99+(E)

注：S1示肩胛骨內(nèi)側(cè)部分；S2示肩胛骨外側(cè)部分；S3示肱骨頭；S4示肱骨干骺端；S5示肱骨干部分。腫瘤位于肱骨干(S5)，未侵及干骺端(S4)時，可選擇保留肩關(guān)節(jié)的酒精滅活再植手術(shù)治療圖4 肩胛帶分區(qū)

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(本文編輯：劉揚)

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10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2015.02.009

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