周靖 黃偉 林維成 王天兵

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·論著·

肱骨近端鎖定內(nèi)固定系統(tǒng)治療肱骨近端骨折中肱骨頭螺釘分布分析

周靖 黃偉 林維成 王天兵

目的 分析肱骨近端鎖定內(nèi)固定系統(tǒng)(proximal humerus internal locking system，PHILOS)中肱骨頭螺釘?shù)姆植?。討論該固定系統(tǒng)應(yīng)用中存在的不足。方法 2007年12月至2014年8月，接受PHILOS治療的41例肱骨近端骨折患者，其中男性15例，女性26例，平均年齡67.7歲(42～89歲)。進(jìn)行術(shù)前健側(cè)肩關(guān)節(jié)CT測量。測量指標(biāo)為肱骨頭螺釘?shù)睦硐胫行姆植季€(標(biāo)記為a)與實(shí)際中心分布線(標(biāo)記為a′)的夾角α。計算其范圍及平均值。結(jié)果 a′線與冠狀面的夾角均小于a線與冠狀面的夾角，即a線比a′線更遠(yuǎn)離冠狀面。a線與a′線的夾角α范圍為0°～54.3°，平均為20.8°。結(jié)論 PHILOS治療肱骨近端骨折時，螺釘在肱骨頭內(nèi)的分布是整體偏向前方，存在固定螺釘在肱骨頭內(nèi)分布不均勻的現(xiàn)象，有進(jìn)一步改良空間。

肱骨骨折，近端；鎖定內(nèi)固定系統(tǒng)；螺釘

肱骨近端骨折較為常見，屬關(guān)節(jié)周圍骨折，治療上有一定特殊性。隨著老齡化社會的加劇，骨質(zhì)疏松人群逐漸增多，骨質(zhì)疏松性骨折已逐漸成為創(chuàng)傷骨科臨床治療中面臨的重要問題，如何在骨質(zhì)疏松性骨折中增加固定的穩(wěn)定性，確保骨折能夠在固定穩(wěn)定的前提下達(dá)到骨性愈合，已成為創(chuàng)傷骨科醫(yī)師的難題。肱骨近端骨折也屬于此類骨折，肱骨近端鎖定內(nèi)固定系統(tǒng)(proximal humerus internal locking system，PHILOS)因其鎖定螺釘?shù)某山欠€(wěn)定性及肱骨頭內(nèi)多個方向螺釘?shù)慕M合排列，增加了固定的穩(wěn)定性，因而廣泛應(yīng)用于臨床。本文就PHILOS治療肱骨近端骨折患者中肱骨頭螺釘?shù)姆植歼M(jìn)行研究分析。

資 料 與 方 法

一、一般資料

選取病例標(biāo)準(zhǔn)：(1)肱骨近端骨折；(2)術(shù)前進(jìn)行肩關(guān)節(jié)CT檢查；(3)接受PHILOS手術(shù)治療。2007年12月至2014年8月符合上述標(biāo)準(zhǔn)的病例41例，其中男性15例，女性26例，平均年齡67.7歲(42～89歲)，均為新鮮骨折。

二、治療方法

所有患者術(shù)前均進(jìn)行肩關(guān)節(jié)CT檢查。麻醉方式為全身麻醉，手術(shù)體位為沙灘椅位，切口選擇三角肌胸大肌入路，內(nèi)固定裝置選擇辛迪思公司PHILOS。

三、數(shù)據(jù)測量

選取健側(cè)肩關(guān)節(jié)CT橫斷面作為測量資料，測量指標(biāo)為肱骨頭螺釘?shù)睦硐胫行姆植季€(標(biāo)記為a)與實(shí)際中心分布線(標(biāo)記為a′)的夾角α。a線即肱骨頭的垂直線，a′線即PHILOS板的垂直線，考慮到PHILOS板常規(guī)放置于大結(jié)節(jié)處，a′線也就是大結(jié)節(jié)的垂直線。于每個病例健側(cè)肩關(guān)節(jié)CT橫斷面標(biāo)記上述兩線，并測量其夾角。

四、統(tǒng)計方法

統(tǒng)計各病例的夾角α范圍，并計算平均值。

結(jié) 果

定義身體冠狀面為基準(zhǔn)線，在所有病例的健側(cè)肩關(guān)節(jié)CT橫斷面上觀察到，a′線與冠狀面的夾角均小于a線與冠狀面的夾角，即a線比a′線更遠(yuǎn)離冠狀面。a線與a′線的夾角α范圍為0°～54.3°，平均值為20.8°(圖1)。

討 論

肱骨近端骨折屬于常見骨折之一，臨床上約占所有骨折的5%[1]。據(jù)北京大學(xué)人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科姜保國教授領(lǐng)銜開展的“十一五”國家科技支撐計劃課題報道，共在全國5所大學(xué)的附屬醫(yī)院收集到有完整隨訪資料的關(guān)節(jié)周圍骨折患者2 338例，其中肱骨近端骨折315例，占13.5%。其在發(fā)病年齡上有兩個高峰：一個是30歲左右，此類患者骨折多為高能量損傷，常常合并有其他類型的骨折或臟器損傷；另外一個年齡高峰是60歲以上，尤以老年女性為多[2]。本組病例女性占63.4%(26/41)，平均年齡67.7歲。而老年女性是骨質(zhì)疏松的好發(fā)人群，本身肱骨近端位于長骨干骺端，因此這一區(qū)域的骨折常為骨質(zhì)疏松性骨折，對于骨折固定的穩(wěn)定性上提出了更高的要求。近年來隨著PHILOS在臨床上的廣泛使用，很多研究都報道了良好的臨床效果，但不可否認(rèn)的是仍然存在固定松動導(dǎo)致退釘、斷釘?shù)炔l(fā)癥[3-7]。因此如何進(jìn)一步提高內(nèi)固定系統(tǒng)的穩(wěn)定性是擺在創(chuàng)傷骨科醫(yī)師面前的一個重要問題。

圖1 術(shù)前健側(cè)肩關(guān)節(jié)CT橫斷面。A、B、C圖分別示肱骨頭螺釘?shù)睦硐胫行姆植季€a線、肱骨頭螺釘?shù)膶?shí)際中心分布線a′線及二者之間的夾角α

PHILOS采用了鎖定接骨板的原理，鎖定螺釘可提供成角穩(wěn)定性，多組螺釘呈不同角度置入肱骨頭內(nèi)，起到內(nèi)固定支架的作用，從而增加了固定的穩(wěn)定性，為肱骨近端骨質(zhì)疏松性骨折的固定提供了一種良好的方法[8-9]。但不可忽視的是，肱骨頭骨質(zhì)屬于松質(zhì)骨，把持螺釘?shù)哪芰τ邢?，為了增?qiáng)螺釘固定的整體穩(wěn)定性，理想的肱骨頭內(nèi)螺釘?shù)姆植紤?yīng)是以肱骨頭軸心線為中心而分布于其周圍，從而起到穩(wěn)定維持復(fù)位、避免肱骨頭前后傾、內(nèi)外翻等并發(fā)癥存在。因此內(nèi)固定系統(tǒng)的肱骨頭螺釘中心分布線應(yīng)與肱骨頭的軸心線相重合。而PHILOS的肱骨頭螺釘中心分布線是與接骨板相垂直的，因此接骨板的放置位置在一定程度上決定了其肱骨頭螺釘?shù)闹行姆植季€。鑒于PHILOS常規(guī)放置于結(jié)節(jié)間溝后緣0.5～1.0 cm處[10-11]，即覆蓋于大結(jié)節(jié)處，因此其肱骨頭螺釘?shù)闹行姆植季€應(yīng)大致與大結(jié)節(jié)相垂直。而事實(shí)上，人體在進(jìn)化發(fā)育過程中，隨著上肢從負(fù)重中的解放，肱骨頭存在著一個相對于頸干部的生理性后傾角度，因此PHILOS的肱骨頭螺釘中心分布線可能并不與理想的肱骨頭軸心線相重合。根據(jù)筆者的測量結(jié)果可以看到，41例患者中，肱骨頭螺釘?shù)睦硐胫行姆植季€a線(即肱骨頭的軸心線或垂直線)與實(shí)際中心分布線a′線(即PHILOS板的垂直線或大結(jié)節(jié)的的垂線)只在一個病例中是重合的，而在其他40例病例中，兩線并不重合，都呈一夾角α(圖1)。這表明事實(shí)上PHILOS的肱骨頭螺釘并不是在肱骨頭內(nèi)呈中心分布，而是整體偏向前方或后方。在本組病例中其偏離角度為0°～54.3°，平均為20.8°。再結(jié)合測量結(jié)果a線比a′線更遠(yuǎn)離冠狀面，表明實(shí)際上肱骨頭螺釘是整體偏向前方的(圖2)，這一結(jié)果可以用肱骨頭生理性后傾進(jìn)行理解。PHILOS板基于放置位置的限制，已不能再向前側(cè)放置，這樣會干擾結(jié)節(jié)間溝內(nèi)的結(jié)構(gòu)。因此其肱骨頭螺釘?shù)恼w偏前方置入難以通過改變接骨板的放置位置來進(jìn)行調(diào)整，而偏離中心分布的肱骨頭螺釘勢必會影響螺釘?shù)闹萌肷疃?，對?fù)位的維持、固定的穩(wěn)定性、螺釘穿入關(guān)節(jié)面等方面帶來一定的影響。因此臨床中在使用PHILOS板時應(yīng)充分考慮到這一因素，在置入螺釘時應(yīng)多方向X線投照，避免螺釘穿入關(guān)節(jié)面。同時如何在設(shè)計上調(diào)整PHILOS是一個需要臨床考慮的問題。多向鎖定螺釘?shù)囊肟梢詾镻HILOS的改進(jìn)提供一些思考，而多向甚至萬向鎖定螺釘?shù)氖褂靡言跇锕沁h(yuǎn)端骨折等部位得到了實(shí)現(xiàn)。

圖2 術(shù)后患側(cè)肩關(guān)節(jié)CT橫斷面。A、B圖示術(shù)后螺釘在肱骨頭的分布總體偏向前方

本組病例屬于回顧性臨床研究，限于樣本量的大小，可能在結(jié)果上存在一些偏倚。需要大樣本的回顧性研究結(jié)合尸體標(biāo)本研究來進(jìn)一步支持。以期達(dá)到完善肱骨近端骨折固定方法，解決固定方面問題的目的。

[1] Kristiansen B,Barfod G,Bredesen J,et al.Epidemiology of proximal humeral fractures[J].Acta Orthop Scand,1987,58(1):75-77.

[2] 姜保國，陳建海.肱骨近端骨折的治療[J].北京大學(xué)學(xué)報:醫(yī)學(xué)版，2012，44(6)：821-823.

[3] Südkamp N,Bayer J,Hepp P,et al.Open reduction and internal fixation of proximal humeral fractures with use of the locking proximal humerus plate.Results of a prospective,multicenter,observational study[J].J Bone Joint Surg Am,2009,91(6):1320-1328.

[4] 付中國，鄧?yán)?，白露，?肱骨近端骨折鎖定接骨板治療術(shù)后并發(fā)癥分析[J].北京大學(xué)學(xué)報:醫(yī)學(xué)版，2011，43(5)：666-670.

[5] Sproul RC,Iyengar JJ,Devcic Z,et al.A systematic review of locking plate fixation of proximal humerus fractures[J].Injury,2011,42(4):408-413.

[6] Kumar GN,Sharma G,Sharma V,et al.Surgical treatment of proximal humerus fractures using PHILOS plate[J].Chin J Traumatol,2014,17(5):279-284.

[8] K?nigshausen M,Kübler L,Godry H,et al.Clinical outcome and complications using a polyaxial locking plate in the treatment of displaced proximal humerus fractures.A reliable system?[J].Injury,2012,43(2):223-231.

[9] Barco R,Barrientos I,Encinas C,et al.Minimally invasive poly-axial screw plating for three-part fractures of the proximal humerus[J].Injury,2012,43(Suppl 2):S7-S11.

[10] 黃磊，李廣旭，李波，等.PHILOS鎖定加壓接骨板與肱骨近端鎖定加壓接骨板治療肱骨近端骨折[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2010，14(52)：9861-9864.

[11] 蔡俊豐，李旭，劉林，等.肱骨近端骨折內(nèi)固定相關(guān)應(yīng)用解剖學(xué)研究[J].中國臨床解剖學(xué)雜志，2011，29(3)：268-271.

(本文編輯：李靜)

周靖，黃偉，林維成，等.肱骨近端鎖定內(nèi)固定系統(tǒng)治療肱骨近端骨折中肱骨頭螺釘分布分析[J/CD].中華肩肘外科電子雜志,2015,3(2):81-84.

Analysis of Screw Distribution in the Humerus Head in Proximal Humerus Fracture Treated with Proximal Humerus Internal Fixation Locking System

ZhouJing,HuangWei,LinWeicheng,WangTianbing.

DepartmentofTraumaandOrthopedics,PekingUniversityPeople′sHospital,PekingUniversityTrafficMedicineCenter,Beijing100044,China

WangTianbing，Email:wangtianbing@medmail.com.cn

Background Proximal humerus fracture is one of the fractures that easily occur in human body.It is a fracture around joints so there are specific treatment ways.As the aggravation of aging society,the osteoporosis population is getting larger.Osteoporosis has become an important issue in the traumatic orthopedics treatment.How to increase the stability of fixation in osteoporosis fracture and how to make sure stability of the bony union in fracture are becoming challenges for traumatic orthopedists.Proximal humerus fracture is one kind of osteoporosis fractures.Proximal Humerus Internal Locking System (PHILOS) has a stable angulation of screws locking as well as assembly of multi-directions of screws inside the humerus heads.These characteristics increase the stability of fixation and lead to the wide clinical application.This research analyze the humerus head screws distribution in proximal humerus fracture treated by PHILOS.Methods General data:inclusion criteria of cases:(1) proximal humerus fracture; (2) CT on the shoulder joints before operation;(3) accept the PHILOS operation.From December 2007 to August 2014,41 patients who reached the above-mentioned criteria were selected as the study subjectives.They were patients with fresh fractures and 15 were males and 26 were females.And their average age was 67.7 years old (from 42-89 years old).All patients should have CT of the shoulder joints before the operation.They will get general anesthesia and the operation position is beach chair position.The incision will be performed from the deltopectoral approach.PHILOS from Synthes is selected as the internal fixation device.Date measurements:The contralateral shoulder joint cross section on the CT was selected as the measurement data.The measurement index was the included angle α between the ideal center distribution lines in the humeus head screws (mark as "a") and the real center distribution line (mark as "a′").Line a is the perpendicular line of humerus head,line a′ is the perpendicular line of PHILOS board.And given that the PHILOS plate usually is placed on the greater tuberosity,line a′ is also the perpendicular line of the greater tuberosity.Each contralateral shoulder joint cross section on the CT is marked with the above-mentioned two lines,and their included angle is measured.Statistical method:The included angle α in each case was set and the average value was calculated.Results The body coronal plane was defined as the datum line which can be observed in the contralateral shoulder joint cross section on the CT.The included angle between line a′ and the coronary plane were all smaller than the included angle between line a and the coronary plane.Namely,line a is further away to the coronary plane than line a′.The included angle α between line a and line a′ was from 0°to 54.3°,and the average value was 20.8°.Conclusion When PHILOS treating proximal humeral fracture,the distribution of screws inside the humerus head overall toward the front side,and the distribution of fixed screws inside the humerus head is uneven,which needs to be improved.

Humerus fracture,proximal;Internal locking system;Screw

10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2015.02.003

國家自然科學(xué)基金資助(31371210)；教育部創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)資助(IRT1201)；衛(wèi)生公益性行業(yè)科研專項(xiàng)資助(201002014)

100044北京大學(xué)人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科 北京大學(xué)交通醫(yī)學(xué)中心

王天兵，Email:wangtianbing@medmail.com.cn

2014-04-08)