魚書軍, 李道兵, 趙發(fā)亮, 苗向陽, 崔 偉, 吳 濤, 簡(jiǎn) 毓, 羅 旭

(1.商洛市中心醫(yī)院泌尿外科,陜西商洛 726000；2.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科，貴州遵義 563000)

·臨床研究·

改良平臥截石位與俯臥位下經(jīng)皮腎鏡術(shù)治療腎結(jié)石對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響

魚書軍1, 李道兵2, 趙發(fā)亮2, 苗向陽2, 崔 偉2, 吳 濤2, 簡(jiǎn) 毓2, 羅 旭2

(1.商洛市中心醫(yī)院泌尿外科,陜西商洛 726000；2.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科，貴州遵義 563000)

目的 回顧性分析改良平臥截石位與俯臥位下經(jīng)皮腎鏡術(shù)治療腎結(jié)石對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響。方法 回顧性分析遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科2010年9月至2012年4月采用經(jīng)皮腎鏡術(shù)治療的99例患者的臨床資料，其中改良平臥截石位44例，俯臥位55例。記錄并比較兩組患者的結(jié)石大小、積水程度、體重指數(shù)、手術(shù)前后8個(gè)時(shí)間段的血壓、心率、氧飽和度等指標(biāo)，統(tǒng)計(jì)分析使用t檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)，P<0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果 在術(shù)前對(duì)兩組患者的年齡、結(jié)石大小、腎臟積水程度、體重指數(shù)等進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。兩組患者分別在手術(shù)前后8個(gè)時(shí)間段的血壓、心率、氧飽和度等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 改良平臥截石位下行PCNL相比傳統(tǒng)俯臥位，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響并無潛在優(yōu)勢(shì)，但具有手術(shù)的同時(shí)可行輸尿管操作的潛在優(yōu)勢(shì)，僅需擺放一種體位，有利于術(shù)中麻醉的監(jiān)測(cè)和管理，患者更舒適，有望成為本術(shù)式的一種理想的手術(shù)體位。

經(jīng)皮腎鏡術(shù)；改良平臥截石位；俯臥位；血流動(dòng)力學(xué)

經(jīng)皮腎鏡術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)在我國(guó)被用于治療腎結(jié)石已有30余年歷史，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于腎及輸尿管上段結(jié)石，隨著技術(shù)的提高和經(jīng)驗(yàn)的積累，目前對(duì)腎盞內(nèi)結(jié)石、腎盞憩室內(nèi)結(jié)石、無積水結(jié)石、馬蹄腎結(jié)石、移植腎結(jié)石等高難度結(jié)石的治療常見報(bào)道；同時(shí)對(duì)患者的選擇范圍也逐漸向肥胖、孤立腎、合并心、腦、肺等身體其他疾患的高?；颊邤U(kuò)大，手術(shù)體位也由過去單一的俯臥位發(fā)展到現(xiàn)在的平臥位、斜臥位、側(cè)臥位、腰肋懸空位等多種體位。對(duì)于同時(shí)合并有呼吸、心血管系統(tǒng)疾患及體型肥胖的上尿路結(jié)石患者，仰臥位是有效的治療體位，并且該體位擺放相對(duì)簡(jiǎn)單，具有縮短手術(shù)時(shí)間、避免呼吸及循環(huán)嚴(yán)重并發(fā)癥的優(yōu)點(diǎn)，符合人體正常生理功能狀態(tài)，經(jīng)過國(guó)內(nèi)外多年的臨床應(yīng)用被認(rèn)為是安全、可行和有效的[1-4]，有學(xué)者比較平臥位和俯臥位下行PCNL，發(fā)現(xiàn)平臥位(腰肋懸空位)經(jīng)皮腎鏡術(shù)對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)影響較俯臥位少[5]。本組經(jīng)皮腎鏡術(shù)對(duì)治療的99例患者[其中改良平臥截石位(modified supine-lithotomy position,MP)44例、俯臥位(prone position,PP)55例]手術(shù)前后的血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入本組病例共99例，均收集于2010年9月至2012年4月在遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科住院手術(shù)的腎結(jié)石患者。年齡14～77歲，平均(44±13)歲。在本組病例中，既往有開放手術(shù)取石病史20例，PCNL術(shù)后復(fù)發(fā)18例；其中腎盂或腎盞單發(fā)結(jié)石30例,多發(fā)結(jié)石47例,完全及不完全性鹿角結(jié)石22例。72例有不同程度的腰部疼痛不適，其中合并腎積水95例，無積水4例。對(duì)所有的患者尿路平片(kidney ureter bladder，KUB)測(cè)量，結(jié)石負(fù)荷(最大長(zhǎng)徑×最大橫徑)<100 mm2的3例，100～<500 mm2的54例，500 ～100 0 mm2的為35例，>1 000 mm2的7例；結(jié)石負(fù)荷(最大長(zhǎng)徑×最大橫徑)最大2 695 mm2，最小78 mm2。兩組患者中部分年齡偏大者同時(shí)合并有高血壓14例，合并糖尿病9例，合并冠心病6例，合并呼吸系統(tǒng)疾患11例，請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診處理，直至可耐受手術(shù)及麻醉。手術(shù)采取俯臥位55例，仰臥位44例。

1.2 手術(shù)方法 改良平臥截石位下(MP)行持續(xù)硬膜外麻醉12例，行氣管插管全身麻醉32例。麻醉顯效后采用平臥截石位,并使術(shù)側(cè)身體約1/4懸空于手術(shù)床，使腰部與手術(shù)床平面呈20°左右夾角，盡可能顯露好術(shù)區(qū)，依據(jù)結(jié)石分布位置進(jìn)行穿刺并擴(kuò)張，置入腎鏡，利用瑞士第三代EMS(Electro Medical Systems)碎石系統(tǒng)、雙導(dǎo)管碎石系統(tǒng)或鈥激光擊碎并吸出或沖出結(jié)石，清石完畢置入雙J管，如順行置管困難可輸尿管鏡下逆行置管，調(diào)整位置合適，再放入腎造瘺管、接尿袋。部分結(jié)石通過調(diào)整腎鏡仍無法將腎鏡置入結(jié)石腎盞進(jìn)行手術(shù)的患者，可考慮增加穿刺通道或術(shù)后配合體外沖擊波碎石處理，如在手術(shù)過程中出血明顯或出現(xiàn)異常情況，則需及時(shí)終止手術(shù)，暫留置腎造瘺，待二期再行手術(shù)處理。

俯臥位(55例)行氣管插管全身麻醉，先進(jìn)行截石位逆行對(duì)術(shù)側(cè)輸尿管插管，成功后再擺放俯臥位依術(shù)前穿刺計(jì)劃就穿刺位置、進(jìn)針深度等做好標(biāo)記，消毒后進(jìn)行穿刺，其余過程與仰臥位相同。采用相同的設(shè)備及儀器，手術(shù)結(jié)束后再將俯臥位下的患者改為平臥位直至麻醉清醒。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩種不同體位下結(jié)石負(fù)荷、積水程度、體重指數(shù)等基礎(chǔ)指標(biāo)，麻醉前30 min、麻醉成功后、手術(shù)開始時(shí)、術(shù)中30 min、術(shù)中60 min、術(shù)中90 min、術(shù)中120 min、拔管時(shí)共8個(gè)時(shí)間點(diǎn)分別進(jìn)行氧飽和度、心率、血壓(包括收縮壓和舒張壓)等檢測(cè)、記錄數(shù)據(jù)并進(jìn)行比較。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)前臨床指標(biāo)的比較 99例患者手術(shù)均成功完成。術(shù)前兩組患者的年齡、結(jié)石負(fù)荷、積水程度、體重指數(shù)比較，其差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)，兩組數(shù)據(jù)具有可比性。

表1 兩組患者術(shù)前臨床指標(biāo)的比較 ±s)

BMI：body mass index(體重指數(shù))。

2.2 兩體位下手術(shù)中血氧飽和度、心率、血壓的比較 兩組患者麻醉前30 min、麻醉成功后、手術(shù)開始時(shí)、術(shù)中30 min、術(shù)中60 min、術(shù)中90 min、術(shù)中120 min、拔管時(shí)共8個(gè)時(shí)間點(diǎn)，兩組間血氧飽和度、心率、血壓差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表2、表3、表4、表5)，說明兩種體位對(duì)氧飽和度、心率、血壓的影響無明顯不同。

表2 兩體位下不同時(shí)間點(diǎn)SpO2比較

表3 兩體位下不同時(shí)間點(diǎn)心率比較 (次

表4 兩體位下不同時(shí)間點(diǎn)血壓(收縮壓)的比較 ±s)

表5 兩體位下不同時(shí)間點(diǎn)血壓(舒張壓)的比較 ±s)

3 討 論

與開放手術(shù)和體外沖擊波碎石相比，PCNL治療腎結(jié)石的安全性和療效經(jīng)受住了時(shí)間的考驗(yàn)[6]。傳統(tǒng)PCNL術(shù)多采用俯臥位，并且成為PCNL的標(biāo)準(zhǔn)體位[3,7-8]。在俯臥位下對(duì)目標(biāo)腎盞穿刺，雖然有便利的操作空間和范圍較大的穿刺區(qū)域，但也存在許多不利因素，理論上俯臥位壓迫胸部引起呼吸和血流動(dòng)力學(xué)改變，麻醉后體位搬動(dòng)而引起的血壓改變，搬動(dòng)體位時(shí)潛在的肢體及頭頸部等損傷，患者的舒適度差，不便于術(shù)中麻醉的管理及麻醉意外的搶救，需要數(shù)人配合擺放體位等缺點(diǎn)。由此VALDIVIA[1]開創(chuàng)了平躺姿勢(shì)的手術(shù)方式，而且經(jīng)過臨床的多年實(shí)踐也被認(rèn)為是有效的。但在VALDIVIA體位中，患者完全平臥位，雙腿平放于手術(shù)床,自覺舒適，但有腎鏡擺動(dòng)范圍小及處理輸尿管疾病不方便的缺點(diǎn)[9]。國(guó)內(nèi)黃健[10]采用斜臥45°體位，并于身體下方的手術(shù)床上放置一有缺口的活動(dòng)墊板，使缺口正對(duì)手術(shù)區(qū)域，于缺口處進(jìn)行手術(shù)操作。但在復(fù)雜結(jié)石或結(jié)石角度較大時(shí)，墊板的缺口又影響了腎鏡的操作。有專家使用腰肋懸空仰臥位手術(shù)操作[5]，需要將患者的腰背部完全放置于空中，并將腹部固定于手術(shù)床上進(jìn)行操作，但這樣明顯增加患者的不適感，而且同樣需在輸尿管逆行插管后再擺放體位。由于在這些體位下行PCNL時(shí)各有優(yōu)缺點(diǎn)。我們綜合了上述幾種方法的優(yōu)點(diǎn)，采用改良的平臥截石位，即在平臥截石位的同時(shí)使患側(cè)身體約1/4懸空于手術(shù)床，并于術(shù)區(qū)上下墊水袋或棉墊，使腰部?jī)A斜20°左右，患側(cè)下肢與健側(cè)下肢同樣擺放于腿架上，雙小腿自然下垂，患者自覺較舒適，可以避免反復(fù)搬動(dòng)體位的麻煩，同時(shí)也擴(kuò)大了腎鏡的有效擺動(dòng)范圍。我們采用該體位治療腎結(jié)石44例，均取得成功。

有學(xué)者指出俯臥位壓迫胸部引起呼吸和循環(huán)功能的改變導(dǎo)致心肺血流動(dòng)力學(xué)改變[1,3，5，11]，多年來，這一觀點(diǎn)一直得到臨床上的認(rèn)可。從理論上講，俯臥位下由于體位改變，會(huì)壓迫心肺及大血管而引起血壓及心率的部分改變，尤其在對(duì)有心肺疾患的患者，由于患者的耐受性差更易出現(xiàn)這種變化。有學(xué)者通過對(duì)腎臟進(jìn)入沖洗液的前、中、后三個(gè)時(shí)間段記錄患者心率、血壓、動(dòng)脈血?dú)饧半娊赓|(zhì)等數(shù)據(jù)的比較進(jìn)行PCNL期間患者血流動(dòng)力學(xué)和電解質(zhì)的統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)在上述三個(gè)時(shí)間段內(nèi)心率、血壓、電解質(zhì)、血紅蛋白、腎功能的變化無顯著差異，但有代謝性酸中毒發(fā)生的趨向，認(rèn)為隨著手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)有必要監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鯷12]。為了能夠相對(duì)準(zhǔn)確地了解兩種體位對(duì)患者氧飽和度、心率、血壓的影響，我們通過對(duì)麻醉前30 min、麻醉成功后、手術(shù)開始時(shí)、術(shù)中30 min、術(shù)中60 min、術(shù)中90 min、術(shù)中120 min、拔管時(shí)共8個(gè)時(shí)間點(diǎn)患者氧飽和度、心率、血壓的記錄數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，并進(jìn)行組間比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從理論上說明體位的改變實(shí)際上對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響不大。

血氧飽和度在術(shù)中處于麻醉醫(yī)師動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)中，一旦出現(xiàn)下降，會(huì)及時(shí)加大吸氧的氧流量，使術(shù)中患者的氧飽和度持續(xù)處于一種理想狀態(tài)；在手術(shù)過程中心率和血壓受到因體位改變，術(shù)中牽拉重要臟器，腎盂內(nèi)壓力的增高，大量快速失血，麻醉藥物消除后患者疼痛不適的刺激等影響而動(dòng)態(tài)變化，為確保手術(shù)安全，麻醉醫(yī)師會(huì)及時(shí)應(yīng)用藥物調(diào)整，使患者的生命體征處于相對(duì)平穩(wěn)的狀態(tài)。

本研究的局限性在于樣本量較小，研究設(shè)計(jì)也不盡完善，對(duì)俯臥位下是否確實(shí)能引起血流動(dòng)力學(xué)的改變、改變程度如何，都有待多中心協(xié)作、收集大樣本數(shù)據(jù)進(jìn)行研究和分析論證。

[1] VALDIVIA UJG,VALLE GJ,LOPEZ LJA, et al.Technique and complications nephroscopy: experience with 557patients in the supine position[J].Urol,1998,160:1975-1978.

[2] FALAHATKAR S,MOGHADDAM AA, SALEHI M,et al. Complete supine percutaneous nephrolithotripsy comparison with the prone standard technique[J] .Endourol,2008, 22(11):2513-2517.

[3] STEELE D,MARSHALL V. percutaneous nephrolithotomy in the supine position:a neglected approach?[J].Endourol,2007,21(12):1433-1437.

[4] FALAHATKAR S,KHOSROPANAH I,ROSHAN ZA,et al: Decreasing the complications of PCNL with alternative techniques including complete supine PCNL and subcostal approach [J].Pak J Med Sci,2009,25(3):353-358.

[5] 魏世平，潘鐵軍,楊家榮,等.腰肋懸空位和俯臥位經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)影響的比較[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2012,17(2):146-148.

[6] RANA AM,BHOJWANI JP,JUNEJO NN,et al.Tubeless PCNL with patient in supine position:procedure for all seasons? With comprehensive technique[J]. Urology,2008,71(4):581.

[7] FERNSTROM I,JOHANNSON B.Percutaneous pyelolithotomy,A new extraction technique [J].Scand J Urol Nephrol,1976,10:257-259.

[8] 魚書軍,羅旭.經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石的進(jìn)展[J/CD].中華臨床醫(yī)師雜志,2015,9(1):137-141.

[9] 魚書軍,李道兵,付逆,等.VALDIVIA體位下PCNL治療74例上尿路結(jié)石[J].重慶醫(yī)學(xué)，2012,41(33):3535-3536.

[10] 黃健,許可慰,郭正輝.斜臥位微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)55 例報(bào)告[J].中華泌尿外科雜志, 2007,1(3):15-18.

[11] EL HARRECH Y,GHOUNDALE O,ZAINI R,et al.La NLPC en décubitus dorsal modifié:notre experience[J].Can Urol Assoc J,2011,5:261-265.

[12] MOHTA M,BHAGCHANDANI T,TYAGI A.Haemodynamic,electrolyte and metabolic changes during percutaneous nephrolithotomy[J].Int Urol Nephrol,2008,40(2):477-482.

(編輯 何宏靈)

Effects of hemodynamics of percutaneous nephrolithotomy in modified supine-lithotomy and prone position in kidney calcium

YU Shu-jun1,LI Dao-bing2,ZHAO Fa-liang2,MIAO Xiang-yang2,CUI Wei2,WU Tao2,JIAN Yu2,LUO Xu2

(1.Department of Urology, Shangluo Central Hospital, Shangluo 726000; 2. Department of Urology, Affiliated Hospital of Zunyi Medical College, Zunyi 563000, China)

Objective To retrospectively evaluate the effects of hemodynamics of percutaneous nephrolithotomy (PCNL) in modified supine-lithotomy position and prone position in kidney calcium. Methods A total of 99 patients who underwent PCNL during Sep. 2010 and Apr. 2012 were divided into two groups: 44 patients who took modified supine-lithotomy position and 55 patients who took prone position. The stone size, hydronephrosis, and body mass index (BMI), blood pressure (systolic/diastolic), heart rate, blood oxygen saturation before and after change of position during the operation were recorded and compared, and analyzed using t-test and chi-square. Results There were no differences in the indexes between the two groups (P>0.05). Conclusions PCNL in modified supine-lithotomy position has no potential advantages compared with the prone position, but offers the potential advantages of better urethral access, better monitoring of the anesthesia during procedures, thus reducing overall operation time and offering more comfort for patients.

percutaneous nephrolithotomy; modified supine-lithotomy position; prone position; hemodynamics

2015-01-15

2015-04-07

羅旭，主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導(dǎo)師.E-mail：lx@zmc.edu.cn

魚書軍(1975-)，男(漢族)，主治醫(yī)師.主要從事臨床泌尿外科工作. E-mail: fishostrich@163.com

R692.4

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2015.07.007