田寶文，張國艷，王 靜，張強(qiáng)華，劉艷榮

(1.佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 佳木斯 154003；2.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150000)

基于需要視角腫瘤患者臨終關(guān)懷層級護(hù)理模式構(gòu)建與應(yīng)用①

田寶文1，張國艷1，王 靜1，張強(qiáng)華1，劉艷榮2

(1.佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 佳木斯 154003；2.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150000)

目的：依據(jù)患者生命質(zhì)量和醫(yī)院焦慮抑郁評分等級，構(gòu)建基于患者需要的層級臨終關(guān)懷護(hù)理模式，以提高腫瘤晚期患者生存質(zhì)量。方法： 對住院患者隨機(jī)分為兩組層級護(hù)理試驗組和常規(guī)護(hù)理對照組，住院時對兩組病例均進(jìn)行癌癥患者生命質(zhì)量(QLQ)和醫(yī)院焦慮抑郁(HAD)測定評分并分級，層級護(hù)理組在常規(guī)護(hù)理組的基礎(chǔ)上根據(jù)患者的不同層次采取層級的干預(yù)護(hù)理方法，常規(guī)護(hù)理組不做層級干預(yù)護(hù)理。護(hù)理結(jié)束后復(fù)測QLQ和HAD評分和分級并對兩組進(jìn)行比較評價。結(jié)果： 層級護(hù)理試驗組的QLQ評分由干預(yù)前的(39.50±6.79)分，提高為(59.50±11.19)分，HAD評分由階段18.00±1.89)分，下降為(12.10±2.69)分；常規(guī)護(hù)理對照組的QLQ前后測評結(jié)果為(41.30±6.29)分和(45.70±6.46)分，HAD為(17.40±1.84)分和(16.30±2.67)分，兩組比較有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異。干預(yù)前后QLQ等級變化兩組比較也有明顯的差異。結(jié)論：依據(jù)患者生理心理需要評分進(jìn)行臨終關(guān)懷層級護(hù)理模式，能有效提高腫瘤晚期患者生存質(zhì)量，是一種調(diào)動護(hù)師工作主動性，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量提高的新護(hù)理模式。

癌癥患者；臨終關(guān)懷；護(hù)理模式；層級護(hù)理

腫瘤患者在臨終危重期間需要臨床多方位多層次的關(guān)懷護(hù)理和處置。臨床上常規(guī)的護(hù)理模式是疾病分級護(hù)理模式，護(hù)理的著眼點(diǎn)仍以病情監(jiān)測、生命支持、協(xié)助醫(yī)生救治等方面。一般病情越重護(hù)理級別越高，但這一常規(guī)模式對腫瘤晚期患者卻存在問題，對于腫瘤臨終期患者來說，生命質(zhì)量的降低和死亡的逼近是每個癌癥患者必須面對的兩大難題。如何按需調(diào)整護(hù)理內(nèi)容和方法是一項待研究的課題。近年來，我們在護(hù)理晚期癌癥患者的過程中，我們依據(jù)癌癥患者生命質(zhì)量測定表(QLQ)[1]和醫(yī)院焦慮抑郁量表(HAD)[2]進(jìn)行評分并分級，根據(jù)據(jù)患者基本需要的不同層次提供個體化層級臨終關(guān)懷護(hù)理策略，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2012-01～2014-06，我們將在佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院的腫瘤晚期患者作為研究對象。此期共有入組患者186例，男113例，女73例，年齡38～92歲，平均(68.57±12.29)歲。頭頸部腫瘤17例，胸部腫瘤92例，腹部腫瘤71例，其它部位腫瘤6例。我們按患者住院時間不同將病例分為兩組。將單月住院的患者作為常規(guī)組(對照組)，雙月入院的患者為試驗組。常規(guī)組(對照組)病例96例，試驗組90例，將兩組病例的基本資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)軟件處理無差異，資料具有可比性。兩組患者入組條件：(1)惡性腫瘤晚期患者，均有病理學(xué)診斷，預(yù)期生存期在6個月。(2)患者神志清醒，能正常交流，能明確表達(dá)自己的感受。(3)通過醫(yī)院倫理委員會的審查，符合規(guī)范要求，患者自愿并同意參加護(hù)理臨床研究及時完成調(diào)查問卷。(4)對癌癥病情完全或部分知情，年齡≥18周歲。(5)患者住院日期超過20d。排除標(biāo)準(zhǔn)：病情嚴(yán)重?zé)o法配合者；有嚴(yán)重的認(rèn)知損害性疾病或癥狀，不能明確表達(dá)自己的感受者；拒絕參加調(diào)查者及死亡病例。

1.2 評分和分級方法

對兩組患者均在入院時，治療護(hù)理中、后期應(yīng)用國際癌癥患者生命質(zhì)量測定表(QLQ)[1]、醫(yī)院焦慮抑郁量表(HAD)[2]和視覺模糊法疼痛分級(VRS)進(jìn)行功能及癥狀評分。生命質(zhì)量測量表(QLQ)包括5個功能量表、3個癥狀量表、1個整體生命質(zhì)量表(QL)和6個單項量表,共30項條目。標(biāo)準(zhǔn)分為0～100分，功能量表和整體健康狀況得分高表示功能或健康水平好，癥狀量表得分高表示較嚴(yán)重的癥狀或問題。醫(yī)院焦慮抑郁量表(HAD)評分為0～20分。HAD評分0～7分為無焦慮；8～10分可疑焦慮；11～20分存在焦慮。分級標(biāo)準(zhǔn)主要以QLQ功能量表和整體健康狀況得分結(jié)合HAD評分綜合評定。評分等級為<40分為低質(zhì)量患者(Ⅰ級)；40～70分中度質(zhì)量患者(Ⅱ級)；>70分為高質(zhì)量患者(Ⅲ級)。VRS評分共10分，0分表示無痛，10分為無法忍受的劇痛，中間值根據(jù)表中的情況確定。

對兩組患者干預(yù)后10d和出院前分別進(jìn)行QLQ評分及其分級，HAD評分及其分級和VRS評分等計算出平均值，并與干預(yù)前對比。

1.3 護(hù)理方法

試驗組采用臨終關(guān)懷層級護(hù)理模式 即接受常規(guī)治療護(hù)理基礎(chǔ)上依據(jù)患者QLQ評分和HAD評分結(jié)果，并將患者調(diào)查表中存在問題的項目按人的基本需要的五個層次進(jìn)行分層歸類，制定分層次的關(guān)懷護(hù)理方案，進(jìn)行個體化和不同層級的干預(yù)護(hù)理，先從滿足患者的生理需要入手，依次滿足患者的安全的需要、愛與歸屬的需要、尊重的需要及自我實現(xiàn)的需要。具體護(hù)理措施，生理需要：做好患者的基本生活護(hù)理，飲食護(hù)理，協(xié)助患者床上及室內(nèi)活動等；安全的需要：防止患者意外跌倒，減輕檢查時的緊張與交流，讓患者找到安全感；愛與歸屬的需要：多陪伴患者，多與之交流，鼓勵患者勇敢面對疾??；尊重的需要：注意多傾聽患者的感受和心情，理解并尊重患者的習(xí)慣，滿足患者的合理需要；自我實現(xiàn)：鼓勵患者積極配合治療，增強(qiáng)信心，鼓勵患者繼續(xù)工作，盡量融入社會，擺脫不愉快的心情；同時對本組患者進(jìn)行死亡教育，勇于面對疾病和接受死亡。

對照組采用常規(guī)的治療護(hù)理方法 患者評分同臨終關(guān)懷試驗組的評分，護(hù)理方法上采取臨床常規(guī)護(hù)理模式，即根據(jù)病情嚴(yán)重程度按醫(yī)囑式疾病分級護(hù)理模式，護(hù)理級別常規(guī)分為Ⅰ級護(hù)理，Ⅱ級護(hù)理和Ⅲ級護(hù)理，執(zhí)行分級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，按護(hù)理級別采取不同的護(hù)理措施。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

符合條件入組患者共186例，平均住院日數(shù)為(32.16±5.71)d，全組患者均完成入院時，住院10d和出院前問卷測試和生活質(zhì)量評分，心理焦慮抑郁評分和疼痛評分與分級。見表1～2。

表1 兩組患者層級護(hù)理干預(yù)前后QLQ 、HAD 、VRS評分比較

表2 兩組患者層級護(hù)理干預(yù)前后QLQ等級變化的比較

3 討論

腫瘤患者的臨終護(hù)理既是臨床工作的一個重點(diǎn)也是社會工作的一個難點(diǎn)。多年來臨床護(hù)理模式一直沿用疾病分級護(hù)理模式，即醫(yī)師根據(jù)病情輕重下達(dá)不同級別的護(hù)理醫(yī)囑，護(hù)士按照醫(yī)囑進(jìn)行不同等級強(qiáng)度的醫(yī)學(xué)護(hù)理和部分生活護(hù)理。護(hù)士缺乏根據(jù)患者實際需要主動采取護(hù)理措施的積極性和創(chuàng)造性，影響了臨床護(hù)理質(zhì)量[3,4]。為了解決這一問題近年來我們在護(hù)理臨終期腫瘤患者中，根據(jù)患者的實際病情和生理心理需要，提出了護(hù)理模式的改良方法。在完成現(xiàn)有醫(yī)囑式護(hù)理工作的基礎(chǔ)上，還采取國際上先進(jìn)的癌癥患者生命質(zhì)量測定表(QLQ)和醫(yī)院焦慮抑郁量表(HAD)進(jìn)行評分并分級，依據(jù)患者需要層次的不同，制定按層次滿足的護(hù)理策略，取得了較好的效果。腫瘤晚期患者均有不同程度的生命質(zhì)量下降和伴有程度不等的焦慮抑郁心理障礙等，單純的醫(yī)療式護(hù)理方式常常不能滿足患者的個性化需求，也不能對癥解決患者的實際性問題[5,6]。我們在患者住院時除了常規(guī)的各項檢查外還對患者的生活質(zhì)量和心理問題進(jìn)行了問卷調(diào)查，這樣在全面掌握患者病情的同時，還知道了影響患者生活質(zhì)量和心理健康的問題，加強(qiáng)了人文和心理生理等方面的干預(yù)護(hù)理工作，彌補(bǔ)了以往此方面的不足[7,8]。在臨床試驗組的病例中由于我們有針對性的主動的采取患者需要的護(hù)理措施，幫助患者克服了影響他們生命質(zhì)量的問題和焦慮抑郁情緒，出院復(fù)測生命質(zhì)量評分和醫(yī)院焦慮抑郁量表評分試驗組明顯高于對照組，層級干預(yù)組的QLQ評分達(dá)到了(59.50±11.19)分，而對照組為(45.70±6.46)分；HAD評分干預(yù)組為(12.10±2.69)分，對照組(16.30±2.67)分，統(tǒng)計學(xué)處理有顯著性差異，見表1。腫瘤患者終末期病情和癥狀各異，我們根據(jù)患者生理臟器功能和心理需求的不同，設(shè)計不同級別的層級護(hù)理模式，有效干預(yù)了患者生命質(zhì)量的下降趨勢。通過按需層級干預(yù)護(hù)理促進(jìn)了患者生命質(zhì)量等級的提高，層級干預(yù)護(hù)理組Ⅰ級生命質(zhì)量最差病例數(shù)由干預(yù)前的47.78%下降到干預(yù)后的20%，統(tǒng)計學(xué)差異顯著，對照組同類病例干預(yù)前為48.96%，干預(yù)后為44.79%無明顯變化，說明層級干預(yù)護(hù)理模式能夠明顯改善患者的生活質(zhì)量，減輕了患者的生理和心理痛苦，同時該護(hù)理模式還能夠極大的節(jié)約醫(yī)療經(jīng)費(fèi)，避免了不必要的浪費(fèi)，實現(xiàn)了對腫瘤臨終關(guān)懷患者的最佳治療護(hù)理目標(biāo)。

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黑龍江省教育廳課題，編號：12531709。

田寶文(1964～)女，黑龍江佳木斯人，學(xué)士，副主任護(hù)師。

張國艷(1977～)女，黑龍江佳木斯人，學(xué)士，主治醫(yī)師。E-mail:zhangguoyan1977@163.com。

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1008-0104(2015)02-0036-02

2014-01-10)