羅偉杰,馮 剛,余婷婷
(1.湖北中醫(yī)藥大學(xué),武漢市普愛醫(yī)院,湖北 武漢,430000,2.武漢市普愛醫(yī)院,湖北 武漢 430000;3.武漢大學(xué)附屬人民醫(yī)院,)
赫塞汀導(dǎo)致左心功能不全1例①
羅偉杰1,馮 剛2,余婷婷3
(1.湖北中醫(yī)藥大學(xué),武漢市普愛醫(yī)院,湖北 武漢,430000,2.武漢市普愛醫(yī)院,湖北 武漢 430000;3.武漢大學(xué)附屬人民醫(yī)院,)
赫塞??;左心功能不全
患者,女,51歲,身高:162cm,體重:54kg,體表面積1.56m2,已絕經(jīng),無既往史,無腫瘤家族史。2012年3月2日因“發(fā)現(xiàn)左乳包塊1d”就診于武漢市人民醫(yī)院,行乳腺彩超示:左乳1.2cm×1.8cm大小包塊,同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大0.8cm×0.5cm,考慮為乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2012年3月4日在人民醫(yī)院行乳腺癌改良根治術(shù),術(shù)中快速病檢示:乳腺浸潤性導(dǎo)管癌,左側(cè)腋窩淋巴結(jié)1/7枚轉(zhuǎn)移,免疫組化:ER(+),PR(+),Her2(+++),術(shù)后行左側(cè)乳腺+左側(cè)胸壁+左側(cè)腋窩放療2周期。后轉(zhuǎn)入武漢市普愛醫(yī)院行8周期FAC方案化療,同時口服他莫昔芬內(nèi)分泌治療,化療過程中出現(xiàn)II度骨髓抑制,給予相應(yīng)治療后好轉(zhuǎn)。2013年2月8日胸部增強CT發(fā)現(xiàn)同側(cè)縱膈淋巴結(jié)腫大,考慮腫瘤轉(zhuǎn)移所致,療效評價為PD,更換(紫杉醇+曲妥珠單抗)方案化療。期間每2周期復(fù)查評價一次,無腫瘤進展相關(guān)征象,療效評價為SD。2014年1月6日肝臟彩超可見肝臟多發(fā)占位性病變,考慮腫瘤轉(zhuǎn)移所致,療效評價為PD。改為赫賽汀單藥靶向治療。用藥前評價心功能:BNP:36pg/mL,心電圖未見明顯異常,心臟彩超:心功能正常,LVEF:56%。2個月后,患者訴輕微頭昏、喘氣等癥狀,當(dāng)時未給予重視,繼續(xù)治療1個月后,患者訴頭昏、喘氣等癥狀加重,伴心悸,活動后明顯。查體:心率116次/分,心音減弱,雙下肢輕度水腫。胸片:雙下肺片狀陰影,考慮輕度肺水腫,心電圖示:竇性心律,心率114次/分,頻見室早,心臟彩超示:左心室(LV)輕度增大,LVEF:40%,考慮為左心功能不全,立即停用赫賽汀,給予吸氧、強心,利尿等對癥治療。2周后復(fù)查BNP、心電圖和心臟彩超,基本恢復(fù)正常,患者頭昏、喘氣、心悸、下肢水腫等癥狀消失。該患者平常未服用其他藥物,化療期間一直口服他莫昔芬內(nèi)分泌治療,臨床也無該類藥物心功能損害的報道,患者在進行赫賽汀靶向治療前,心臟功能并無異常,綜合考慮患者的左心功能不全為赫賽汀所導(dǎo)致。
該患者目前行中藥免疫支持治療,以及維持內(nèi)分泌治療,2014年5月6日復(fù)查,遠(yuǎn)處椎體出現(xiàn)轉(zhuǎn)移,口服唑來膦酸,患者目前仍生存。
準(zhǔn)確診斷藥物引起的心功能不全的關(guān)鍵是明確藥物的使用與心功能減退以及臨床癥狀的出現(xiàn)之間有沒有必然的聯(lián)系,有一點必須明確,那就是在應(yīng)用該藥物之前沒有心功能不全的病史,相關(guān)臨床癥狀也必須在使用該藥物之后出現(xiàn)。該患者在應(yīng)用赫賽汀之前,使用了8周期FAC方案,既往文獻曾有蒽環(huán)類對心臟毒性的報道。在對120例晚期乳腺癌患者的臨床研究中,所有患者均給予表柔比星治療,結(jié)果發(fā)現(xiàn)5年間慢性充血性心力衰竭的發(fā)生率從第1年的11%增長為14%,后4年增長到20%[2]。該患者FAC方案化療結(jié)束后,心功能評價未見異常,既往也無心臟病病史,提示曲妥珠單抗與心臟毒性的關(guān)系更為密切,綜合考慮用藥情況與患者出現(xiàn)左心功能不全的臨床癥狀的時序關(guān)系,可推斷赫賽汀是導(dǎo)致左心功能不全的致病因素。
赫賽汀(曲妥珠單抗)主要用于人類表皮生長因子受體(Her-2)高表達(dá)的晚期乳腺癌,最嚴(yán)重的不良反應(yīng)可能是心臟毒性,聯(lián)合化療(特別是同時或之前使用蒽環(huán)類)會使心臟毒性增加。最近研究發(fā)現(xiàn)曲妥珠單抗的半衰期較以往報道的要長(28.5d vs 6d),在人體循環(huán)中能維持到結(jié)束治療后18周,因此建議在停止曲妥珠單抗治療22周內(nèi)盡量避免蒽環(huán)類的使用[3]。國外一項Meta分析[4]總結(jié)了乳腺癌患者使用曲妥珠單抗后出現(xiàn)心臟毒性事件的大型臨床試驗,共有11882例患者參與研究,其中有7.5%的患者出現(xiàn)無癥狀性左室射血分?jǐn)?shù)下降,0.1%的患者因心力衰竭而死亡,曲妥珠單抗的使用使心功能不全的發(fā)生概率增加4倍左右。曲妥珠單抗所致的心臟毒性與劑量無關(guān),并且其心臟毒性呈可逆性,多數(shù)患者通過標(biāo)準(zhǔn)治療或停藥后能夠好轉(zhuǎn)。既往研究表明[5],曲妥珠單抗相關(guān)有癥狀心功能不全的患者中,對癥治療后治愈率為79%,在無癥狀LVEF下降的患者中,停藥后,經(jīng)過相關(guān)治療后,所有患者心功能均恢復(fù)正常。
表1 曲妥珠單抗化療方案致心臟毒性案例
關(guān)于曲妥珠單抗導(dǎo)致心臟毒性的機制尚未完全明確,目前通常認(rèn)為曲妥珠單抗發(fā)生充血性心衰可能相關(guān)的危險因素包括:既往心臟基礎(chǔ)疾病、既往或合并蒽環(huán)類化療、年齡>65 歲、肥胖(BMI>25kg·m-2)以及基線LVEF下降。既往文獻關(guān)于曲妥珠單抗心臟毒性的報道見表1,通過分析,我們可以得出曲妥珠單抗聯(lián)合化療或前期應(yīng)用過蒽環(huán)類化療藥的患者,心臟毒性的發(fā)生率明顯增高。本例患者前期應(yīng)用過阿霉素,因此推測該患者出現(xiàn)心臟毒性與阿霉素和曲妥珠單抗的協(xié)同作用有關(guān)。綜上所述,曲妥珠單抗在臨床應(yīng)用中,心臟毒性也應(yīng)該引起足夠的重視,特別對于上述提到過的一些危險因素,要密切監(jiān)測心功能,這樣才能使曲妥珠單抗更安全的應(yīng)用于臨床。
[1]Tripathy D,Seidman A,Hudis et C,et al.Effect of cardiac dysfunction on treatment outcome in the Hereeptin (trastuzumab)(H)pivotal trial[J].Proc Am Soc Chin Oncol,2001,(20):49
[2]Jensen BV,Skovsgaard T.Nielsen SL Funefional monitoring 0f anthracycline cardiotoxicity:a prospective blinded,long-term observational study 0foutcome in 120 patients[J].Ann Onc01,2002,13:699-709
[3]EMEA.EMEA public statement on trastuzumab(Heceptin):new pharmaeokinetie data,2001,13
[4]Chen T, Xu T, Li Y, et al. Risk of cardiac dysfunction with trastuzumab in breast cancer patients: a meta-analysis[J]. Cancer Treat Rev, 2011, 37(4): 312-320
[5]盛李明,杜向慧.乳腺癌患者赫賽汀相關(guān)心臟毒性機制及處理[J].中國臨床藥理學(xué)與治療學(xué),2011,16(9):1077-1080
[6]Chang HR,Slamon D,Prati J,et a1.JCO,2006 ASCO Annual Meeting Proceedings Part I[C].2006,10515
[7]Gianni L,Eiermann W,Semiglazov V,et a1.Neoadjuvant trastuzumab in patients with HER2-posifive locally advanced breast cancer:primary efficacy analysis of the NOAH trial[R].SABCS,2008,31
[8]Peintinger F,BuzdarAU,Kuerer HM,et a1.Hormone receptor status and pathologic response ofHER2-positive breast cancer treated with neoadjuvant chemotherapy and trastuzumab[J].Ann Oncol,2008,19:2020,5
[9]Romond EH,Perez EA,Bryant J,et al. Trastuzumab plus adjuvant chemotherapy for operable HER2-positive breast cancer[J].N Engl J Med,2005,35 3(16):1673-1684
[10]Piccart-Gebhart M J,Procter M,Leyland-Jones B,et a1.Trastuzumab after adjuvant chemotherapy in HER2-positive breast cancer[J].N Engl J Med,2005,353(16):1659-1672
羅偉杰(1988~)男,湖北武漢人,在讀碩士研究生。
R541
B
1008-0104(2015)01-0148-01
2014-07-14)