郭家全，李玲，牛志強(qiáng)，郭振中，索賽，于景川，史瑞超，褚會(huì)軍，焦弘升，許光耀

(冀中能源峰峰集團(tuán)總醫(yī)院骨六科，河北 邯鄲 056200)

鈦板治療橈骨頸骨折置入安全區(qū)方法的研究

郭家全，李玲，牛志強(qiáng)，郭振中，索賽，于景川，史瑞超，褚會(huì)軍，焦弘升，許光耀

(冀中能源峰峰集團(tuán)總醫(yī)院骨六科，河北 邯鄲 056200)

目的 研究橈骨頸骨折置入鈦板時(shí)安全區(qū)位置和置入安全區(qū)方法，避免影響前臂旋轉(zhuǎn)范圍，減少對神經(jīng)和血運(yùn)損傷，最大程度恢復(fù)前臂功能。方法 回顧性研究我院自2010年7月至2014年7月收治32 例無合并傷的單純橈骨頸骨折，其中男26 例，女6 例，年齡15～60 歲，平均(35.4±0.5) 歲。致傷原因：摔傷25 例，車禍傷4 例，高處墜落傷2 例，打架傷1 例。根據(jù)Steele和Gtrham方法把橈骨頸骨折的嚴(yán)重程度分為四級，本次研究病例中，其中2級24 例，3級5 例，4級3 例。橈骨頸骨折均行鈦板固定治療，采取Kocher入路切開復(fù)位，術(shù)中采用前臂旋后法標(biāo)記安全區(qū)后緣，然后旋前前臂，根據(jù)后緣預(yù)放置鈦板，找到鈦板固定位置，經(jīng)該處切開關(guān)節(jié)囊，放置鈦板固定，鈦板長度不超過3 cm，術(shù)后行康復(fù)鍛煉。根據(jù)Steele和Gtrham評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)來評價(jià)結(jié)果。結(jié)果 32 例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間12～24個(gè)月，平均16個(gè)月。結(jié)果示骨折愈合時(shí)間3～6個(gè)月，平均4個(gè)月。本組病例未發(fā)現(xiàn)感染、神經(jīng)損傷，未發(fā)現(xiàn)橈骨頭壞死和骨折不愈合病例。僅1 例患者因術(shù)后恐懼疼痛，不行鍛煉，制動(dòng)時(shí)間較長，導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬，后經(jīng)康復(fù)治療，功能好轉(zhuǎn)，但仍部分受限。根據(jù)Steele和Gtrham評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價(jià)，優(yōu)27 例，良4 例，一般1 例，優(yōu)良率為96.8%。結(jié)論 經(jīng)該法切開復(fù)位鈦板固定橈骨頸骨折，術(shù)后肘關(guān)節(jié)及前臂功能恢復(fù)良好。通過尋找安全區(qū)置入鈦板，配合手術(shù)技巧減少神經(jīng)和血運(yùn)損傷，可最大程度恢復(fù)肘關(guān)節(jié)和前臂功能。

橈骨頸骨折；鈦板；安全區(qū)

橈骨頸骨折是一種常見骨折，占肘關(guān)節(jié)骨折的30%，橈骨頸骨折時(shí)固定方法有克氏針、彈性髓內(nèi)針和鈦板固定，其中以鈦板固定最為可靠。鈦板固定被越來越多的醫(yī)生所接受，大多數(shù)患者術(shù)后效果較好，然而，仍有部分患者術(shù)后出現(xiàn)很多并發(fā)癥，其中前臂旋轉(zhuǎn)功能受限、橈神經(jīng)深支損傷和橈骨頭血運(yùn)障礙較常見，這些并發(fā)癥與手術(shù)技術(shù)有關(guān)，最主要的問題是鈦板置入的安全區(qū)及操作技巧。我院自2010年7月至2014年7月對32 例橈骨頸骨折行鈦板固定治療，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32 例，男26 例，女6 例；年齡15～60 歲，平均(35.4±0.5) 歲。致傷原因：摔傷25 例，車禍傷4 例，高處墜落傷2 例，打架傷1 例。為了避免肘關(guān)節(jié)周圍合并傷對該研究的影響，本研究組中采納的病例均為單純橈骨頸骨折并除外肘關(guān)節(jié)尺橈側(cè)副韌帶損傷，尺橈側(cè)韌帶是否損傷根據(jù)術(shù)中固定后內(nèi)外翻應(yīng)力試驗(yàn)判斷。

根據(jù)骨折的成角和移位相結(jié)合，Steele和Gtrham把橈骨頸骨折的嚴(yán)重程度分為四級[1]，1級：成角0°～30°，移位小于或等于10%；2級：成角30°～60°，移位大于10%而小于或等于50%；3級：成角61°～90°，移位大于50%小于或等于90%；4級：成角大于90°，移位大于90%。本研究組2級24 例，3級5 例，4級3 例。無1級損傷病例，因1級損傷患者均采用手法復(fù)位保守治療。本組病例術(shù)前給予石膏制動(dòng)消腫，時(shí)間約3～7 d，平均5 d，待腫脹消退后行手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法 患者采取臂叢麻醉，仰臥位，止血帶置于上臂。常規(guī)碘酒及酒精消毒，鋪無菌單。上肢驅(qū)血，止血帶充氣止血，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，前臂中立位置于身體一側(cè)。取肘關(guān)節(jié)斜外側(cè)切口(Kocher入路)，于肘肌與尺側(cè)腕伸肌間隙進(jìn)入，可見關(guān)節(jié)囊和骨折斷端，清理骨折斷端淤血塊和嵌入軟組織，口腔科小尖鉤刺入骨折近端，牽拉橈骨頭旋轉(zhuǎn)復(fù)位并維持，術(shù)中避免旋轉(zhuǎn)移位。在保持骨折斷端解剖復(fù)位的情況下，將前臂緩慢極度旋后，在橈骨頭與尺骨切跡后外側(cè)交界處骨折斷端畫一標(biāo)志線，然后將前臂旋前并維持骨折斷端解剖復(fù)位，將鈦板上端后緣平標(biāo)志線預(yù)放置。在鈦板置入位置切開關(guān)節(jié)囊和環(huán)狀韌帶，放置鈦板固定，鈦板長度不要超過3 cm，近端和遠(yuǎn)端各鉆入2～3 枚螺釘。若骨折處骨質(zhì)缺損，從肱骨外髁刮部分松質(zhì)骨置入，結(jié)束復(fù)位固定后，屈伸肘關(guān)節(jié)旋前、旋后前臂，以便對骨折的穩(wěn)定性和活動(dòng)范圍進(jìn)行有效觀察。沖洗切口，放置引流條，縫合環(huán)狀韌帶，修補(bǔ)關(guān)節(jié)囊，逐層縫合深筋膜，皮膚。

1.3 術(shù)后處理 塑形后側(cè)石膏托固定上肢于屈肘90°位，術(shù)后1 d拔除引流條，3～7 d后去除石膏托，改用吊帶保護(hù)上肢。此時(shí)即可開始做主動(dòng)輔助的練習(xí)。3周后應(yīng)去除吊帶，在能耐受的情況下逐漸增加練習(xí)。1個(gè)月后可以部分負(fù)重，一般3個(gè)月后可以完全負(fù)重?；颊咝g(shù)后分別于1、3、6個(gè)月復(fù)查并指導(dǎo)功能鍛煉。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 橈骨頸骨折治療后肘關(guān)節(jié)功能結(jié)果按Steele和Gtrham評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[1]進(jìn)行療效評定，評價(jià)內(nèi)容見表1。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 對測量的全部數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對術(shù)前和術(shù)后結(jié)果，分別測量旋前、旋后、屈伸和提攜角角度。對術(shù)前和術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度，運(yùn)用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各分級組間術(shù)后優(yōu)良率運(yùn)用χ2檢驗(yàn)，進(jìn)行對比分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 Steele和Gtrham評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(°)

2 結(jié) 果

32 例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間12～24個(gè)月，平均16個(gè)月。復(fù)查時(shí)均測量患者旋前、旋后、肘關(guān)節(jié)屈伸角度和提攜角，結(jié)果見表2。通過檢查腕背伸和伸指功能來判斷橈神經(jīng)深支功能，拍X線片判斷骨折愈合和橈骨頭血運(yùn)情況。結(jié)果示骨折愈合時(shí)間3～6個(gè)月，平均4個(gè)月。根據(jù)Steele和Gtrham評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，隨訪結(jié)果見表3所示。術(shù)前與術(shù)后的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍比較，旋前、旋后和屈曲角度統(tǒng)計(jì)結(jié)果，均為P<0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。伸直位術(shù)前和術(shù)后統(tǒng)計(jì)結(jié)果為P>0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。三組病例優(yōu)良率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，P>0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本組病例未發(fā)現(xiàn)感染、神經(jīng)損傷，未發(fā)現(xiàn)橈骨頭壞死和骨折不愈合病例。有1 例患者術(shù)后功能一般，本例患者術(shù)后恐懼疼痛，不能配合康復(fù)鍛煉，由于制動(dòng)時(shí)間較長，導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬，瘢痕黏連，后經(jīng)康復(fù)治療，患者屈伸及旋轉(zhuǎn)功能好轉(zhuǎn)，但仍部分受限。典型病例手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～4。

表2 術(shù)前與術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的統(tǒng)計(jì)結(jié)果(°)

表3 橈骨頸骨折分級與術(shù)后療效結(jié)果比較

3 討 論

橈骨頭置板“安全區(qū)”為鈦板置入該區(qū)后不影響上尺橈關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。本人認(rèn)為“安全區(qū)”還應(yīng)具備對周圍神經(jīng)和血運(yùn)損傷較小的特點(diǎn)。有文獻(xiàn)報(bào)道橈骨頭適于放置內(nèi)固定物的非關(guān)節(jié)部分(安全區(qū))大致位于通過確診找到的橈骨頸突和lister′s結(jié)節(jié)間90°角范圍[2]，故鈦板近端寬度不應(yīng)超過橈骨頭周徑的1/4。但是該解剖定位法在手術(shù)過程中因軟組織遮擋，不易應(yīng)用。很多術(shù)者根據(jù)經(jīng)驗(yàn)放置鈦板，固定后被動(dòng)活動(dòng)前臂來檢測鈦板位置是否滿意。往往鈦板不能完全位于安全區(qū)，減小前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)范圍。若位置差，重新放置固定物會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)破壞，降低固定強(qiáng)度，增加血運(yùn)破壞。在置入鈦板前明確安全區(qū)位置很重要，本人采取在保持骨折端解剖復(fù)位的情況下，將前臂極度旋后，在橈骨頭與尺骨切跡的后外側(cè)交界處骨折端畫一標(biāo)志線，此線作為“安全區(qū)”的后緣，將鈦板上端后緣與安全區(qū)后緣對齊放置，因選擇鈦板近端長度不超過橈骨頭周徑1/4，所以旋前時(shí)鈦板前緣也不與尺骨切跡撞擊，故在安全區(qū)范圍內(nèi)(見圖5)。在固定螺釘時(shí)近端骨折段螺絲釘不能越出骨皮質(zhì)，寧短勿長，避免影響上尺橈關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)。鈦板位置不能過高，以免螺釘進(jìn)入與肱骨小頭成關(guān)節(jié)的近側(cè)橈骨頭凹面。

圖1 橈骨頸骨折術(shù)前正側(cè)位X線片

圖2 橈骨頸骨折術(shù)后1個(gè)月正側(cè)位X線片

圖3 左橈骨頸骨折術(shù)前正側(cè)位X線片

圖4 橈骨頸骨折術(shù)后正側(cè)位X線片

橈神經(jīng)深支損傷是常見的并發(fā)癥[3]，使術(shù)后患肢的功能發(fā)生障礙。橈神經(jīng)深支繞過橈骨頭進(jìn)入旋后肌前緊貼橈骨頸的外側(cè)。郝毅等[4]研究該神經(jīng)與橈骨頸的交叉點(diǎn)距離肱橈關(guān)節(jié)3 cm，此交叉點(diǎn)是造成PINOF損傷的危險(xiǎn)區(qū)。張廷才等[5]認(rèn)為橈骨上端后外側(cè)3.0 cm范圍內(nèi)是橈骨頭頸骨折手術(shù)暴露、放置固定微型鋼板的安全區(qū)。Hoppenfeld等[6]強(qiáng)調(diào)為了避免損傷PINOF，不宜延長該切口遠(yuǎn)端；還強(qiáng)調(diào)在橈骨頸前方過度牽拉旋后肌，很容易造成PINOF損傷。馬泉等[7]研究發(fā)現(xiàn)骨間后神經(jīng)的外后方無重要神經(jīng)和血管通過，為手術(shù)安全區(qū)域；前臂過度旋前時(shí)，橈骨后方骨面轉(zhuǎn)向前外側(cè)，暴露于安全區(qū)內(nèi)，同時(shí)橈神經(jīng)遠(yuǎn)離安全區(qū)?；诮馄恃芯浚覀冊诎踩珔^(qū)后緣定位后，維持復(fù)位，將前臂旋前切開關(guān)節(jié)囊和牽開，放置內(nèi)固定物(見圖5)。鈦板長度不宜超過3 cm，遠(yuǎn)端不用太多螺釘，2～3個(gè)螺釘即可達(dá)到生物力學(xué)穩(wěn)定，以免損傷骨間背神經(jīng)。通過此法術(shù)后未見1 例橈神經(jīng)深支損傷。

a 旋后位 b 旋前位 c 手術(shù)中旋后位解剖定位 d 旋前后手術(shù)中鈦板與安全區(qū)關(guān)系

圖5 安全區(qū)解剖示意圖

橈骨頭的血供為終末血管，完全靠附著于橈骨頸周圍的滑膜內(nèi)的血管供給。有文獻(xiàn)報(bào)道，對橈骨近側(cè)面血管的解剖發(fā)現(xiàn)，有獨(dú)立的血供分布橈骨頭和頸[8]。橈骨頸骨折是囊外骨折，故骨折后橈骨頭血運(yùn)尚可，這點(diǎn)很好地解釋了臨床橈骨頸骨折后很少發(fā)生缺血性骨壞死的原因。手術(shù)中有時(shí)分離肌肉后可見橈骨頭和骨折線，認(rèn)為如果是囊內(nèi)骨折，橈骨頭壞死概率應(yīng)很高，而臨床中并非如此，此種情況為橈骨頸骨折時(shí)關(guān)節(jié)囊撕裂。若術(shù)中加重對關(guān)節(jié)囊的損傷，會(huì)損害橈骨頭血運(yùn)，可能影響骨折愈合，甚至導(dǎo)致橈骨頭缺血壞死的可能，而鈦板需置入關(guān)節(jié)囊內(nèi)，故術(shù)中保護(hù)血運(yùn)很重要。本人將以安全區(qū)后緣線預(yù)放鈦板，在鈦板放置處切開關(guān)節(jié)囊和環(huán)狀韌帶或沿撕裂關(guān)節(jié)囊置入，減少關(guān)節(jié)囊剝離，在維持骨折斷端復(fù)位時(shí)用口腔科牙鉤刺入橈骨頭維持，不損傷周圍軟組織，保護(hù)橈骨頭血運(yùn)。

橈骨頸骨折復(fù)位時(shí)必須解剖復(fù)位，若有旋轉(zhuǎn)畸形，會(huì)影響前臂旋轉(zhuǎn)，因?yàn)樵谏铣邩镪P(guān)節(jié)有方韌帶[9]，起到剎車作用，制約橈骨過度旋轉(zhuǎn)[10]。若骨折斷端旋轉(zhuǎn)移位，肯定會(huì)在橈骨旋轉(zhuǎn)時(shí)減少某一方向活動(dòng)范圍，故復(fù)位時(shí)一定維持解剖復(fù)位。若骨折斷端骨質(zhì)缺損，經(jīng)肱骨外上髁取少量骨質(zhì)植入[11]。

該法治療橈骨頸骨折，術(shù)前與術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍比較，旋前、旋后和屈曲角度統(tǒng)計(jì)結(jié)果，均為P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。伸直位術(shù)前和術(shù)后統(tǒng)計(jì)結(jié)果為P>0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因可能與橈骨頭功能有關(guān)，橈骨頭在肘關(guān)節(jié)屈曲時(shí)防止向后脫位，維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定，前臂旋轉(zhuǎn)時(shí)對橈骨頭位置要求高，若解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，可能影響術(shù)后功能，證明橈骨頭位置對前臂旋轉(zhuǎn)功能影響較大。生物力學(xué)研究證明：肱橈關(guān)節(jié)承受60%經(jīng)過肘關(guān)節(jié)的應(yīng)力，是肘關(guān)節(jié)抵抗外翻和縱向壓縮的主要支撐體[12]。2級損傷優(yōu)良率為95.8%，3、4級病例術(shù)后優(yōu)良率均為100%，這三組病例中優(yōu)良率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，P>0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明該手術(shù)方法對橈骨頸骨折均有較高的優(yōu)良率，可用于各級橈骨頸骨折，均可取得滿意結(jié)果。

此方法在手術(shù)過程中簡單可行，既可找到安全區(qū)又可減少神經(jīng)和血運(yùn)損傷，本組病例術(shù)后均取得滿意效果。雖部分病例術(shù)后結(jié)果為良和一般，這些病例均為早期病例，分析可能為手術(shù)技術(shù)不熟練，術(shù)中縫合關(guān)節(jié)囊和環(huán)狀韌帶過緊導(dǎo)致，在后期病例中手術(shù)技術(shù)成熟，避免關(guān)節(jié)囊和環(huán)狀韌帶縫合過緊，術(shù)后活動(dòng)范圍較早期病例明顯好轉(zhuǎn)，故縫合過緊可能是引起旋轉(zhuǎn)障礙的原因之一。經(jīng)該法切開復(fù)位鈦板固定橈骨頸骨折，術(shù)后肘關(guān)節(jié)及前臂功能恢復(fù)良好。通過該法尋找安全區(qū)置入鈦板，配合手術(shù)技巧減少神經(jīng)和血運(yùn)損傷，可最大程度恢復(fù)肘關(guān)節(jié)和前臂功能。

[1]Steele JA，Graham HK.Angulated radial neck fractures in chil.dren：a prospective study of percutaneous reduction[J].J Bone Joint Surg(Am)，1992，74(7)：760-764.

[2]朱庇特.肘與前臂[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2012：217-227.

[3]王振堂，吳艷剛，劉艷梅，等.移位橈骨頭骨折的內(nèi)固定治療[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2011，25(9)：1078-1081.

[4]郝毅，楊泉森，趙正旭，等.成人橈骨近端的解剖學(xué)研究及臨床應(yīng)用[J].中華骨科雜志，2001，21(8)：482-485.

[5]張廷才，司道文，張宇新.骨間后神經(jīng)橈管段的解剖學(xué)觀測和臨床意義[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，31(5)：459-460.

[6]Hoppenfeld S，Boer P.Elbow in surgical exposures in orthopaedics：the anatomic approch[M].//Hoppenfeld S，Boer P.1sted.Philadelphia：JB Lippincott Company，1994：103-115.

[7]馬泉，孔祥玉，杜心如，等.橈神經(jīng)深支出旋后肌管后的解剖學(xué)特點(diǎn)及臨床意義[J].中國臨床解剖學(xué)雜志，2007(2)：182-183.

[8]劉奕蓉，趙國志，劉學(xué)鈞，等.成人肘關(guān)節(jié)動(dòng)脈的解剖學(xué)研究[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2004，7(4)：372-373.

[9]Nigel Palastanga，Derek Field，Roger Soames.Anatomy and Human Movement ：Structure and Function[M].Waltham Massachusetts：Butterworth-Heinemann，2002：156-159.

[10]A.I.KAPANDJI.骨關(guān)節(jié)功能解剖學(xué) 上卷：上肢[M].顧冬云，戴尅戎，主譯.北京：人民軍醫(yī)出版社，2011，6：122.

[11]邱永敏，倪明，胡曉亮.切開復(fù)位不同內(nèi)固定治療橈骨頭頸骨折[J].實(shí)用骨科雜志，2012，18(1)：62-63.

[12]Callaway H，F(xiàn)ield L，Derg H，etal.Biomechaniml evaluation of the medical collateral ligment of the elbow[J].J Bone Joint Surg(Am)，1997，79(8)：1233.

Research into the Safety Zone in Treatment of Radial Neck Fracture with Titanium Plate

Guo Jiaquan，Li Ling，Niu Zhiqiang，etal

(No.6 Division of Orthopedics Department，F(xiàn)engfeng Group Hospital of Jizhong Energy，Handan，056200)

Objective To study the position of the safety zone to put the titanium plate and placement methods，and avoid side effects on the forearm′s rotating range and reducing damages of nerve and blood supply system，so as to realize maximum function recovery of the forearm.Methods 32 cases of simple radial neck fracture without collateral damages from July 2010 to July 2014 treated in my hospital was retrospectively studied，including 26 males and 6 females，aging from 15 years to 60 years old with the average age of 35.4±0.5 years old.There were 25 cases caused by falling，4 cases by traffic accident，2 cases by falling from high places，1 case by fight.According to Mr Steele and Gtrham′s four severity scales of radial neck fracture，among the 32 cases in the study，level 2 group had 24 cases，level 3 group had 5 cases and level 4 group had 3 cases.Titanium plates were used in all 32 cases.Kocher method was adopted to perform the open reduction operation.Firstly，mark the posterior part of the safety zone by supinating the forearm and pronating the arm.Then，pre-place the titanium plate against the posterior part to find the fixating position of the titanium plate.And open the joint capsule to place the titanium plate no longer than 3 diameters.Post-operation recovery exercises were performed.The outcome was evaluated against the evaluation standards of Steele and Gtrham.Results All of 32 patients were followed up for 12 to 24 months with an average of 16 months.The results showed that the fracture healing time was from 3 to 6 months，the average was 4 months.Among these cases，no infection or nerve injury was detected，and neither radial head necrosis nor nonunion was found.Only one patient refused to exercises due to fear of pain and resulted in a stiff joint.After rehabilitation therapy，function was partially recovered.According to the Steele and Gtrham′s evaluation criteria，the excellent and good rate was 96.8%.Conclusion Open reduction and titanium plate fixation can result in good recovery of the functions of elbow joint and forearm in treatment of radial neck fracture.Placing the titanium plate by finding the safety zone，together with operative techniques to reduce the damages to nerve and blood supply system，can to the maximum extent recover the functions of the elbow joint and forearm.

radial neck fracture；titanium plate；safe zone

1008-5572(2015)08-0687-04

R683.41

B

2015-04-17

郭家全(1981- )，男，主治醫(yī)師，冀中能源峰峰集團(tuán)總醫(yī)院骨六科，056200。