鄧亮，肖強*，劉靜莉，李晨

(1.江西省人民醫(yī)院骨二科，江西 南昌 330006；2.江西省南昌市洪都中醫(yī)院，江西 南昌 330006)

個 案

骨盆巨大原始神經(jīng)外胚層腫瘤1 例報告并文獻復(fù)習(xí)

鄧亮1，肖強1*，劉靜莉2，李晨1

(1.江西省人民醫(yī)院骨二科，江西 南昌 330006；2.江西省南昌市洪都中醫(yī)院，江西 南昌 330006)

原始神經(jīng)外胚層腫瘤(primitive neuroectodermal tumor，PNET)是一種罕見的、起源于原始神經(jīng)上皮的惡性小圓形細胞腫瘤[1]。具有惡性程度高、發(fā)展較快，容易復(fù)發(fā)、預(yù)后差等特點。我們回顧了近年來關(guān)于PNET研究的相關(guān)文獻報道，包括臨床表現(xiàn)、病理學(xué)、治療方法和影響預(yù)后因素，并結(jié)合江西省人民醫(yī)院骨二科收治的1 例骨盆巨大原始神經(jīng)外胚層腫瘤患者進行分析。

1 臨床資料

患者，女性，42 歲，發(fā)現(xiàn)臀部包塊逐漸增大并疼痛半年加重10 d入院。半月前曾在當?shù)蒯t(yī)院行臀部針灸治療，此后臀部包塊迅速增大，疼痛少許好轉(zhuǎn)后又明顯加重，行走困難。入院查體：左側(cè)臀部可見直徑約25 cm×15 cm×10 cm大小腫塊，皮膚可見許多針眼，壓痛明顯，移動度差，邊界不清，局部淺靜脈怒張，左下肢處屈髖屈膝位，左髖關(guān)節(jié)活動受限。影像學(xué)表現(xiàn)：X線與CT ：左側(cè)髂骨及骶骨骨質(zhì)破壞并左側(cè)髂骨周圍巨大不規(guī)則軟組織腫塊影，其內(nèi)密度不均，有斑點狀鈣化影(見圖1)。MRI：左側(cè)髂骨及骶骨骨質(zhì)破壞，周圍可見不規(guī)則軟組織樣信號影，信號不均，內(nèi)可見液化、壞死、出血、邊界不清，大小19 cm×15 cm×12 cm，左側(cè)臀部肌群及髂腰肌受侵犯(見圖2)。胸片及肺部CT：兩肺紋理清晰，右肺下葉背段可見兩小結(jié)節(jié)影。腫瘤穿刺活檢結(jié)果：切片示血凝塊及壞死組織，見小灶腫瘤細胞，彌漫分布，腫瘤細胞大小一致，圓形，核質(zhì)比增加，免疫組化標記：CK(-)，S100(-)，CD99(+)，MPO(-)，Syn(+)，CD138(+)，傾向原始神經(jīng)外胚層腫瘤。手術(shù)方式：在全麻下行左側(cè)擴大半骨盆切除截肢術(shù)。術(shù)中探查髂窩見后腹膜軟組織腫瘤巨大，瘤頂已達肋緣下，患者臀部針灸部位深筋膜有腫瘤轉(zhuǎn)移黏連，骶骨左側(cè)半已有骨質(zhì)破壞。半骨盆切除截肢后術(shù)野用蒸餾水浸泡5 min，再用0.5 mg/mL順鉑浸泡5 min，創(chuàng)面止血，留置引流管兩根，關(guān)閉切口。術(shù)中出血多，約4 000 mL，輸紅懸16 U，血漿1 550 mL，冷沉淀20.5 U。術(shù)后病理結(jié)果(見圖3～5)：免疫組化標記CD99(+)，Syn(+)，CgA(-)，GFAP(+)，CK(-)，Des(-)，NSE(+)，S100(-)。診斷：原始神經(jīng)外胚層腫瘤。術(shù)后2周傷口拆線后轉(zhuǎn)腫瘤科行放化療。術(shù)后1個月在化療過程中復(fù)查胸部CT發(fā)現(xiàn)兩肺多發(fā)轉(zhuǎn)移灶，再復(fù)查腰椎MRI示腰骶椎骨質(zhì)破壞考慮局部復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移?；颊叻艞壷委煶鲈?，于術(shù)后3個月死亡。

2 討 論

2.1 PNET的臨床特點 PNET由Hart等[1]于1973年首次報道，非常罕見且高度惡性，是由神經(jīng)嵴衍生而來的原始神經(jīng)上皮性惡性腫瘤，起源于神經(jīng)外胚層，是一類原始未分化小圓形細胞腫瘤。PNET多在30 歲以下人群發(fā)病[2]，兒童和青少年多見。PNET可發(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)上皮細胞及外周間葉組織，分別為中樞型(central primitive neuroectodermal tumor，cPNET)和外周型(peripheral primitive neuroectodermal tumor，pPNET)，以pPNET更少見。pPNET可發(fā)生于骨與軟組織、腹膜后、盆腔、胸壁和肺等。目前，文獻報道多為個案病例。起病隱匿多因短期內(nèi)腫瘤迅速增大引起局部壓迫癥狀而就診，部分病例可伴發(fā)熱。該病具有惡性程度高(WHOⅣ級)、病程短、進展快、有轉(zhuǎn)移傾向、誤診率高、預(yù)后差等特點。本例患者系42 歲女性，腫瘤巨大，術(shù)后迅速復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移并于術(shù)后3個月死亡，充分說明該腫瘤高度惡性。PNET臨床和影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特征性，其確診依靠病理學(xué)檢查。

圖1 術(shù)前CT示左側(cè)髂骨周圍巨大軟組織腫塊影，有斑點狀鈣化影，左側(cè)髂骨及骶骨骨質(zhì)破壞

圖2 術(shù)前MRI示骨盆左側(cè)周圍可見大小19 cm×15 cm×12 cm軟組織樣信號影， 內(nèi)可見液化、壞死、出血、邊界不清，左側(cè)臀部肌群及髂腰肌受侵犯

圖3 免疫組化示CD99強陽性(En Vision，×400) 圖4 免疫組化示NSE陽性(En Vision，×400) 圖5 免疫組化示SYN陽性(En Vision，×400)

2.2 pPNET的病理特點與鑒別 pPNET典型病理形態(tài)學(xué)特點為：腫瘤細胞小，核大、深染、核分裂相易見，異型性明顯，除由小圓細胞構(gòu)成并呈巢狀排列外，常見有H-W菊形團，較多作者強調(diào)H-W菊形團為光鏡診斷pPNET的必備條件之一[3]。HE染色可初步診斷出小圓細胞腫瘤，尚需免疫組化進一步鑒別如淋巴瘤、橫紋肌肉瘤、尤文氏肉瘤。pPNET免疫組化染色特點是腫瘤具有神經(jīng)元分化潛能時可表達兩種以上的神經(jīng)分化標志物。CD99是MIC2基因編碼的一種p30-32跨膜糖蛋白，其作為PNET的標記物具有相對的特異性。PNET免疫組化NSE、Syn、S-100、NF等常呈陽性，腫瘤細胞具有膠質(zhì)細胞分化潛能時可表達膠質(zhì)纖維酸性蛋白陽性；腫瘤分化不好時則表達波形蛋白陽性。其中NSE的表達對診斷PNET具有較高特異性[4]。世界衛(wèi)生組織于2002年將Ewing肉瘤和骨PNET在骨腫瘤分類中歸為一類[5]，文獻報道骨盆原始神經(jīng)外胚層腫瘤多與尤文肉瘤混在一起。但在最新2013年骨腫瘤分類中[6]，PNET與Ewing肉瘤不再作為同義詞。雖然Ewing肉瘤與PNET均由小圓細胞組成，但在光鏡下，Ewing肉瘤無“菊形團”排列，在免疫組化中，Ewing肉瘤僅表達一種或者基本不表達神經(jīng)抗原，而PNET至少表達大于兩種[7]。本例患者腫瘤組織中彌漫表達CD99并呈強陽性，同時Syn(+)，GFAP(+)，NSE(+)，符合PNET的特點。

2.3 治療 對于PNET的治療，國內(nèi)外報道主要集中在個案，大宗病例分析較少。手術(shù)切除加輔助放化療為其主要治療方法。由于骨盆位置較深，骨盆腫瘤就診時往往體積較大。骨盆PNET的手術(shù)治療是充滿挑戰(zhàn)的。對于手術(shù)無法保留足夠邊緣正常組織及肢體功能的腫瘤應(yīng)選擇半盆截肢術(shù)。手術(shù)治療的主要目的是在安全外科邊界內(nèi)切除腫瘤。牛曉輝[8]認為，依靠術(shù)前化療，盡可能消滅衛(wèi)星病灶、減輕水腫、清晰腫瘤邊界，可以明顯提高手術(shù)治療的效果。即使是選擇截肢，術(shù)前化療對控制腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，改善預(yù)后有積極的作用。尤其是對于骨盆巨大腫瘤，局部解剖復(fù)雜，無法取得廣泛的外科邊界，術(shù)前化療更為重要。PNET的預(yù)后差，多數(shù)患者在確診后2～3年內(nèi)死亡，其中1年內(nèi)死亡的病例占多數(shù)。Ushigome等[9]1992年報告23 例pPNET，只有2 例生存8年，余21 例均于3～9個月后死亡。國內(nèi)崔益亮等[10]回顧性分析1999年至2009年收治的脊柱PNET患者共13 例，認為PNET的惡性度高，無論手術(shù)與否均有較高死亡率，但手術(shù)切除病灶可減輕癥狀，改善患者生活質(zhì)量。臧杰等[11]對該院2001—2008年間31 例骨盆尤文肉瘤/PNET進行回顧性分析，所有患者都接受了包括新輔助化療、手術(shù)以及術(shù)后輔助放療的綜合治療，5年整體生存率為42.3%，認為外科分期、是否獲取外科邊界是影響預(yù)后的獨立危險因素。

分析本例患者治療過程，當?shù)爻踉\醫(yī)生對骨盆腫瘤的誤診，給予針灸刺破腫瘤包膜后導(dǎo)致腫瘤迅速增大并造成局部腫瘤污染給手術(shù)增加困難。本例骨盆腫瘤巨大，高度惡性，難以做到擴大切除或者邊界外切除，是腫瘤轉(zhuǎn)移和局部復(fù)發(fā)的主要原因。術(shù)前未給予化療即直接手術(shù)以及手術(shù)打擊也可能是導(dǎo)致患者術(shù)后迅速轉(zhuǎn)移的原因之一。早期診斷，采用新輔助化療，手術(shù)中盡量取得廣泛的外科邊界，設(shè)計新的合理、有效的全身和局部治療方案是提高pPNET患者生存率的關(guān)鍵。

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2014-12-10

鄧亮(1982- )，男，主治醫(yī)師，江西省人民醫(yī)院骨二科，330006。

*本文通訊作者：肖強