楊家莊，常建軍，余光云，江 濤，王玉琳，車 艷，黃衛(wèi)華

(玉溪市中醫(yī)醫(yī)院，云南 玉溪653100)

頸源性眩暈是指由于頸源性因素所引起椎-基底動脈供血不足而出現(xiàn)的以眩暈為主癥的臨床綜合征，其特點(diǎn)是眩暈具有體位性誘發(fā)或加重的特點(diǎn)。其臨床常表現(xiàn)為頭暈、頭痛、惡心欲嘔、嘔吐、頸肩痛、耳鳴、失眠、黑矇、焦慮，甚至?xí)炟?、猝倒等。頸源性眩暈屬中醫(yī)學(xué)“眩暈”范疇，該病相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的椎動脈型頸椎病(CSA)，其發(fā)病在頸椎病中占9.4% ～18%［1-3］。隨著社會工作和生活模式的改變，一方面該病發(fā)病率逐年上升，另一方面發(fā)病年齡呈下降趨勢，嚴(yán)重影響人們的工作、生活和學(xué)習(xí)。故筆者根據(jù)常建軍副主任醫(yī)師治療該病的臨床經(jīng)驗(yàn)，采用“枕丘”穴位注射復(fù)方當(dāng)歸注射液治療，從而探索引起頸源性眩暈的原因及針灸治療的特色及優(yōu)勢，找到治療該病簡便而有效的方法，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究選取我科門診2012 年4 月～2012 年9 月60 例頸源性眩暈患者，男女不限。根據(jù)醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)兩樣本均數(shù)比較所需樣本含量表［4］，按患者就診的先后順序，根據(jù)醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)隨機(jī)數(shù)字表法［4］隨機(jī)分為觀察組(“枕丘”穴位注射治療組)和對照組(常規(guī)針刺治療組)各30 例，其中男性29 例，女性31 例，年齡最大者60 歲，年齡最小者30 歲。采用盲法中的單盲進(jìn)行臨床研究。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組患者在年齡、性別、VA各項(xiàng)血流參數(shù)值與眩暈程度、生活功能障礙方面均無顯著差異性(P ＞0.05)，具有可比性，詳見表1 ～2。

表1 兩組間患者治療前VA 各項(xiàng)血流參數(shù)值比較(±s)

表1 兩組間患者治療前VA 各項(xiàng)血流參數(shù)值比較(±s)

觀察組30 34.7±3.27 24.3±1.66 20.25±1.3 0.54±0.03 0.76±0.03對照組30 36.6±3.66 25.2±1.57 20.88±1.07 0.52±0.01 0.74±0.03 P

表2 治療前兩組間患者性別、年齡、眩暈程度和生活功能障礙積分值、VA 各項(xiàng)血流參數(shù)積分值比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》頸源性眩暈診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］:①有頸源性眩暈或猝倒發(fā)作;②旋頸試驗(yàn)陽性;③X 線片顯示頸椎節(jié)段性不穩(wěn)或鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生或椎間孔狹窄，頸椎CT 示椎間盤膨出、突出或脫出，椎管狹窄;④經(jīng)顱彩色多普勒提示供血不足;⑤多伴有頭痛、惡心嘔吐、耳鳴、失眠、心悸等交感神經(jīng)癥狀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡在30 ～60 歲之間，病程在1 個月以上、2 年以內(nèi)的患者;③對研究意義有正確認(rèn)識，對研究人員的觀察和評價有良好依從性。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)

①頸椎有骨折、脫位、結(jié)核、腫瘤、感染、中毒及脊髓病變患者;②伴有高血壓、嚴(yán)重腦出血或腦梗塞及其他內(nèi)科疾病患者;③梅尼尓氏綜合征引起的眩暈癥患者;④有嚴(yán)重肝、腎功能損害者;⑤對復(fù)方當(dāng)歸注射液過敏者;⑥正在接受其他相關(guān)治療，可能影響本研究效應(yīng)指標(biāo)觀測者;⑦體質(zhì)虛弱，不耐受治療者。

2 治療方法

因患者病情與其年齡、體質(zhì)、病程、病情、心理、文化、職業(yè)、生活習(xí)慣、健康觀念和所處的環(huán)境等有關(guān)，觀察組和治療組均給予健康教育與引導(dǎo)。

2.1 觀察組

取穴:經(jīng)驗(yàn)穴“枕丘”，位于后發(fā)際正中直上2 寸，旁開1.3 寸，枕外粗隆頂點(diǎn)。

操作方法:患者取坐位，使用2 ml 帶針一次性使用無菌注射器(中國雙鴿集團(tuán)·上海雙鴿實(shí)業(yè)有限公司生產(chǎn)，規(guī)格2 ml，針規(guī)格:0.6 ×25 RW)抽取復(fù)方當(dāng)歸注射液(江西桔都藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，規(guī)格1 ml)1 ml進(jìn)行注射治療。在一側(cè)“枕丘”上常規(guī)消毒后，注射針垂直刺入頭皮下淺筋膜，注入復(fù)方當(dāng)歸注射液0.5 ml。用同樣的方法注射另一側(cè)“枕丘”。

注意事項(xiàng):首先，要嚴(yán)格消毒，以防感染;其次，因此種療法刺激較強(qiáng)，故不刻意追求針感;再次，注入復(fù)方當(dāng)歸注射液前要先回抽，回抽無回血時方可注入復(fù)方當(dāng)歸注射液;第四，由于頭皮毛細(xì)血管較為豐富，注射結(jié)束后需用棉簽或棉球按壓針孔至無出血方可;最后，治療結(jié)束后囑患者休息5 min，如無特殊不適方可離開。

以上治療隔日1 次，5 次為1 個療程，療程期間休息3 天，觀察2 個療程。

2.2 對照組

取穴:印堂、太陽、合谷、天柱、風(fēng)池、大椎、列缺［6］。腧穴定位參照中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)，即GB/T12346《腧穴名稱與定位》［7］的定位標(biāo)準(zhǔn)。

操作方法:在以上腧穴常規(guī)消毒后，使用華佗牌一次性毫針(江蘇蘇州醫(yī)療用品廠生產(chǎn)，Φ25 ×40 mm)進(jìn)行針刺治療，風(fēng)池向鼻尖方向斜刺1.2 寸，列缺向上斜刺0.5 寸，大椎穴斜刺1 寸。針刺各腧穴均施平補(bǔ)平瀉手法。每日1 次，每次施術(shù)20 min，10 次為1 個療程，療程期間休息3 天，觀察2 個療程。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 彩色超聲多普勒 臨床發(fā)現(xiàn)頸源性眩暈患者椎動脈缺如、嚴(yán)重狹窄甚至閉塞也不引起眩暈，而頭頸部運(yùn)動后椎動脈血流速度(PV)變化(增加或降低)與引起眩暈發(fā)作關(guān)系密切［8］。本研究通過頭部運(yùn)動(讓患者作低頭、仰頭、轉(zhuǎn)頸各數(shù)次)誘發(fā)眩暈，在誘發(fā)眩暈前及運(yùn)動后即刻用GE 公司Vivid7 彩色超聲多普勒診斷儀對左椎動脈(VA-L)、右椎動脈(VA-R)走行、管腔結(jié)構(gòu)、內(nèi)徑、PV 和阻力指數(shù)(RI)進(jìn)行測定，線陣探頭，頻率9 ～12 mHz，通過統(tǒng)計(jì)分析軟件觀察患者頭頸部運(yùn)動與眩暈發(fā)作的關(guān)系。

3.1.2 彩色經(jīng)顱多普勒超聲 解剖顯示椎動脈始從第6 頸椎入橫突孔-穿越上位橫突孔-出環(huán)椎-穿環(huán)枕后膜與硬脈膜-經(jīng)枕骨大孔進(jìn)入顱腔。經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)能通過顱骨較薄處及自然孔道獲取顱底主要動脈的多普勒回聲信號，其在頸動脈系統(tǒng)血管狹窄和閉塞的診斷價值已確定，為頸源性眩暈的診治提供依據(jù)?，F(xiàn)代研究證明TCD 診斷對動脈痙攣有較高的敏感性、特異性，可以動態(tài)觀察血管痙攣、阻塞、再通［9］。本研究使用以色列瑞邁彩色多普勒超聲診斷儀于治療前及治療2 個療程后分別進(jìn)行VA-L、VAR 和基底動脈(BA)的多普勒探查，聲波頻率2 mHz，連續(xù)脈沖探頭，通過分析軟件檢測LVA、RVA、BA 的收縮期血流速度(Vs)、舒張期血流速度(Vd)、平均血流速度(Vm)和RI，觀察治療對椎-基底動脈(VB)供血的影響。

3.1.3 眩暈程度 眩暈輕重分級標(biāo)準(zhǔn)［10］:①輕度:自覺頭暈?zāi)垦＃瑹o自身或景物之旋轉(zhuǎn)感或晃動感或單純頭部昏沉而不影響活動;②中度:自覺頭暈并有自身旋轉(zhuǎn)或晃動感，但不影響生活或單純頭昏而影響活動，能堅(jiān)持工作;③重度:自覺頭暈并有自身或景物旋轉(zhuǎn)感，頭不能轉(zhuǎn)動或單純頭昏、心煩意亂，難以勝任工作。眩暈記分:無眩暈，記0 分;眩暈輕度，記1 分;眩暈中度，記2 分;眩暈重度，記3 分。

3.1.4 生活功能障礙 計(jì)分:無:無眩暈及頸項(xiàng)部不適，正常生活，記0 分;輕度:有輕度眩暈/頸項(xiàng)部不適，對生活稍有影響，記1 分;中度:因眩暈/頸項(xiàng)部不適，對日常生活有影響，記2 分;重度:因眩暈/頸項(xiàng)部不適，無法正常生活，記3 分。

3.1.5 伴隨癥狀 無伴隨癥狀，記0 分;有1 項(xiàng)伴隨癥狀，記1 分;有2 項(xiàng)伴隨癥狀，記2 分;有3 項(xiàng)及以上伴隨癥狀，記3 分。

3.2 計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)患者治療前后VA 各項(xiàng)血流參數(shù)值及其眩暈程度、生活功能障礙等分值的變化情況，從而判定療效。

3.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》［11］擬定如下:痊愈:眩暈及相關(guān)癥狀與體征積分減少≥95%，恢復(fù)正常生活，TCD 數(shù)值正常;顯效:眩暈及相關(guān)癥狀與體征積分減少≥70%，＜95%，眩暈因疲勞后或在頸部活動時偶有發(fā)作，不影響日常生活，TCD 數(shù)值接近正常;好轉(zhuǎn):眩暈及相關(guān)癥狀與體征積分減少≥30%，＜70%，眩暈發(fā)作次數(shù)減少，程度減輕，對日常生活稍有影響，TCD 數(shù)值有好轉(zhuǎn);無效:眩暈及相關(guān)癥狀與體征積分減少不足≥30%，影響日常生活，TCD 數(shù)值無變化。

注:計(jì)算公式(尼莫地平法)為:［(治療前積分-治療后積分)÷治療前積分］×100%。

3.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

如實(shí)填寫觀察表，數(shù)據(jù)信息采用雙人雙機(jī)錄入計(jì)算機(jī)，依據(jù)觀察指標(biāo)及計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定，運(yùn)用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件對研究結(jié)果和所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，同組治療前后及組間比較采用完全隨機(jī)設(shè)計(jì)資料的方差分析，顯效率及總有效率的比較采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用多組等級資料的秩和檢驗(yàn)。

3.5 治療結(jié)果

3.5.1 療效比較 經(jīng)兩個療程治療后，觀察組與對照組療效比較兩者之間經(jīng)χ2檢驗(yàn)有顯著性差異(P ＜0.01)，治療組有效率明顯高于對照組，提示“枕丘”穴位注射治療頸源性眩暈療效高于常規(guī)針刺組。具體見表3。

3.5.2 頭頸部運(yùn)動后PV 的變化幅度比較 在誘發(fā)運(yùn)動前及運(yùn)動后即刻用彩色多普勒對雙側(cè)椎動脈血流速度進(jìn)行測定，PV 均有增加、減低和不變者。觀察組和對照組增加的人數(shù)分別為12/30(40%)和10/30(33.3%);減低的人數(shù)分別為10/30(33.3%)和6/30(20%)，兩組間有顯著差別(P ＜0.01)，觀察組椎動脈血流變化的血管條數(shù)顯著多于對照組(40/60vs21/60，P ＜0.01)。根據(jù)運(yùn)動后PV 的變化，再將頭頸部運(yùn)動后受檢者分為PV 增加和PV 減少兩組，兩組之間有顯著差別(P ＜0.05)，運(yùn)動后PV 增加或減少的幅度觀察組大于對照組(P ＜0.01 或0.05)，具體見表4。

表3 兩組臨床療效比較

表4 兩組頭頸部運(yùn)動后PV 的變化幅度比較 (cm/s)

3.5.3 PV 變化與眩暈發(fā)作的關(guān)系 頭頸部運(yùn)動后，觀察組12 例PV 增加，其中7 例(58.3%)引起頭暈，5例(41.6%)無頭暈。觀察組10 例PV 減少，其中8 例(80.0%)引起頭暈，2 例(20.0%)無頭暈。血流減少引起眩暈的例數(shù)明顯多于血流增加者，二者有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＜0.05)。

3.5.4 椎動脈內(nèi)徑和RI 比較 在誘發(fā)運(yùn)動前及運(yùn)動后即刻用彩色多普勒對頸段(VA1)、椎骨段(VA2)雙側(cè)椎動脈內(nèi)徑和阻力指數(shù)進(jìn)行測定，兩組間椎動脈內(nèi)徑、RI 均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＞0.05)，具體見表5。

表5 兩組椎動脈各段血管內(nèi)徑及RI 比較(±s)

表5 兩組椎動脈各段血管內(nèi)徑及RI 比較(±s)

3.5.5 觀察組和治療組治療前后VA 各項(xiàng)血流參數(shù)值、積分值比較 見表6 ～7。

表6 兩組患者治療前后VA 各項(xiàng)血流參數(shù)值比較(±s)

表6 兩組患者治療前后VA 各項(xiàng)血流參數(shù)值比較(±s)

注:與治療前比較，▽P ＞0.05，○○P ＜0.05，○P ＜0.01;與對照組比較，▼P ＜0.05。

表7 兩組患者治療前后VA 各項(xiàng)血流參數(shù)積分值比較(±s)

表7 兩組患者治療前后VA 各項(xiàng)血流參數(shù)積分值比較(±s)

注:與治療前比較，○P ＜0.05，▽P ＜0.01;與對照組比較，▼P ＜0.05。

表6 顯示:兩組患者治療后VA 各項(xiàng)血流參數(shù)值比較:除RI、PI 參數(shù)值與治療前比較無顯著差異外(P ＞0.05)，其余各項(xiàng)指標(biāo)與治療前比較均有顯著性差異。其中，對照組治療前后比較，Vs、Vm 及Vd 血流參數(shù)值有顯著性差異(P ＜0.05)，觀察組治療前后比較，Vs、Vm 及Vd 血流參數(shù)值有極顯著性差異(P ＜0.01);觀察組與對照組治療后兩組間比較，Vs、Vm 及Vd 血流參數(shù)值有顯著性差異(P ＜0.05)。說明治療后，兩組均對VA 血流參數(shù)中的Vs、Vm 及Vd 血流參數(shù)值有顯著的改善作用，但觀察組對血流參數(shù)的改善程度比對照組更為明顯。

表7 顯示:觀察組治療前后比較，VA 各項(xiàng)血流參數(shù)積分值有極顯著性差異(P ＜0.01);對照組治療前后比較，VA 各項(xiàng)血流參數(shù)積分值有顯著性差異(P ＜0.05)，觀察組與對照組治療后兩組間比較，VA 各項(xiàng)血流參數(shù)積分值有顯著性差異(P ＜0.05)。說明觀察組對VA 各項(xiàng)血流參數(shù)的改善明顯優(yōu)于對照組。

3.5.6 兩組患者治療眩暈程度、生活功能障礙積分值比較 見表8。

表8 兩組患者治療眩暈程度、生活功能障礙積分值比較(±s)

表8 兩組患者治療眩暈程度、生活功能障礙積分值比較(±s)

注:與治療前比較，○P ＜0.05，▽P ＜0.01;與對照組比較，▼P ＜0.05。

組別 n 治療前 治療后觀察組 30 7.6 ±0.58 4.02 ±0.79▽▼對照組 30 7.40 ±0.57 5.76 ±0.68○

表8 顯示:觀察組治療前后比較，眩暈程度、生活功能障礙積分值有極顯著性差異(P ＜0.01);對照組治療前后比較，眩暈程度、生活功能障礙積分值有顯著性差異(P ＜0.05);治療后兩組間比較，眩暈程度、生活功能障礙積分值有顯著性差異(P ＜0.05)。說明觀察組眩暈程度、生活功能障礙的改善明顯優(yōu)于對照組。

4 討論

頸源性眩暈是指由于頸源性因素所引起的以眩暈為主的臨床綜合征，其特點(diǎn)是眩暈具有體位性誘發(fā)或加重的特點(diǎn)，是臨床常見病和多發(fā)病。頸性眩暈(CSA)的概念最先由Ryan 和Cope 于1955 年描述，相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的椎動脈型頸椎病，屬中醫(yī)學(xué)“眩暈”范疇。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為太陽經(jīng)循肩背，與頸椎直接相連，經(jīng)脈感邪，氣滯血瘀，發(fā)為眩暈，不管是扭挫損傷、骨骼退變，還是肝腎虧虛、風(fēng)寒痹阻，最終均會導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢、氣滯血瘀?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗分赋?“疏其血?dú)?，令其調(diào)達(dá)，而致和平?！彼?，氣滯血瘀在頸源性眩暈中尤其重要，是本病的主要病理機(jī)制［12］。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來說，頸源性眩暈是由于骨質(zhì)增生、頸椎失穩(wěn)、上頸椎段病變、頸肩部軟組織病變等外因作用于椎動脈，椎動脈形態(tài)學(xué)因素及神經(jīng)體液因素等頸源性因素導(dǎo)致椎-基底動脈系痙攣，椎動脈痙攣直接導(dǎo)致前庭神經(jīng)系缺血性變，前庭功能障礙而發(fā)生眩暈。

對于該病的治療，中醫(yī)學(xué)多采用非手術(shù)綜合療法，西醫(yī)主要采用藥物營養(yǎng)腦組織、改善腦循環(huán)治療。針灸被作為最主要治療方法，作用機(jī)理主要是活血化瘀、疏經(jīng)通絡(luò)，但針灸療法對醫(yī)者操作手法要求較高，見效慢，患者痛苦大，難于堅(jiān)持治療。所以，針灸在頸源性眩暈治療中受到了限制。

常建軍副主任醫(yī)師在診治頸源性眩暈的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，患者在“枕丘”部位常出現(xiàn)酸脹、疼痛不適等癥狀，該穴位于后發(fā)際正中直上2 寸，旁開1.3 寸，枕外粗隆頂點(diǎn)，故取名為“枕丘”。根據(jù)《靈樞·經(jīng)筋》“以痛為輸”理論及經(jīng)絡(luò)具有“抗御病邪，反映癥候”的作用，選取該穴針刺治療時患者眩暈癥狀好轉(zhuǎn)，說明該穴對頸源性眩暈具有獨(dú)特的療效。依據(jù)經(jīng)絡(luò)走行，“足太陽膀胱經(jīng)主干從頭頂向下到枕部”，“枕丘”穴位于足太陽膀胱經(jīng)上，根據(jù)“腧穴所在，主治所在”和“經(jīng)絡(luò)所過，主治所及”經(jīng)絡(luò)理論，腧穴具有近治作用的主治特點(diǎn)，可以治療其所在部位局部及其鄰近組織、器官病證;根據(jù)腧穴分部規(guī)律，處于身體某一部位的腧穴均可治療該部位及某類病證，即腧穴的分部主治與腧穴的位置特點(diǎn)相關(guān)［13］，故“枕丘”穴可以治療頸源性眩暈。現(xiàn)代解剖顯示［14］“枕丘”位于枕額肌枕腹中，從外至內(nèi)分為皮膚、淺筋膜、帽狀腱膜、腱膜下疏松結(jié)締組織和顱骨外膜。頭皮的血管和神經(jīng)主要位于此層內(nèi)，布有枕大神經(jīng)和枕動、靜脈，表明交感神經(jīng)與本穴的關(guān)系。顱頂?shù)膭用}來源于頸內(nèi)、外動脈，其分支之間存在著廣泛的吻合，椎動脈表面富含交感神經(jīng)纖維，當(dāng)交感神經(jīng)功能紊亂時常常累及椎動脈，導(dǎo)致椎動脈的舒縮功能異常，從而出現(xiàn)椎-基底動脈系統(tǒng)供血不足。針刺“枕丘”治療本病主要是通過直接刺激頸椎神經(jīng)、重塑頸椎的力學(xué)平衡來實(shí)現(xiàn)的，如緩解肌肉張力、增大椎間隙及椎間孔、解除對神經(jīng)及椎動脈的壓追、解除小關(guān)節(jié)的重疊及滑膜嵌頓，亦說明“枕丘”可治療頸項(xiàng)部疾病。復(fù)方當(dāng)歸注射液中當(dāng)歸、川芎、紅花等中藥具有擴(kuò)張血管、調(diào)節(jié)血流量、改善微循環(huán)及活血化瘀作用，從而提高組織的血氧濃度，加快代謝產(chǎn)物的清除，調(diào)整椎-基底動脈血流速度及改善供血不足。

課題組根據(jù)常建軍副主任醫(yī)師治療該病的臨床經(jīng)驗(yàn)，選用“枕丘”穴位注射復(fù)方當(dāng)歸注射液治療頸源性眩暈，觀察組與對照組療效對比:觀察組與對照組療效比較兩者之間有顯著性差異(P ＜0.01);PV 變化與眩暈發(fā)作的關(guān)系密切;治療后，兩組均對VA 血流參數(shù)中的Vs、Vm 及Vd 血流參數(shù)值有顯著的改善作用，但觀察組對血流參數(shù)的改善程度比對照組更為明顯;觀察組對患者眩暈程度、生活功能障礙的改善明顯優(yōu)于對照組(P ＜0.05);兩組間椎動脈內(nèi)徑、RI 均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＞0.05)。說明“枕丘”穴位注射治療頸源性眩暈不僅可以直接刺激頸椎神經(jīng)叢或神經(jīng)根，調(diào)整頸椎的穩(wěn)定性，而且可以發(fā)揮復(fù)方當(dāng)歸注射液活血化瘀作用，從而緩解椎-基底動脈系痙攣、缺血，重塑頸椎力學(xué)平衡，解除或緩解眩暈，且此療法療效好，操作簡便，具有可重復(fù)性，易于臨床推廣。

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