陳 瑤， 張 備， 王 凡， 白玉龍， 孫長慧， 程寶穎

(1. 上海市第三康復(fù)醫(yī)院康復(fù)科，上海 200436； 2. 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海 200040)

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·調(diào)查研究·

集體治療對大齡腦癱兒童運(yùn)動功能和功能獨立性的影響

陳 瑤1， 張 備2， 王 凡1， 白玉龍2， 孫長慧1， 程寶穎1

(1. 上海市第三康復(fù)醫(yī)院康復(fù)科，上海 200436； 2. 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海 200040)

目的 評價集體治療對大齡腦癱兒童運(yùn)動功能和功能獨立性的影響。方法 選取符合入組條件的60名大齡腦癱患兒，隨機(jī)分入常規(guī)治療組30名和集體治療組。常規(guī)治療主要為手法治療和運(yùn)動訓(xùn)練為主，進(jìn)行個體輔導(dǎo)訓(xùn)練；集體治療組主要以游戲或互動性活動為主，進(jìn)行集體活動訓(xùn)練。時間約80min，每周2次，持續(xù)24周。所有患兒在治療前、治療3個月和治療6個月后采用粗大功能評定量表(GMFM)、精細(xì)運(yùn)動功能評定量表(FMFM)和兒童功能獨立性評定量表(weeFIM)評定。結(jié)果 治療前兩組間GMFM評分、FMFM評分、FIM評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。治療3個月和6個月后，兩組間三項評分差異雖無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但集體治療組GMFM評分、weeFIM評分較常規(guī)治療組均有增高趨勢。組內(nèi)比較，治療3個月和6個月后，集體治療組GMFM評分、weeFIM評分均較入組時提高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，常規(guī)治療組的GMFM評分、weeFIM評分和兩組FMFM評分雖也有增加，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 對大齡腦癱患兒采取不同的內(nèi)容和形式的集體治療，可能有助于提高腦癱患兒的運(yùn)動功能和獨立性。

腦性癱瘓； 集體治療； 運(yùn)動功能； 獨立生活能力

小兒腦癱是康復(fù)醫(yī)學(xué)臨床最常見的兒童康復(fù)問題，主要表現(xiàn)為運(yùn)動障礙、姿勢異常和發(fā)育障礙，而康復(fù)訓(xùn)練是目前改善腦癱患兒功能和預(yù)后的最重要的治療措施之一。近年來，上海市已對城區(qū)內(nèi)的腦癱患兒給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)助，以促進(jìn)腦癱患兒的早期康復(fù)治療[1]。國內(nèi)研究也表明社區(qū)康復(fù)有助于提高腦癱患兒的運(yùn)動功能[2-3]。然而，目前社區(qū)層面的康復(fù)治療資源相對匱乏，如何保證這些腦癱兒童康復(fù)治療的連續(xù)性是亟待解決的問題。上海初步形成以綜合醫(yī)院(康復(fù)醫(yī)院)、殘聯(lián)、社區(qū)和家庭等多方參與的康復(fù)網(wǎng)絡(luò)，為腦癱患兒提供評估、治療和隨訪等康復(fù)服務(wù)。發(fā)揮康復(fù)網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，整合康復(fù)治療資源，采取集體化康復(fù)治療模式，或許是解決目前康復(fù)治療不足的有效途徑。在網(wǎng)絡(luò)化腦癱康復(fù)模式下為患兒提供集體康復(fù)治療，并與常規(guī)個體治療比較，取得較好的康復(fù)效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入組標(biāo)準(zhǔn)： (1) 符合小兒腦性癱瘓的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2) 均存在運(yùn)動功能障礙，均接受康復(fù)治療；(3) 年齡7～16歲，無嚴(yán)重心肝腎等臟器疾病；(4) 簽署知情同意書；(5) 可以在定點的上海市第三康復(fù)醫(yī)院(原華山醫(yī)院永和分院)、寶山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和彭浦新村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接受治療和隨訪。

排除標(biāo)準(zhǔn)： (1) 合并嚴(yán)重心肺肝腎功能不全，不宜進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練者；(2) 惡性腫瘤；(3) 嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙患兒，不能配合訓(xùn)練者；(4) 失語患兒；(5) 聾、啞人；(6) 無 法長期在定點醫(yī)院接受治療和定期隨訪者。

本研究最終納入腦癱患兒60名，隨機(jī)分為常規(guī)治療組和集體治療組，每組各30名。常規(guī)治療組中女性10名，男性20名，平均年齡10.37±2.19歲，其中最大16歲，最小7歲，腦癱分型以痙攣型患兒為主，占11/30(約37%)；集體治療組中女性8名，男性22名，平均年齡(11.27±2.46)歲，其中最大16歲，最小7歲，腦癱分型以痙攣型患兒為主，占12/30(40%)。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)個體治療 運(yùn)動療法： 采用康復(fù)醫(yī)學(xué)運(yùn)動運(yùn)動中的Bobath手法、Vojta手法、上田法等對患兒進(jìn)行改善上肢運(yùn)動能力和提高生活自理能力的訓(xùn)練，糾正患兒異常上肢姿勢，促進(jìn)上肢主動運(yùn)動，提高上肢肌力。具體包括： 俯臥位手支撐抬頭練習(xí)、促進(jìn)肢體協(xié)調(diào)性的爬行練習(xí)、增加上肢協(xié)調(diào)性的擺臀練習(xí)等，有條件的還可以借助器械進(jìn)行訓(xùn)練。治療目的為強(qiáng)化患兒的上肢運(yùn)動能力、自我日常生活能力、部分社交能力。

認(rèn)知語言能力訓(xùn)練： 指導(dǎo)患兒閱讀書報，背誦詩歌，一對一與患兒進(jìn)行問答活動等。

作業(yè)能力訓(xùn)練： 根據(jù)患兒的不同情況，進(jìn)行電腦打字輸入、繪圖、制作串珠小擺件、制作點心等動手能力方面的作業(yè)康復(fù)訓(xùn)練。

生活能力訓(xùn)練： 根據(jù)患兒的不同情況，開展操控輪椅、沐浴更衣、洗漱等日常生活活動能力方面的訓(xùn)練。

常規(guī)個體治療的主要形式為手法治療和運(yùn)動訓(xùn)練為主，每次80min，每周2次，持續(xù)24周。

1.2.2 集體治療小組 運(yùn)動能力訓(xùn)練： 進(jìn)行小組式的集體運(yùn)動體操，通過拉沙袋、舉啞鈴、負(fù)重訓(xùn)練、拉伸彈力帶等抗阻訓(xùn)練，增加患兒的肌肉力量與耐力。進(jìn)行平衡訓(xùn)練儀、彈跳床等平衡訓(xùn)練，增強(qiáng)患兒肢體平衡好協(xié)調(diào)能力。采用肌電生物反饋治療，進(jìn)行手部小肌群和下肢的肌力、手眼協(xié)調(diào)性準(zhǔn)確性訓(xùn)練，可雙人一起進(jìn)行情景互動的康復(fù)訓(xùn)練方案。

認(rèn)知語言能力訓(xùn)練： 利用5～8人的小組形式，開展閱讀書報，自我按摩面部，背誦詩歌，交流電影觀后感等。

作業(yè)能力訓(xùn)練： 針對每個患兒不同情況，進(jìn)行電腦打字輸入、電腦繪圖、制作串珠小擺件、制作點心等動手能力方面的職業(yè)康復(fù)訓(xùn)練。

生活能力訓(xùn)練： 針對每組患兒不同的情況，開展操控輪椅技能比拼比賽、洗漱、做簡單家務(wù)勞技競賽等日常生活活動能力方面的訓(xùn)練。

娛樂康復(fù)： 定期組織聯(lián)歡會活動。會上由患兒進(jìn)行詩歌朗誦、唱歌、舞蹈、電腦繪畫匯報表演?？祻?fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師、患兒及患兒家長一同參與的游戲活動。

集體治療的主要形式為游戲或互動性活動為主，每次集體治療時間約80min，每周2次，持續(xù)24周。

研究初期，對參與康復(fù)治療的康復(fù)治療師進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，保證康復(fù)干預(yù)方法的一致性。同時治療開展之前，根據(jù)對患兒功能現(xiàn)狀的評估結(jié)果，在平衡、力量、耐力等不同方面對患兒進(jìn)行不同的分組，每組5～8人，每位治療師負(fù)責(zé)單一的方面游戲或活動的設(shè)計和組織開展。

1.2.3 功能評定 本研究在評定過程中采取評定者盲法，即參與功能評定的醫(yī)師不知曉患兒分組情況，并且不參與治療。評定者在評定前經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)。本研究采用粗大運(yùn)動功能評定量表(gross motor function measure， GMFM)、精細(xì)運(yùn)動功能評定量表(fine motor function measure， FMFM)對患兒治療前后運(yùn)動功能的改善情況進(jìn)行評估；采用功能獨立性量表(functional independence measure of children, weeFIM)對患兒日常生活功能獨立性進(jìn)行評估。研究過程中共進(jìn)行三次評定，分別在治療前、治療后3個月、治療后6個月進(jìn)行。

GMFM由88個項目組成，內(nèi)容分為五個區(qū)，包括臥位與翻身功能區(qū)(51分)、坐位功能區(qū)(60分)、爬和膝立位功能區(qū)(42分)、立位功能區(qū)(39分)和行走與跑跳功能區(qū)(72分)。每項原始分3分，總分264分。分?jǐn)?shù)越高提示功能越好。

FMFM表由61個項目組成，內(nèi)容分為五個區(qū)，包括視覺追蹤(15分)、上肢關(guān)節(jié)活動能力(27分)、抓握能力(30分)、操作能力(39分)和手眼協(xié)調(diào)(72分)。每項原始分3分，總分183分。分?jǐn)?shù)越高提示功能越好[4]。

weeFIM分為兩個維度，即運(yùn)動功能和認(rèn)知功能。前者包括自理能力、括約肌控制、轉(zhuǎn)移和行走；后者包括交流和社會認(rèn)知。按患兒功能情況評為1分～7分，weeFIM最高126分，最低18分。分?jǐn)?shù)越高，功能獨立性越強(qiáng)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。組間年齡、GMFM評分、FMFM評分、weeFIM評分采用獨立樣本t檢驗，方差不齊時取校正值。腦癱分型比較采用Fisher確切概率法。兩組性別比較采用卡方檢驗。組內(nèi)各項評分比較采用重復(fù)測量的方差分析。P<0.05時差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

入組腦癱兒童基線情況見表1。治療過程中無脫落病例。兩組間年齡、性別、腦癱分型差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。治療前兩組GMFM評分、FMFM評分、weeFIM評分組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。治療3個月和6個月后，兩組間三項評分差異雖無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但集體治療組GMFM評分、weeFIM評分較常規(guī)治療組均有增高趨勢。組內(nèi)比較，治療3個月和6個月后，集體治療組GMFM評分、weeFIM評分均較入組時提高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，常規(guī)治療組的GMFM評分、weeFIM評分和兩組FMFM評分雖也有增加，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 入組患兒基線情況

組 別年齡(歲)性別(名)腦癱分型(例)男性女性痙攣型手足徐動型肌張力不全型失調(diào)型混合型常規(guī)治療組(n=30)10.37±2.192010115329集體治療組(n=30)11.27±2.462281222014t值或c2值0.13994.004.616P值0.14970.2610.329

表2 治療前后兩組間運(yùn)動功能和功能獨立性評分

*與入組時比較，P<0.05

表3 組內(nèi)比較的F值和P值

3 討 論

小兒腦性癱瘓(簡稱腦癱)是指從出生前到生后1個月內(nèi)各種原因引起的非進(jìn)行性腦損傷所致的中樞性運(yùn)動功能障礙及姿勢異常，伴有或不伴有智力低下。腦癱是一種終身性疾病，嚴(yán)重影響患兒的生存質(zhì)量和人群健康素質(zhì)，而合適的康復(fù)干預(yù)措施能夠明顯改善患兒癥狀[5]。腦癱的康復(fù)治療是一個長期、復(fù)雜的過程，而臨床上許多腦癱患兒卻不能堅持治療，究其原因，一方面康復(fù)治療資源不足，康復(fù)工作人員短缺；另一方面，隨著年齡的增長，患兒受教育、社交等需求增加[6]，與傳統(tǒng)的康復(fù)治療在時間上發(fā)生沖突?，F(xiàn)在，越來越多的腦癱兒童進(jìn)入校園，和其他孩子一樣接受法律規(guī)定的義務(wù)教育，甚至中、高等教育[7]，而國內(nèi)對學(xué)齡期腦癱兒童綜合性的教育康復(fù)還是沒有得到重視[8]，保證大齡腦癱兒童康復(fù)治療的連續(xù)性顯得尤為重要。通過殘聯(lián)、社區(qū)、醫(yī)院三者協(xié)調(diào)，組織患兒集體治療，或許是解決這一瓶頸問題的途徑。本研究對比了集體治療與常規(guī)個體治療對腦癱兒童功能恢復(fù)的療效，探索最佳的治療模式。

國際上關(guān)于集體治療的定義已趨明確： 一個集體治療小組通常由一名治療師和至少三名具有相似功能水平患者構(gòu)成，在治療師的指導(dǎo)下，患者同時進(jìn)行相似的鍛煉或共同參與一項游戲或活動，而治療師在活動進(jìn)行過程中鮮少進(jìn)行一對一的指導(dǎo)，每項游戲或活動通常針對一種能力訓(xùn)練，如平衡能力訓(xùn)練、力量訓(xùn)練或有氧運(yùn)動等[9]。研究者普遍認(rèn)為集體治療能夠最大化地提高患者參與訓(xùn)練的主動性和投入[10-11]。國外已有研究在力量訓(xùn)練，耐力訓(xùn)練，漸進(jìn)性功能加強(qiáng)訓(xùn)練或目標(biāo)導(dǎo)向的物理治療等方面對集體治療和常規(guī)治療進(jìn)行了對比[12-14]。由于不同研究的側(cè)重點、使用的效果評價方法均有較大差異，很難比較綜合治療中哪種模式更有效[15]。

常規(guī)的治療師和患兒“一對一”康復(fù)治療是目前臨床康復(fù)治療最常見的腦癱康復(fù)模式。這種康復(fù)模式有利于進(jìn)行個體化治療，且患兒依從性較高。但此模式也存在很多弊端，“一對一”的治療使得其治療效率相對較低，需要大量的治療人員，加重了腦癱康復(fù)資源緊張的局面；對于患兒來說，“一對一”治療過程單調(diào)，使其缺乏與外界或其他患兒的接觸與交流，不利于社會交往能力的發(fā)展。而集體治療是一種“一對多”的治療模式，更能合理利用康復(fù)治療資源，使有限的資源服務(wù)于更多的患者，此外，在治療過程中患兒社會參與能力也能夠得到提高。因此如果集體治療能達(dá)到類似于常規(guī)個體治療的療效，其對保證患兒康復(fù)治療的連續(xù)性就具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，治療后3個月與6個月集體治療組患兒GMFM和weeFIM評分均有顯著提高，而FMFM評分提高并不顯著，這可能是由于患兒病程較長且精細(xì)運(yùn)動功能的神經(jīng)支配較為復(fù)雜，因此恢復(fù)難度較大。

與常規(guī)治療組相比，集體治療組患兒的GMFM和weeFIM評分均有增高趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與本研究樣本量較小有關(guān)。此結(jié)果說明與常規(guī)治療相比，集體治療在改善腦癱患兒粗大運(yùn)動功能和功能獨立性方面可能具有更好的效果。

本課題組采取了各種形式的集體訓(xùn)練方案，內(nèi)容包括了運(yùn)動訓(xùn)練、認(rèn)知語言、職業(yè)能力、生活能力等，豐富了大齡腦癱患兒的生活內(nèi)容，增加了康復(fù)治療的趣味性[1]。特別加入了娛樂性康復(fù)訓(xùn)練，有研究表明娛樂療法對患兒心理發(fā)育和性格塑造起到了重要作用[16]。集體訓(xùn)練以游戲或互動性活動的形式為主，更富趣味性和競爭性，提高了患兒參與的主動性，促進(jìn)了患兒之間的交流，在促進(jìn)其運(yùn)動功能恢復(fù)的同時還能夠提高其社會參與能力、認(rèn)知能力、語言能力等。與常規(guī)治療相比，集體治療更適合目前大齡腦癱兒童的康復(fù)治療。

痙攣型腦癱患兒的治療是臨床需要解決的問題之一，本研究痙攣型患兒所占比例雖較高，但例數(shù)仍偏少。由于條件限制，本研究樣本量較小，實驗結(jié)果尚需更大樣本量研究的證實。

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Effect of group-based therapy on motor function and ability ofindependence in elder children with cerebral palsy

CHENYao1，ZHANGBei2，WANGFan1，BAIYu-long2，SUNChang-hui1，CHENGBao-ying1

(1. Dept. of Rehabilitation Medicine， Shanghai Third Rehabilitation Hospital， Shanghai 200436， China; 2. Dept. of Rehabilitation Medicine， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China)

Objective To assess the effect of group-based therapy on the motor function and ability of independence in elder children with cerebral palsy.Methods Sixty elder children with cerebral palsy were assigned into group-based therapy(GT) and routine treatment(RT) groups randomly with 30 patients in each. The children in the RT group were treated “one on one” with manual therapy and motor-training therapy， while those in GT group were treated in forms of games and interactive activities in group. The treatment lasted for 24 weeks， twice a week with approximately 80 min for each time. All the children were assessed with GMFM， FMFM and weeFIM before the treatment， immediately after 3-month treatment and 6-month treatment. Results There were no statistical differences in GMFM， FMFM and weeFIM scores between groups before the treatment. After 3- and 6-month treatment， GMFM and weeFIM scores in GT group tend to be higher than that in the RT group， but no statistical differences were found(P>0.05). After 3- and 6-month treatment， the GMFM and weeFIM scores in GT group were statistically higher than that before treatment(P<0.05)， while there were no significant differences in RT group. Conclusion Group therapy may improve the motor function and ability of independence in elder children with cerebral palsy.

cerebral palsy; group therapy; motor function; ability of independence

10.16118/j.1008-0392.2015.06.026

2015-07-02

陳 瑤(1967—)，女，副主任醫(yī)師,學(xué)士.E-mail： 1995jiangpyn@163.com

R 729

A

1008-0392(2015)06-0123-05