陳虞蘭綜述；雷長(zhǎng)城審校

（南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院心血管內(nèi)科，湖南衡陽(yáng)421000）

急性心肌梗死患者易損斑塊的研究現(xiàn)狀

陳虞蘭綜述；雷長(zhǎng)城審校

（南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院心血管內(nèi)科，湖南衡陽(yáng)421000）

心肌梗死； 冠狀血管造影術(shù)； 體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)； 心絞痛，不穩(wěn)定型

近年來(lái)，急性心肌梗死（AMI）在全世界的發(fā)病率不斷上升，已成為人類重要的死亡原因。相關(guān)meta分析結(jié)果表明，大部分AMI與易損斑塊有關(guān)。易損斑塊是指容易破裂或受到侵蝕進(jìn)而引起血栓或栓塞的斑塊。已有很多研究通過(guò)侵入性和非侵入性的成像方式（如傳統(tǒng)/虛擬組織學(xué)血管內(nèi)超聲、光學(xué)相干斷層成像技術(shù)、冠狀動(dòng)脈CT血管造影等）報(bào)道了易損斑塊的病理特點(diǎn)[1-2]，包括薄纖維帽、較大的伴壞死的脂質(zhì)核心、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、斑塊內(nèi)新生血管、斑塊內(nèi)出血和血管重塑等。血管內(nèi)熱異質(zhì)性及巨噬細(xì)胞正電子成像術(shù)進(jìn)一步證實(shí)了斑塊內(nèi)炎癥活動(dòng)[3-11]。然而，盡管目前對(duì)易損斑塊的病理特點(diǎn)已有所了解，仍無(wú)辦法預(yù)測(cè)急性冠狀動(dòng)脈事件[12]。本文闡述了AMI患者易損斑塊的研究進(jìn)展，旨在為臨床盡早識(shí)別高危人群提供新的思路。

1 AMI前罪犯血管已有明顯狹窄

近年來(lái)，回顧性分析AMI患者發(fā)病前幾個(gè)月至前幾年的冠狀動(dòng)脈造影（CAG）結(jié)果發(fā)現(xiàn)，罪犯血管內(nèi)徑狹窄度一般小于50%[13-16]。故當(dāng)時(shí)心血管病學(xué)會(huì)認(rèn)為，AMI是由輕度狹窄冠狀動(dòng)脈內(nèi)的易損斑塊破裂所致，而與易損斑塊大小及冠狀動(dòng)脈狹窄程度無(wú)關(guān)[17]。隨著臨床醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，研究發(fā)現(xiàn)，雖然小部分AMI可能是輕度狹窄冠狀動(dòng)脈內(nèi)易損斑塊破裂引起，但大部分還是由冠狀動(dòng)脈閉塞所致[18-22]。通過(guò)最新心肌梗死猝死尸檢結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)，至少70%罪犯血管狹窄度大于75%，只有約5%的冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑狹窄度小于50%[19]。另外，ST段抬高性心肌梗死（STEMI）患者成功溶栓后，其CAG顯示罪犯血管狹窄度在61%±17%[20]，STEMI患者經(jīng)血栓抽吸切除術(shù)后，其CAG顯示罪犯血管狹窄程度為66%±12%[21]。盡管也有些學(xué)者對(duì)未經(jīng)溶栓或血栓抽吸治療的AMI患者行CAG檢查，但其可信度值得懷疑[22]。血管內(nèi)超聲證實(shí)了血栓使得測(cè)量值偏大。

2 AMI前易損斑塊的進(jìn)展特點(diǎn)

2.1 易損斑塊在AMI前的動(dòng)態(tài)變化及進(jìn)展速度 多項(xiàng)研究表明，冠狀動(dòng)脈病變從輕度狹窄到引起AMI之間有很長(zhǎng)的過(guò)渡期（平均25個(gè)月，大部分為18～41個(gè)月）[14-16]，即冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑是從輕度狹窄的基線水平逐漸進(jìn)展的。這也就間接證實(shí)了斑塊進(jìn)展發(fā)生在斑塊破裂之前[23-26]。前瞻性評(píng)價(jià)易損斑塊進(jìn)展的多中心臨床研究（PROSPECT）發(fā)現(xiàn)，在 697例冠心病患者中有 106例非罪犯斑塊大約3.4年后引起ACS。這些從前的非罪犯血管內(nèi)徑狹窄程度從32.3%±20.6%的基線水平發(fā)展到了65.4%±16.3%。美國(guó)心、肺、血液研究所對(duì)注冊(cè)的3 747例經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）患者進(jìn)行回訪調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)，有216例患者在術(shù)后1年內(nèi)于非罪犯血管也植入支架，因其非罪犯血管的內(nèi)徑狹窄程度已從基線值41.8%±20.8%發(fā)展至83.9%±13.9%。這些研究證實(shí)了易損斑塊在這期間是發(fā)展變化的。Zaman等[25]對(duì)冠心病患者發(fā)生STEMI前進(jìn)行了2次CAG檢查，同樣證明了斑塊的動(dòng)態(tài)變化，更發(fā)現(xiàn)了易損斑塊在AMI前的進(jìn)展速度；STEMI前3個(gè)月前通過(guò)CAG測(cè)得冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑狹窄程度為36.5%±51.0%，而前3個(gè)月內(nèi)冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑狹窄度已上升至59.1%±31.5%。Ojio[26]的研究也得到了類似結(jié)論。在AMI前1周[平均（3±3）d]內(nèi)對(duì)患者行CAG，其罪犯血管平均直徑狹窄程度為71.0%±12.0%，而6～18個(gè)月前[平均（282±49）d]其狹窄程度為30.0%±18.0%。這些數(shù)據(jù)均證明，斑塊在AMI發(fā)生前幾周甚至前幾個(gè)月進(jìn)展迅速。

2.2 易損斑塊進(jìn)展的類型 AMI是臨床上的急危重癥，掌握AMI前復(fù)雜的斑塊進(jìn)展情況極其重要。Yokoya[27]通過(guò)動(dòng)態(tài)觀察穩(wěn)定型心絞痛患者的CAG結(jié)果發(fā)現(xiàn)，斑塊進(jìn)展是非線性的。其在1年內(nèi)對(duì)這些患者進(jìn)行了4次CAG，平均4個(gè)月1次（即大約0、4、8、12個(gè)月），可觀察到3種不同類型的斑塊進(jìn)展[28]，見圖1。

圖1 斑塊進(jìn)展的類型圖

Ⅰ型（n=14）在前3次CAG中斑塊無(wú)明顯進(jìn)展，而在第3～4次CAG時(shí)進(jìn)展迅速。這些患者中的70%會(huì)發(fā)展成AMI或不穩(wěn)定型心絞痛。Ⅱ型（n=22）在這1年中斑塊均有進(jìn)展，但進(jìn)展緩慢，僅14%在冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄時(shí)發(fā)展為不穩(wěn)定型心絞痛，無(wú)AMI發(fā)生[29]。Ⅰ、Ⅱ患者在吸煙、肥胖、家族史、用藥上無(wú)明顯差別[28]。Ⅲ型（n=50）4次測(cè)量幾乎在基線水平無(wú)明顯改變，僅有1例患者發(fā)展為不穩(wěn)定型心絞痛，無(wú)一例發(fā)展為AMI。假設(shè)Ⅰ型斑塊進(jìn)展中的第2～4次CAG結(jié)果缺失，得出管腔狹窄僅44%時(shí)（第1次CAG結(jié)果）即可引起急性冠狀動(dòng)脈事件的錯(cuò)誤結(jié)論。結(jié)合后3次CAG結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈在AMI前其實(shí)是有迅速進(jìn)展的。表明斑塊進(jìn)展有不同類型，導(dǎo)致AMI的易損斑塊在發(fā)生急性事件前進(jìn)展迅速。

2.3 易損斑塊進(jìn)展過(guò)程中的病理特點(diǎn) Schoenhagen等[30]最先使用侵入性和非侵入性血管成像的方法[3]研究易損斑塊的病理特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)富含脂質(zhì)的冠狀動(dòng)脈斑塊最初主要以向周圍擴(kuò)張的形式（即血管重塑）維持管腔大小和冠狀動(dòng)脈血流。但當(dāng)冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑逐漸狹窄到40%左右后，斑塊即迅速向管腔內(nèi)擴(kuò)張。這樣冠狀動(dòng)脈突然在非常短的時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重狹窄，從而發(fā)生急性冠狀動(dòng)脈事件[30]。PROSPECT通過(guò)血管內(nèi)超聲發(fā)現(xiàn)，易損斑塊可使冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑在最初3年內(nèi)保持基線水平（除非纖維帽比較?。皇浅邏K負(fù)荷和管腔嚴(yán)重狹窄[29]。值得注意的是，如果僅用冠狀動(dòng)脈狹窄程度評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈斑塊危險(xiǎn)程度的話，這種進(jìn)行性向外擴(kuò)張的斑塊就很可能被認(rèn)為是低危斑塊，從而低估了患者的病情。故若能找出發(fā)現(xiàn)易損斑塊迅速進(jìn)展的方法，也許可以提高冠心病患者的存活率。

3 斑塊迅速進(jìn)展的機(jī)制

斑塊迅速進(jìn)展的機(jī)制目前還未完全掌握，可能與以下情況有關(guān)。（1）輕度阻塞性斑塊的纖維帽在破裂和愈合的亞臨床狀態(tài)中周而復(fù)始，使得斑塊不斷進(jìn)展最終使患者出現(xiàn)癥狀和引起冠狀動(dòng)脈阻塞[23，31]。（2）斑塊壞死中心的邊緣出現(xiàn)新生血管，它們較正常血管通透性和脆性更高，容易破裂、出血，引起冠狀動(dòng)脈阻塞；也可以使斑塊在增長(zhǎng)過(guò)程中長(zhǎng)期處于缺氧狀態(tài)。（3）斑塊內(nèi)壞死的紅細(xì)胞富含游離膽固醇，可使壞死脂質(zhì)核心的不斷擴(kuò)大[32-33]。（4）瀑布式的炎性反應(yīng)使細(xì)胞因子釋放增加，細(xì)胞內(nèi)環(huán)境改變。導(dǎo)致脂質(zhì)沉積于血管內(nèi)皮下及血小板活化。（5）斑塊纖維帽內(nèi)膠原合成與降解不平衡，導(dǎo)致纖維帽變薄，自發(fā)地或在外部血流動(dòng)力學(xué)觸發(fā)下出現(xiàn)亞臨床癥狀或發(fā)生斑塊破裂[34-35]。

4 導(dǎo)致AMI的易損斑塊特點(diǎn)

并非所有的易損斑塊均能導(dǎo)致AMI。在尸檢報(bào)告中，僅22%的具有冠狀動(dòng)脈易損斑塊（至少有血管正性重塑和較大的壞死脂質(zhì)核2個(gè)特點(diǎn)）的患者出現(xiàn)AMI[29]。導(dǎo)致AMI的易損斑塊有更大的重構(gòu)指數(shù)[（126.7±3.9）、（113.4±113.4）]，體積[（134.9±14.1）、（57.8±5.7 mm3）]和壞死核心體積[（20.4±3.4）、（1.1±1.4）mm3]。另一項(xiàng)研究表明，易損斑塊只有在迅速進(jìn)展后才可能導(dǎo)致急性事件[36]。這些均說(shuō)明了進(jìn)展程度高的斑塊更可能引起AMI。

5 小 結(jié)

大多數(shù)AMI是因易損斑塊迅速進(jìn)展引起冠狀動(dòng)脈阻塞所致。斑塊迅速進(jìn)展是發(fā)生AMI的必要條件，但只有少數(shù)易損斑塊會(huì)出現(xiàn)迅速進(jìn)展。易損斑塊在阻塞冠狀動(dòng)脈前可在破裂、愈合、血管再生、出血的亞臨床狀態(tài)中不斷循環(huán)。這些處于亞臨床狀態(tài)的易損斑塊與其他易損斑塊比較斑塊體積和壞死脂質(zhì)核心更大。在AMI發(fā)生即刻，易損斑塊體積已經(jīng)大到幾乎完全阻塞血管。冠狀動(dòng)脈易損斑塊的迅速進(jìn)展已對(duì)人類健康造成嚴(yán)重危害，為了提高冠心病患者的生存率，除了檢測(cè)斑塊形態(tài)和炎癥活動(dòng)性，檢測(cè)斑塊進(jìn)展的速度對(duì)于預(yù)測(cè)急性冠狀動(dòng)脈事件更為重要。但鑒于以上研究中樣本量較小，可能產(chǎn)生偏差，故還需要進(jìn)一步研究。

[1]Kolodgie FD，Virmani R，Burke AP，et al.Pathologic assessment of the vulnerable human coronary plaque[J].Heart，2004，90（12）：1385-1391.

[2]王建華，高宇，張敏郁.動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊的影像學(xué)診斷進(jìn)展[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2014，30（9）：1322-1325.

[3]Motoyama S，Kondo T，Sarai M，et al.Multislice computed tomographic characteristics of coronary lesions in acute coronary syndromes[J].Digest World Core Med J，2007，50（4）：319-326.

[4]Nishio M，Ueda Y，Matsuo K，et al.Detection of disrupted plaques by coronary CT：comparison with angioscopy[J].Heart，2011，97（17）：1397-1402.

[5]Otsuka K，F(xiàn)ukuda S，Tanaka A，et al.Napkin-ring sign on coronary CT angiography for the prediction of acute coronary syndrome[J].JACC Cardiovasc Imag，2013，6（4）：448-457.

[6]Rogers IS，Tawakol A.Imaging of coronary inflammation with FDG-PET：feasibility and clinical hurdles[J].Curr Cardiol Rep，2011，13（2）：138-144.

[7]Rosa GM，Bauckneht M，Masoero G，et al.The vulnerable coronary plaque：update on imaging technologies[J].Thromb Haemostasis，2013，110（4）：706-722.

[8]Prati F，Guagliumi G，Mintz GS，et al.Expert review document part 2：methodology，terminology and clinical applications of optical coherence tomography for the assessment of interventional procedures[J].Eur Heart J，2012，33（20）：2513-2520.

[9]Gyongyosi M，Yang P，Hassan A，et al.Intravascular ultrasound predictors of major adverse cardiac events in patients with unstable angina[J].Clin Cardiol，2000，23（7）：507-515.

[10]Stone GW，Maehara A，Lansky AJ，et al.A prospective natural-history study of coronary atherosclerosis[J].N Eng J Med，2011，364（3）：226-235.

[11]Naghavi M，Madjid M，Gul K，et al.Thermography basket catheter：in vivo measurement of the temperature of atherosclerotic plaques for detection of vulnerable plaques[J].Catheteri Cardio Inte，2003，59（1）：52-59.

[12]Kaul S，Narula J.In search of the vulnerable plaque：is there any light at the end of the catheter?[J].J Am Coll Cardio，2014，64（23）：2519-2524.

[13]Little WC，Constantinescu M，Applegate RJ，et al.Can coronary angiography predict the site of a subsequent myocardial infarction in patients with mild-to-moderate coronary artery disease?[J].Circulation，1988，78（5）：1157-1166.

[14]Ambrose JA，Jamenbaum MA，Llexopoulos D，et al.Angiographic progression of coronary artery disease and the development of myocardial infarction[J].J Am Coll Cardio，1988，12（1）：56-62.

[15]Giroud D，Li JM，Urban P，Meier B，et al.Relation of the site of acute myocardial infarction to the most severe coronary arterial stenosis at prior angiography[J].Am J Cardiol，1992，69（8）：729-732.

[16]Dacanay S，Kennedy H L，Uretz E，et al.Morphological and quantitative angiographic analyses of progression of coronary stenoses（A comparison of Q-wave and non-Q-wave myocardial infarction）[J].Circulation，1994，90（4）：1739-1746.

[17]Yang QM，Lu SZ，Chen YD，et al.Plasma osteoprotegerin levels and longterm prognosis in patients with intermediate coronary artery lesions[J]. Clin Cardiol，2011，34（7）：447-453.

[18]Calvert PA，Obaid DR，O'Sullivan M，et al.Association between IVUS findings and adverse outcomes in patients with coronary artery disease. The VIVA（VH-IVUS in Vulnerable Atherosclerosis）study[J].JACC Cardiovasc Imag，2011，4（8）：894-901.

[19]Narula J，Nakano M，Virmani R，et al.Histopathologic characteristics of atherosclerotic coronary disease and implications of the findings for the invasive and noninvasive detection of vulnerable plaques[J].JACC，2013，61（10）：1041-1051.

[20]Chan KH，Chawantanpipat C，Gattorna T，et al.The relationship between coronary stenosis severity and compression type coronary artery movement in acute myocardial infarction[J].Am Heart J，2010，159（4）：584-592.

[21]Ganesh Manoharan，Argyrios Ntalianis，Olivier Muller，et al.Severity of coronary arterial stenoses responsible for acute coronary syndromes[J]. Am J Cardio，2009，103（9）：1183-1188.

[22]Fr?bert O，van′t Veer M，Aarnoudse W，et al.Acute myocardial infarction and underlying stenosis severity[J].Am J Cardio，2007，70（7）：958-965.

[23]Stone GW，Maehara A，Lansky AJ，et al.A prospective natural-history study of coronary atherosclerosis[J].New Engl J Med，2011，364（3）：226-235.

[24]Glaser R.Clinical progression of incidental，asymptomatic lesions discovered during culprit vessel coronary intervention[J].Circulation，2006，111（2）：143-149.

[25]Zaman T，Agarwal S，Anabtawi A G，et al.Angiographic lesion severity and subsequent myocardial infarction[J].Am J Cardio，2012，110（2）：167-172.

[26]Ojio S.Considerable time from the onset of plaque rupture and/or thrombi until the onset of acute myocardial infarction in humans：coronary angiographic findings within 1 week before the onset of infarction[J].Circulation，2000，102（17）：2063-2069.

[27]Yokoya K.Process of progression of coronary artery lesions from mild or moderate stenosis to moderate or severe stenosis：a study based on four serial coronary arteriograms per year[J].Circulation，1999，100（9）：903-909.

[28]Ahmadi A，Leipsic J，Blankstein R，et al.Do plaques rapidly progress prior to myocardial infarction?The interplay between plaque vulnerability and progression[J].Circ Res，2015，117（1）：99-104.

[29]Motoyama S.Computed tomographic angiography characteristics of atherosclerotic plaques subsequently resulting in acute coronary syndrome[J]. JACC，2009，54（1）：49-57.

[30]Schoenhagen P，Ziada KM，Vince，DG，et al.Arterial remodeling and coronary artery disease：the concept of“dilated”versus“obstructive”coronary atherosclerosis[J].JACC，2001，38（2）：297-306.

[31]Burke AP.Healed plaque ruptures and sudden coronary death：evidence that subclinical rupture has a role in plaque progression[J].Circulation，2001，103（7）：934-940.

[32]Kolodgie FD，Gold HK，Burke AP，et al.Intraplaque hemorrhage and progression of coronary atheroma[J].N Engl J Med，2003，349：2316-2325.

[33]Sun J.Sustained acceleration in carotid atherosclerotic plaque progression with intraplaque hemorrhage：a long-term time course study[J].JACCCardio Imag，2012，5（8）：798-804.

[34]Lin J，Kakkar V，Lu X.Impact of matrix metalloproteinases on atherosclerosis[J].Current Drug Targets，2014，15（4）：442-453.

[35]Shah PK.Biomarkers of plaque instability[J].Curr Cardiol Rep，2014，16（12）：547.

[36]Motoyama S，Ito H，Sarai M，et al.Plaque characterization by coronary computed tomography angiography and the likelihood of acute coronary events in mid-term follow-up[J].JACC，2015，66（4）：337-346.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.23.017

A

1009-5519（2015）23-3574-04

2015-09-12）

陳虞蘭（1989-），女，湖南邵陽(yáng)人，在讀碩士研究生，主要從事冠心病等心血管疾病的研究；E-mail：1172718046@qq.com。

雷長(zhǎng)城（E-mail：leichangcheng@sohu.com）。