姚進經(jīng)　陳余

[摘 要] 目的：總結(jié)厚壁型膽囊癌（TWGC）與慢性膽囊炎（CC）CT特征及鑒別診斷。方法：以本院32例厚壁型膽囊癌患者和66例慢性膽囊炎患者為研究對象，總結(jié)CT圖像表現(xiàn)特點及診斷準確率。結(jié)果：TWGC組和CC組的膽囊壁厚度差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P值<0.05），TWGC組厚度值大于CC組。CC組膽囊黏膜完整率、膽囊輪廓清晰率均大于TWGC組，兩組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P值<0.05），兩組膽道阻塞發(fā)生率、膽道阻塞位置高低有統(tǒng)計學(xué)意義（P值<0.05），TWGC組高位發(fā)生率大于CC組。TWGC組侵犯鄰近器官、淋巴腫大和腹腔積液發(fā)生率大于CC組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。多層螺旋CT診斷TWGC靈敏度為93.75%，特異度為92.42%，陽性似然比為12.3750，陰性似然比0.0676；陽性預(yù)測率為85.71%，陰性預(yù)測度為96.83%，診斷正確率為92.86%。結(jié)論：厚壁型膽囊癌和慢性膽囊炎的多層螺旋CT表現(xiàn)有差異，可用于鑒別診斷。

[關(guān)鍵詞] 多層螺旋CT；厚壁型膽囊癌；慢性膽囊炎；鑒別診斷

中圖分類號：R735.8 文獻標(biāo)識碼：B 文章編號：2095-5200（2015）04-011-03

膽囊癌按照影像學(xué)表現(xiàn)可分為腫塊型、厚壁型和腔內(nèi)型。其中厚壁型膽囊癌（Thick-Wall Gallbladder Carcinoma，TWGC）占所有膽囊癌13%～25%，與慢性膽囊炎（Chronic Cholecystitis，CC）較難區(qū)分[1]。兩者臨床癥狀與體征缺乏特異性，且影像學(xué)表現(xiàn)具有交叉重疊[2]。本研究回顧性分析32例厚壁型膽囊癌和66例慢性膽囊炎多層螺旋CT圖像，探討兩者之間影像學(xué)差異以期提高鑒別診斷能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以本院2010年1月至2014年6月收治32例厚壁型膽囊癌患者和66例慢性膽囊炎患者為研究對象。本研究共入組98例患者，年齡35～78歲，平均（60.45±7.36）歲。慢性膽囊炎患者中43例存在膽囊結(jié)石，18例無結(jié)石，5例黃色肉芽腫性慢性膽囊炎，臨床表現(xiàn)見上腹部隱痛、飽脹、厭油患者52例，右肩疼痛患者8例，皮膚鞏膜黃染4例，低熱2例。厚壁型膽囊癌患者中腺癌29例，鱗癌2例，未分化癌2例。臨床表現(xiàn)有右上腹疼痛、不適、劍突下壓痛19例，皮膚、鞏膜黃染6例，上腹觸及包塊4例，消瘦乏力3例。

1.2 方法

選用GE Lightspeed 16 排多層螺旋CT掃描儀，常規(guī)肝膽平掃與增強掃描，5、10、15min延時掃描。掃描參數(shù)設(shè)置如下：電壓120kV，管電流150mA，厚層1.50cm，pitch 1.375：1。高壓注入100mL造影劑，注入速度為3.5mL/s，延遲25s后掃描，掃描時間小于5s。重建圖像選用骨函數(shù)及軟組織函數(shù)，重建厚度1.5mm，間隔1.0mm，所有參數(shù)送入GE per fusion 4. 1 工作站進行處理。

1.3 觀察指標(biāo)

①膽囊壁增厚，增厚大于4mm并且不均勻；②膽囊壁僵硬，膽囊壁失去正常輪廓，表現(xiàn)僵直，形態(tài)不規(guī)則完整；③膽囊黏膜線中斷，大于等于兩個層面顯示黏膜線中斷則判定為黏膜線破壞；④膽囊模糊不清，與相鄰器官間脂肪帶模糊或者消失；⑤膽道梗阻，系統(tǒng)擴張位于肝門以上肝管判定為高位梗阻，擴張位于膽總管下段為低位梗阻；⑥侵犯肝臟，肝臟膽囊邊界不清，肝臟內(nèi)斑片狀低密度影，增強后片狀強化；⑦淋巴結(jié)腫大，單個淋巴結(jié)直徑大于10mm或多個直徑大于7mm；⑧腹腔積液少量，肝、膽囊及脾周圍新月狀、窄帶狀液性低密度區(qū)[3]。

1.4 統(tǒng)計方法

所有收集數(shù)據(jù)錄入EpidataV3.1數(shù)據(jù)庫，在SAS9.3（SAS Institute Inc.， Cary， NC， USA.）中進行統(tǒng)計分析。定量資料采用（x±s）表示，t檢驗或秩和檢驗；定性資料采用率或構(gòu)成比表示，卡方檢驗或Fisher確切概率法。所有檢驗均為雙側(cè)檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組CT表現(xiàn)特征

CC組膽囊厚度平均（8.75±1.85）mm，管壁柔軟，內(nèi)外壁光滑，形態(tài)正常，不規(guī)則增厚14例，膽囊壁鈣化8例。兩組膽囊壁厚度差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P值<0.05），TWGC組厚度值大于CC組。TWGC組膽囊黏膜完整率6.25%，CC組完整率90.91%，兩組完整率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P值<0.05），CC組完整率要大于TWGC組。膽囊輪廓狀況比較，TWGC組清晰率15.63%，CC組清晰率84.85%，兩組清晰率之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P值<0.05），CC組清晰率要優(yōu)于TWGC組。TWGC組發(fā)生膽道阻塞情況10例，CC組發(fā)生9例，兩組之間差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（c2值=4.2780，P值=0.0386），膽道阻塞位置在兩組之間分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P值<0.05），TWGC組高位發(fā)生率大于CC組。TWGC組侵犯鄰近器官、淋巴腫大和腹腔積液情況發(fā)生率分別為37.50%、53.13%和12.50%，與CC組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P值<0.05），TWGC組發(fā)生率大于CC組，詳見表1。

2.2 CT診斷結(jié)果與病理診斷結(jié)果比較

CT診斷厚壁型膽囊癌患者35例，慢性膽囊炎63例，誤診5例，漏診2例。其中誤診5例均為黃色肉芽腫性慢性膽囊炎，2例漏診為慢性膽囊炎。多層螺旋CT診斷厚壁型膽囊癌靈敏度為93.75%，特異度為92.42%，陽性似然比為12.3750。陰性似然比0.0676；陽性預(yù)測率為85.71%，陰性預(yù)測度為96.83%，正確率為92.86%。

3 討論

膽囊癌好發(fā)于膽囊體底部，其發(fā)病機制尚未明確，但常合并膽囊結(jié)石，且結(jié)石慢性刺激是重要致病因素之一[4]。膽囊癌特點是腫瘤局限或彌漫性不規(guī)則增厚，這與慢性膽囊炎中黃色肉芽腫性膽囊炎臨床與CT表現(xiàn)有相似之處。慢性膽囊炎是急性膽囊炎或者亞急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作，或者是結(jié)石導(dǎo)致膽囊異常[5-6]。多層螺旋CT以時間分辨能力強、掃描連續(xù)且范圍大和精確多期像掃描而被逐漸應(yīng)用于膽囊疾病診斷[7-8]。多排螺旋CT可清晰顯示膽囊壁形態(tài)、病變位置、膽囊壁增厚特征與其浸潤程度，為厚壁型膽囊癌和慢性膽囊炎鑒別提供依據(jù)。本研究結(jié)果顯示，TWGC組患者膽囊壁厚度值、高位膽道梗塞發(fā)生率、侵犯鄰近器官、淋巴腫大和腹腔積液情況發(fā)生率均高于CC組，但膽囊黏膜完整率、膽囊輪廓清晰率卻低于CC組（P<0.05）。以下征象有助于臨床鑒別TWGC與CC[9-10]。（1）膽囊壁厚度：TWGC膽囊體積小、管壁常出現(xiàn)不規(guī)則結(jié)節(jié)狀或局限性增厚，且內(nèi)壁多表現(xiàn)出不同程度僵直情況；CC膽囊壁呈現(xiàn)出一致性增厚，且柔軟，內(nèi)外壁光滑，形態(tài)正常。（2）膽囊黏膜線完整性：CT增強掃描時膽囊內(nèi)壁強化，且表現(xiàn)出致密、連續(xù)光滑環(huán)狀線條影，被稱為膽囊黏膜線。由于TWGC組織侵犯膽囊壁各層，破壞了固有層內(nèi)豐富毛細血管，使得黏膜線中斷。但CC黏膜線可完整存在。（3）膽囊輪廓：由于TWGC是惡性病變，極易穿透肌層達到漿膜，侵犯膽囊窩內(nèi)脂肪組織且侵犯鄰近肝組織，導(dǎo)致膽囊輪廓模糊。CC屬于良性疾病，對周圍肝臟浸潤具有局限性，肝膽界面尚可保存。（4）膽道梗阻：膽管擴張是膽囊癌間接征象，其引發(fā)因素為腫瘤或腫大淋巴結(jié)壓迫膽管、腫瘤侵犯膽總管、腫瘤經(jīng)膽道播散等。易導(dǎo)致結(jié)石進入膽總管下段引起低位梗阻，Mirizzi綜合征引起高位梗阻。CC無膽管擴張現(xiàn)象，出現(xiàn)高、低位梗阻幾率較低。（5）強化特點：動脈期強化顯著是TEGC較為常見強化方式，而門脈期表現(xiàn)為等密度或高密度。CC動脈期與門脈期均表現(xiàn)為等密度?？赏ㄟ^是否出現(xiàn)鄰近侵犯、淋巴腫大、腹腔積液，鑒別兩種疾病[11-12]。

參 考 文 獻

[1] 吉征，及玲，梁坤.膽囊癌46例螺旋CT與超聲檢查誤診分析[J].中國誤診學(xué)雜志，2012，12（02）：356-357.

[2] 李輝.MSCT診斷膽囊癌臨床價值[J].泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012，33（06）：431-433.

[3] 王建美，楊宏遠，紀建美，等.黃色肉芽腫性膽囊炎診斷及鑒別診斷[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2013，23（11）：1729-1732.

[4] 郎寧，劉劍羽，王永進，等.多排螺旋CT鑒別診斷黃色肉芽腫性膽囊炎和膽囊癌[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2011，27（02）：333-336.

[5] 孫青.膽囊癌MSCT診斷探討[J].中國臨床研究，2012，25（12）：1212-1213.

[6] Hansen N，Brown RK，Khan A，etc.False positive diagnosis of metastatic esophageal carcinoma on positron emission tomography： a case report of cholecystitis simulating a hepatic lesion[J].Clinical nuclear medicine，2010，35（06）：409-412.

[7] 朱玉春，王建良，周偉，等.螺旋計算機斷層掃描對鑒別黃色肉芽腫性膽囊炎和厚壁型膽囊癌價值[J].中華消化雜志，2012，32（08）：514-518.

[8] 周建海，丁峰，謝紹輝.CT和超聲鑒別診斷膽囊癌與慢性膽囊炎意義[J]. 實用心腦肺血管病雜志，2012，20（08）：1371-1372.

[9] 徐之揚，朱玉春.多層螺旋CT診斷膽囊癌臨床分析[J].中華實用診斷與治療雜志，2013，27（12）：1205-1206.

[10] 周海龍，李虹璐，喬英.厚壁型膽囊癌與慢性膽囊炎多層螺旋CT鑒別診斷[J].實用醫(yī)學(xué)影像雜志，2014，01（04）：261-263.

[11] Yahya， Al-Abed，Mohammed， etcSimultaneous xanthogranulomatous cholecystitis and gallbladder cancer in a patient with a large abdominal aortic aneurysm[J].The Korean journal of internal medicine，2012，27（03）：338-341.

[12] Samip， Patel，Juan Carlos，etc.Hyalinizing cholecystitis and associated carcinomas： clinicopathologic analysis of a distinctive variant of cholecystitis with porcelain-like features and accompanying diagnostically challenging carcinomas[J].The American journal of surgical pathology，2011，35（08）：1104-1113.