周鳳秋　朱明哲　姜宏杰等

[摘要] 目的 對(duì)學(xué)齡前兒童焦慮的早期干預(yù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。 方法 將Spence學(xué)齡前兒童焦慮量表得分≥48分的兒童，隨機(jī)分為干預(yù)組和監(jiān)測(cè)組。干預(yù)組對(duì)患兒家長(zhǎng)在10周時(shí)間內(nèi)共進(jìn)行6次集體教育課程，講解對(duì)兒童焦慮的管理，監(jiān)測(cè)組只進(jìn)行隨訪。所有受試兒童在第3個(gè)月、6個(gè)月、1年、1年半時(shí)分別用量表再次進(jìn)行測(cè)評(píng)，比較兩組間的差異。 結(jié)果 在3個(gè)月、6個(gè)月、1年、1年半時(shí)干預(yù)組量表得分持續(xù)降低，與監(jiān)測(cè)組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 早期對(duì)學(xué)齡前焦慮兒童的父母進(jìn)行短期教育課程培訓(xùn)，可有效緩解兒童焦慮癥狀并具有遠(yuǎn)期效果。

[關(guān)鍵詞] 兒童；學(xué)齡前；焦慮；早期干預(yù)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R749.94 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）11-0059-03

[Abstract] Objective To evaluate the effect of early intervention in preschool children anxiety. Methods Children with Spence anxiety preschool scale score≥48 points were randomly divided into the intervention group and monitor group. The parents of children in intervention group were educated with a total of 6 collective curriculum of children's anxiety management， while the monitor group were followed up only. All the children were evaluated by scale on the third month， sixth month， one year and one and a half years respectively， and then the differences of the two groups were compared. Results The average score of the intervention group decreased continuously on the third month， sixth month， one year and one and a half years， and the differences of the two groups were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Early short-term education for parents can relieve their preschool children's anxiety effectively with long term effect.

[Key words] Children； Preschool； Anxiety； Early intervention

兒童時(shí)期的焦慮障礙是兒童常見(jiàn)的一種情緒障礙疾病，主要表現(xiàn)為強(qiáng)迫、焦慮、恐怖癥狀。國(guó)外通過(guò)篩查（DSM-Ⅳ焦慮障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)）發(fā)現(xiàn)學(xué)齡前期兒童焦慮障礙大約為9%～10%[1]。我國(guó)也有文獻(xiàn)通過(guò)量表篩查得出結(jié)論：學(xué)齡前兒童14.1%存在不同程度的焦慮情緒[2]。目前公認(rèn)的是改善親子關(guān)系就必須改善父母的教養(yǎng)方式，才可以做到改善兒童時(shí)期情緒及處理問(wèn)題的方式[3]。所以干預(yù)方式研究的重點(diǎn)是親子互動(dòng)治療（parent-child interaction therapy，PCIT）[4]。但早期干預(yù)的效果能持續(xù)多久，相關(guān)的研究結(jié)果并不多。本研究目的是在對(duì)學(xué)齡前兒童焦慮早期干預(yù)的前期工作基礎(chǔ)上進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪以了解其遠(yuǎn)期效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

自2013年3～9月期間運(yùn)用整群抽樣的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法在煙臺(tái)牟平城區(qū)內(nèi)三所幼兒園中隨機(jī)選取共786名學(xué)齡前兒童（其中男407名，女379名），年齡36～60個(gè)月。共發(fā)放786份Spence學(xué)齡前兒童焦慮量表父母調(diào)查問(wèn)卷，采取集體填寫(xiě)的方式，由參加此次調(diào)查研究的醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人員集中組織兒童父母進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)填寫(xiě)，并在現(xiàn)場(chǎng)回收問(wèn)卷。由研究團(tuán)隊(duì)中專(zhuān)門(mén)人員負(fù)責(zé)進(jìn)行評(píng)分及復(fù)核，回收有效問(wèn)卷712份，其中焦慮得分≥48分的共76名兒童，其中有3例兒童的母親用焦慮自評(píng)量表自評(píng)得分≥50分，將其排除在組外，同時(shí)排除的條件還包括雙胎2例兒童，多子女家庭1例兒童，患有其他嚴(yán)重慢性疾病的2名兒童，父母并不是當(dāng)?shù)鼐用竦?名兒童，單親家庭的1名兒童，父母均長(zhǎng)期在外地工作的5名兒童。最終符合所有條件的60名兒童，經(jīng)與其家長(zhǎng)仔細(xì)溝通及協(xié)商，父母雙方均同意并能積極參與本次研究的共49名兒童，其中男23名，女26名。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)并得到委員會(huì)的批準(zhǔn)，向參加調(diào)查的家長(zhǎng)解釋調(diào)研的目的及方法，家長(zhǎng)自愿參加并簽署知情同意書(shū)。

1.2 工具

采用Spence學(xué)齡前兒童焦慮量表（中文版）[5]，量表包括分離焦慮（separation anxiety）、社交恐懼（social phobia）、軀體傷害恐懼（fears of physical injury）、廣泛性焦慮（generalized anxiety）和強(qiáng)迫-沖動(dòng)障礙（obsessive-compulsive disorder）五個(gè)部分，共28項(xiàng)內(nèi)容，另有創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（post-traumatic stress disorder）5個(gè)題項(xiàng)，合33項(xiàng)內(nèi)容。運(yùn)用5級(jí)記分法，為0～4分，如各個(gè)題項(xiàng)得分總和≥48分，則認(rèn)為有焦慮情緒，得分越高，焦慮問(wèn)題越嚴(yán)重。

家庭情況問(wèn)卷內(nèi)容包括兒童的姓名、性別、年齡、健康狀況、氣質(zhì)特點(diǎn)；父母的年齡、身體情況、婚姻狀況、學(xué)歷、家庭中對(duì)子女教育方式；母親孕期情況、分娩方式、生育后情緒變化；家庭經(jīng)濟(jì)狀況及環(huán)境情況等。由與兒童生活密切的父母填寫(xiě)。

1.3 方法

將49名兒童隨機(jī)分為干預(yù)組和監(jiān)測(cè)組。干預(yù)組25名，平均年齡（48.1±7.3）個(gè)月，男11名，女14名，監(jiān)測(cè)組24名，平均年齡（46.9±8.1）個(gè)月，其中男12名，女12名。兩組家庭經(jīng)濟(jì)狀況、父母年齡、學(xué)歷、職業(yè)和兒童的性別、年齡、量表篩查初次得分等內(nèi)容差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

對(duì)干預(yù)組組織6次家長(zhǎng)集體教育課程培訓(xùn)，每次課程設(shè)計(jì)60 min，第1～4周各周組織1次，第6、10周各組織一次，要求兒童的母親必須全程參加，如確因特殊原因某次課程未能及時(shí)參與，隨后由負(fù)責(zé)課程的臨床心理醫(yī)師單獨(dú)進(jìn)行輔導(dǎo)。同時(shí)建議兒童父親也能盡量全程參加。研究團(tuán)隊(duì)確定的擔(dān)任集體教育課程的老師必須取得心理咨詢(xún)資質(zhì)，并且對(duì)焦慮的治療具有臨床經(jīng)驗(yàn)。初次課程對(duì)形成兒童焦慮的本質(zhì)和發(fā)展特點(diǎn)進(jìn)行講解，增強(qiáng)兒童家長(zhǎng)參與兒童焦慮情緒干預(yù)的積極性并堅(jiān)定其信心，同時(shí)強(qiáng)調(diào)父母干預(yù)對(duì)緩解兒童焦慮的重要意義，課程最后解答父母對(duì)各自?xún)和∏榈母鞣N疑問(wèn)，并將具有代表性的問(wèn)題進(jìn)行集中講解。在第2次課程中重點(diǎn)交流行為療法的基本原理、兒童教育的基本原則，分析家長(zhǎng)不適當(dāng)教育方式如過(guò)度嚴(yán)厲、保護(hù)等可能產(chǎn)生的影響。課程最后解答疑問(wèn)。第3次課程由心理醫(yī)師向兒童家長(zhǎng)傳授認(rèn)知行為療法的基本方法，選擇簡(jiǎn)單易行的方案，鼓勵(lì)并督促兒童家長(zhǎng)自行使用認(rèn)知技術(shù)，同時(shí)解答家長(zhǎng)問(wèn)題。第4、5次課程，繼續(xù)講解認(rèn)知行為療法的基本方法，將簡(jiǎn)單易行的方案進(jìn)行反復(fù)講解并分析，引導(dǎo)家長(zhǎng)積極運(yùn)用方案中方法最后答疑。末次課程對(duì)所有內(nèi)容進(jìn)行回顧和總結(jié)，再次強(qiáng)化兒童家長(zhǎng)的干預(yù)意識(shí)，進(jìn)一步對(duì)焦慮管理和認(rèn)知技術(shù)的具體運(yùn)用進(jìn)行交流討論，以防止復(fù)發(fā)。同時(shí)對(duì)兒童母親自身存在的焦慮情緒進(jìn)行分析及適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)。教育過(guò)程中堅(jiān)持集體授課與個(gè)別授課相結(jié)合，以保證在干預(yù)組的所有兒童母親都能全程完全參與，不遺漏任何課程內(nèi)容，不留任何個(gè)人問(wèn)題。而對(duì)監(jiān)測(cè)組的兒童及其家長(zhǎng)則未實(shí)行干預(yù)措施，只進(jìn)行定期隨訪。兩隊(duì)例組都按設(shè)計(jì)在不同時(shí)間（第3、6、12、18個(gè)月）再次進(jìn)行Spence學(xué)齡前兒童焦慮量表（中文版）測(cè)評(píng)。

有10例因各種原因未能及時(shí)參與隨訪，將其數(shù)據(jù)剔除，其中干預(yù)組6例，監(jiān)測(cè)組4例。最終完成全部研究的干預(yù)組19例，監(jiān)測(cè)組20例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，多組間比較采用方差分析，兩組比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在實(shí)施干預(yù)行為前兩組兒童焦慮量表平均得分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，實(shí)施干預(yù)3個(gè)月后，干預(yù)組的量表得分明顯降低，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），實(shí)施干預(yù)6個(gè)月后，干預(yù)組的量表得分繼續(xù)下降，差異具有極顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），在1年、1年半隨訪時(shí)干預(yù)組量表得分繼續(xù)降低，與監(jiān)測(cè)組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

3 討論

兒童賴(lài)以生活成長(zhǎng)的主要環(huán)境是家庭，家庭成員的行為是兒童學(xué)習(xí)的主要對(duì)象，特別是父母的言行舉止、待人接物方式等處處影響著孩子。已有研究證實(shí)改善父母的教養(yǎng)方式可以改善兒童時(shí)期情緒及處理問(wèn)題的方式[3]。Merikangas等[7]研究表明對(duì)焦慮癥狀影響最大的是家庭環(huán)境。文獻(xiàn)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)父母進(jìn)行短期教育課程可以降低焦慮的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，有效減輕學(xué)齡前兒童的焦慮癥狀，并有可能改變部分存在焦慮高危因素兒童的焦慮癥狀發(fā)展軌跡[8]。Schneider等[9]通過(guò)家長(zhǎng)培訓(xùn)，采用認(rèn)知行為療法，明顯減輕了符合DSM-Ⅳ分離焦慮癥診斷標(biāo)準(zhǔn)兒童的焦慮癥狀，提高患兒的生活質(zhì)量，效果顯著。本研究由符合條件的醫(yī)師進(jìn)行集體培訓(xùn)指導(dǎo)，對(duì)形成兒童焦慮的本質(zhì)和發(fā)展特點(diǎn)進(jìn)行講解，分析家長(zhǎng)不適當(dāng)教育方式如過(guò)度嚴(yán)厲、保護(hù)等可能產(chǎn)生的影響，選擇簡(jiǎn)單易行的方案，鼓勵(lì)并督促兒童家長(zhǎng)自行使用認(rèn)知技術(shù)，對(duì)兒童焦慮進(jìn)行持續(xù)干預(yù)。結(jié)果顯示隨著時(shí)間的推移，3個(gè)月、6個(gè)月、1年、1年半隨訪時(shí)干預(yù)組的量表得分持續(xù)降低，與監(jiān)測(cè)組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，支持早期干預(yù)對(duì)兒童焦慮的有效性。

由于兒童尤其年齡越小的兒童自控力越差，因此父母就成為能否產(chǎn)生效果的關(guān)鍵。而很多父母由于缺乏對(duì)兒童焦慮癥狀的認(rèn)識(shí)及其危害程度和重視而拒絕主動(dòng)參與。在Dadds等[10]的研究中，734名參與者只有107名（14.6%）完成課程，在Pahl等[11]的報(bào)道中未完成者占41%。在本研究中有49例父母同意參與，最終僅39例（79.6%）堅(jiān)持全程。所以如何提高兒童父母的認(rèn)識(shí)和參與是今后開(kāi)展此方向研究需探討并爭(zhēng)取解決的。

而早期干預(yù)的效果能持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間，尚無(wú)定論。Hirshfeld-Becker等[12]針對(duì)4～7歲焦慮障礙兒童和他們的父母進(jìn)行了認(rèn)知行為療法（Cognitive Behavioral Therapy，CBT），干預(yù)治療后的兒童有59%不再被診斷為焦慮，而對(duì)照組僅為18%，且效果大多能持續(xù)1年。Rapee等[13-15]對(duì)具有行為抑制氣質(zhì)且平均年齡<4歲兒童的父母進(jìn)行短期教育，并進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)11年的隨訪。觀察到治療效果隨著時(shí)間的推移更加明顯，作用可一直持續(xù)至青春期中期。本研究在對(duì)學(xué)齡前兒童早期干預(yù)后進(jìn)行了1年半的隨訪，最終復(fù)測(cè)的量表得分呈持續(xù)下降趨勢(shì)，與監(jiān)測(cè)組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證實(shí)對(duì)兒童父母進(jìn)行早期干預(yù)對(duì)學(xué)齡前兒童焦慮具有一定的遠(yuǎn)期效果。但因焦慮情緒與年齡、認(rèn)知、環(huán)境等多種因素相關(guān)，此結(jié)論尚需更大樣本的進(jìn)一步研究支持。目前入組兒童已即將進(jìn)入小學(xué)階段，仍需繼續(xù)隨訪以了解社會(huì)環(huán)境的明顯改變是否會(huì)影響早期干預(yù)的效果。

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（收稿日期：2014-12-16）