朱海霞

[摘要] 目的 觀察吞咽治療的早期干預(yù)時(shí)間對(duì)腦卒中后吞咽困難恢復(fù)的影響。 方法 選取2012年4月～2014年12月內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)科收治的108例首次發(fā)病的急性腦卒中且合并吞咽障礙的患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為三組：腦卒中3 d后進(jìn)行干預(yù)治療的A組（n = 36），腦卒中2周后進(jìn)行干預(yù)治療的B組（n = 36）以及腦卒中1個(gè)月后進(jìn)行干預(yù)治療的C組（n = 36）組。干預(yù)治療2個(gè)月后，采用飲水實(shí)驗(yàn)及吞咽前后血氧飽和度、吸入性肺炎發(fā)生率評(píng)價(jià)三組患者康復(fù)治療后的療效。結(jié)果 洼田實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，A組與B組中Ⅰ、Ⅱ級(jí)者多于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。三組患者均在飲水實(shí)驗(yàn)后表現(xiàn)出血氧飽和度降低，但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。住院治療期間A組吸入性肺炎發(fā)生率為5.56%，明顯低于B組及C組（16.67%、38.89%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 盡早開(kāi)展綜合康復(fù)治療對(duì)腦卒中后吞咽困難恢復(fù)更加有效。

[關(guān)鍵詞] 腦卒中；吞咽困難；早期干預(yù)；綜合康復(fù)治療

[中圖分類號(hào)] R743 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）10（c）-0166-04

[Abstract] Objective To observe the effects of onset time of swallowing therapy on recovery from dysphagia following stroke. Methods One hundred and eight patients who due to acute stroke in the first time and concurrent dysphagia disease from April 2012 to December 2014 in the Department of Rehabilitation of the Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University were selected as the study objects. Patients were divided into three groups according to random number table： group A was given intervention treatment 3 days after stroke （n = 36）， group B was given intervention treatment 2 weeks after stroke （n = 36）， group C was given intervention treatment 1 month after stroke （n = 36）. And then 3 groups received comprehensive rehabilitation intervention treatment in 3 days， 2 weeks and 1 month after stroke respectively. After 2 months， the effect of rehabilitation treatment was evaluated through the Watian drinking water test， the levels of oxygen saturation before and after swallowing and the incidence of aspiration pneumonia. Results The Watian drinking water test results showed that， patients of grade Ⅰ and Ⅱ in the group A and B was more than the group C， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The Watian drinking water test showed that， three groups presented the reducing of oxygen saturation， but the difference was not statistically significant between groups （P > 0.05）. Incidence of aspiration pneumonia of group A was 5.56%， was lower than those of the group B （16.67%） and group C （38.89%）， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Early interventions for dysphagia in stroke have more effective effect in recovery from dysphagia.

[Key words] Stroke； Dysphagia； Early intervention； Comprehensive rehabilitation treatment

吞咽是一種復(fù)雜的，處于消化第一階段的受中樞神經(jīng)系統(tǒng)支配與調(diào)節(jié)的口咽部神經(jīng)肌肉運(yùn)動(dòng)。吞咽動(dòng)作的完成涉及到大腦的多個(gè)領(lǐng)域的一系列自主和非自主肌肉收縮運(yùn)動(dòng)[1-2]?？谘释萄世щy是一個(gè)在腦卒中患者中普遍存在的并發(fā)癥，發(fā)病率為45%～55%，但由于不同的研究所采用的吞咽困難定義、評(píng)估吞咽功能的起始點(diǎn)及方法、腦卒中類型的不同而導(dǎo)致腦卒中后口咽吞咽困難發(fā)病率報(bào)道不盡相同[3-5]。吞咽困難會(huì)加重腦卒中患者的醫(yī)療并發(fā)癥，如吸入性肺炎、焦慮等社會(huì)心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[6-7]。因此，臨床實(shí)踐中一直非常重視腦卒中后患者的吞咽困難問(wèn)題的護(hù)理及治療工作。但目前關(guān)于腦卒中后吞咽困難干預(yù)治療的起始時(shí)間在不同的報(bào)道中不盡相同。一些報(bào)道建議腦卒中后的7 d之內(nèi)開(kāi)始干預(yù)治療，持續(xù)4～6周[8]；或者24 h內(nèi)開(kāi)始進(jìn)行干預(yù)治療，持續(xù)3～6個(gè)月[9-10]。為此，本研究將探討不同的干預(yù)起始時(shí)間對(duì)腦卒中患者吞咽困難恢復(fù)的影響，以期為臨床護(hù)理及治療由腦卒中引發(fā)的吞咽困難工作提供參考。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年4月～2014年12月內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）康復(fù)科收治的108例首次發(fā)病的急性腦卒中且合并吞咽障礙患者為研究對(duì)象，其中男62例，女46例，年齡63～79歲，平均（67.27±6.92）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)符合全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)頭顱CT和/或MRI檢查證實(shí)，同時(shí)存在與腦卒中相關(guān)的吞咽困難癥狀[11]者。②意識(shí)清醒且能夠自主坐立或者站立者。③對(duì)本研究知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情危重及意識(shí)不清者；②有口咽部吞咽功能異常病史者；③合并肺部感染或者腫瘤等疾病者；④不配合治療者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。按照隨機(jī)數(shù)表法將患者隨機(jī)分為三組進(jìn)行腦卒中后吞咽困難的干預(yù)治療，即腦卒中3 d后干預(yù)治療（A組，n = 36），腦卒中2周后干預(yù)治療（B組，n = 36）與腦卒中1個(gè)月后干預(yù)治療（C組，n = 36）。

1.2 治療方法

三組患者按照干預(yù)治療的起始時(shí)間不同而分別進(jìn)行綜合康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)治療。同時(shí)，康復(fù)醫(yī)生根據(jù)患者吞咽困難嚴(yán)重程度的評(píng)估結(jié)果以及患者的恢復(fù)情況，指導(dǎo)患者從進(jìn)食流質(zhì)、半固體食物逐漸過(guò)渡到進(jìn)食固體食物?；A(chǔ)訓(xùn)練主要內(nèi)容包括：①舌部肌肉的訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行舌部各部肌肉訓(xùn)練，如舌尖部依次抵住上齒腭和下齒腭，舌體盡量前伸，上翹舌尖；外展口角，在口腔內(nèi)上下、左右擺動(dòng)舌頭；行咬合-放松牙關(guān)活動(dòng)并按摩面頰部。②咽喉部肌肉的訓(xùn)練：指導(dǎo)患者充分進(jìn)行頭頸部各個(gè)方向的轉(zhuǎn)向運(yùn)動(dòng)時(shí)行吞咽動(dòng)作；同時(shí)，以康復(fù)醫(yī)師行吞咽動(dòng)作為示范，讓患者重復(fù)動(dòng)作。③進(jìn)食訓(xùn)練：輔助進(jìn)食體位、食物性質(zhì)（大小、黏稠度、溫度、味道等）的調(diào)整。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

干預(yù)2個(gè)月后，分別對(duì)三組患者治療過(guò)程中出現(xiàn)的吸入性肺炎發(fā)生率及臨床療效（洼田飲水實(shí)驗(yàn)分級(jí)與血氧飽和度）進(jìn)行評(píng)估。吸入性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)為臨床癥狀、體征及胸部影像學(xué)檢查。洼田飲水結(jié)果依據(jù)日本學(xué)者洼田俊夫關(guān)于飲水實(shí)驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)：實(shí)驗(yàn)開(kāi)始前，需患者端坐，喝下30 mL溫開(kāi)水，觀察所需時(shí)間（飲水時(shí)間）喝嗆咳情況。飲水時(shí)間1～5 s者為Ⅰ級(jí)；飲水時(shí)間>5～10 s者為Ⅱ級(jí)；飲水時(shí)間>10～15 s者為Ⅲ級(jí)；飲水時(shí)間>15 s或不能咽下者為Ⅳ級(jí)。實(shí)驗(yàn)重復(fù)2次，記錄用時(shí)最短的時(shí)間。若患者飲水時(shí)間為Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)，則可以去除鼻飼管進(jìn)行正常飲食[12]。

采用Mindta Pulsox-7脈沖血氧定量?jī)x進(jìn)行血氧飽和度測(cè)定。具體方法為：實(shí)驗(yàn)開(kāi)始前，患者端坐，將探極置于食指上，記錄基線值。連續(xù)測(cè)定飲水實(shí)驗(yàn)期間和此后2 min的血氧飽和度，分別記錄最大值與最小值，間隔1 min重復(fù)2次（如果血氧飽和度降低≥5%則不再作吞咽）。分別于吞咽期間及吞咽后2 min觀察患者咳嗽情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Cochran檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者一般臨床資料

三組患者在年齡、性別、損傷部位及腦卒中類型方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。具有可比性。見(jiàn)表1。

2.2 三組患者飲水實(shí)驗(yàn)情況

飲水實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，A組與B組中Ⅰ、Ⅱ級(jí)者多于C組，而Ⅲ級(jí)少于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 三組患者飲水期間及飲水后血氧飽和度測(cè)定情況

三組患者均在飲水實(shí)驗(yàn)后表現(xiàn)出血氧飽和度降低，但三組組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 三組患者住院治療期間吸入性肺炎發(fā)生情況

A組住院治療期間吸入性肺炎的發(fā)生率為5.56%（2例），均較B組的16.67%（6例）及C組的38.89%（14例）降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

3 討論

吞咽困難是腦卒中常見(jiàn)的并發(fā)癥狀之一[13]。尤其是急性腦卒中并發(fā)吞咽困難的患者，還容易引發(fā)誤吸及吸入性肺炎，同時(shí)又導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，甚至死亡，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[14]。Sharma等[15]報(bào)道稱，腦卒中患者3個(gè)月內(nèi)死亡率與吞咽困難的相對(duì)危險(xiǎn)度為2.6，提示吞咽困難是腦卒中的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。腦卒中吞咽困難癥狀常見(jiàn)的評(píng)價(jià)方式有：①基本檢查。與吞咽有關(guān)的臨床表現(xiàn)及口咽部功能、攝食吞咽功能評(píng)價(jià)；患者全身狀態(tài)、意識(shí)水平、腦高級(jí)功能等等。②洼田飲水試驗(yàn)。常作為篩查試驗(yàn)。③反復(fù)唾液吞咽測(cè)試。其是一種評(píng)定吞咽反射是否能誘導(dǎo)吞咽功能的方法。④“any two”試驗(yàn)。其是以洼田飲水試驗(yàn)為基礎(chǔ)，進(jìn)一步對(duì)患者是否存在誤吸進(jìn)行篩查的方法。⑤標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)。⑥攝食-吞咽等級(jí)評(píng)定。⑦7級(jí)評(píng)定法[16-17]。而對(duì)于腦卒中吞咽困難的治療常見(jiàn)的有：包括間接策略（基礎(chǔ)訓(xùn)練）、補(bǔ)償策略、直接策略（攝食訓(xùn)練）等在內(nèi)的吞咽訓(xùn)練；針刺治療；功能性電刺激（functional electrical stimulation，F(xiàn)ES）；肌電生物反饋（electromyographic biofeedback，EMGBF）；經(jīng)顱磁刺激（transcranial magnetic stimulation，TMS）；球囊擴(kuò)張術(shù)；星形神經(jīng)節(jié)阻滯（stellate ganglion block，SGB）等[18-19]。臨床實(shí)踐中，應(yīng)該盡早評(píng)定吞咽困難狀態(tài)，提倡康復(fù)早期介入，早期實(shí)施個(gè)性化康復(fù)治療及多種治療方法聯(lián)合應(yīng)用的綜合治療，最大限度地減少并發(fā)癥，努力提高患者的生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果提示腦卒中后吞咽治療的起始時(shí)間在吞咽功能恢復(fù)、并發(fā)吸入性肺炎及吞咽治療步驟方面扮演重要角色。在早期干預(yù)組中，吞咽功能的恢復(fù)較其他兩組患者提前，而另外兩組患者吞咽功能恢復(fù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與Takahata等[20]的研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)包括口腔護(hù)理，改變進(jìn)食姿勢(shì)，飲食結(jié)構(gòu)調(diào)節(jié)等在內(nèi)的早期干預(yù)治療，可以明顯提高腦卒中吞咽困難患者經(jīng)口喂養(yǎng)效率的結(jié)論一致。Carnaby等[21]的研究得出，腦卒中1周內(nèi)開(kāi)始干預(yù)治療吞咽困難，能夠顯著改善吞咽功能，而且治療的強(qiáng)度與起始時(shí)間同樣重要。一些對(duì)于腦卒中后急性，亞急性期間引起的吞咽困難的研究結(jié)果表明，干預(yù)治療開(kāi)始的時(shí)間越早，腦卒中吞咽困難患者在吞咽功能恢復(fù)方面越能獲得積極的治療效果[22-23]。

此外，一些學(xué)者認(rèn)為腦卒中后吞咽困難的問(wèn)題，隨著腦卒中疾病的治療好轉(zhuǎn)而發(fā)生自然恢復(fù)。但是，研究表明，腦卒中后2～4周后出現(xiàn)的吞咽困是很難自然恢復(fù)。所以，在臨床實(shí)踐中，臨床醫(yī)師通常在腦卒中后2周或者2周以上開(kāi)始干預(yù)治療[24]。但在腦卒中后2周或者2周以上開(kāi)始干預(yù)治療吞咽困難是依賴于診斷吞咽困難的臨床檢查基礎(chǔ)上得出的，而要在短期內(nèi)評(píng)估吞咽功能，還是比較困難的[25]。另外，一項(xiàng)關(guān)于腦卒中后6個(gè)月的長(zhǎng)時(shí)間的吞咽功能恢復(fù)的隨訪以及X線檢查結(jié)果表明，50%的腦卒中存活患者仍然具有吞咽功能異常，這就使得其發(fā)病率及死亡率大大增加[26]。

綜上所述，在腦卒中后恰當(dāng)?shù)臅r(shí)間點(diǎn)進(jìn)行吞咽困難干預(yù)治療，能夠積極促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)。本研究的結(jié)果提示，腦卒中后3 d開(kāi)始接受吞咽困難干預(yù)治療的患者，不論是洼田飲水實(shí)驗(yàn)結(jié)果，還是飲水實(shí)驗(yàn)前后血氧飽和度的測(cè)定及住院治療期間吸入性肺炎發(fā)生的情況，均較腦卒中后2周或者1個(gè)月后開(kāi)始干預(yù)治療的患者顯示出良好的效果。因此，盡早開(kāi)展綜合康復(fù)治療對(duì)于腦卒中吞咽困難的患者吞咽功能的恢復(fù)是非常必要的，同時(shí)能夠有效地降低患者住院治療期間吸入性肺炎的發(fā)生率，大大提高患者的生活和質(zhì)量，使患者早日回歸社會(huì)正常生活的康復(fù)目標(biāo)得以滿足。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Blyth KM，McCabe P，Madill C，et al. Speech and swallow rehabilitation following partial glossectomy：a systematic review [J]. Int J Speech Lang Pathol，2015，17（4）：401-410.

[2] Garg S，Girotra M，Glasser S，et al. Swallow syncope：clinical presentation，diagnostic criteria，and therapeutic options [J]. Saudi J Gastroenterol，2014，20（4）：207-211.

[3] González-Fernández M，Brodsky MB，Palmer JB. Poststroke Communication Disorders and Dysphagia [J]. Phys Med Rehabil Clin N Am，2015，26（4）：657-670.

[4] Seo HG，Oh BM，Han TR. Longitudinal changes of the swallowing process in subacute stroke patients with aspiration [J]. Dysphagia，2011，26（1）：41-48.

[5] Rofes L，Vilardell N，Clavé P. Post-stroke dysphagia：progress at last [J]. Neurogastroenterol Motil，2013，25（4）：278-282.

[6] Hutchinson E，Wilson N. Acute stroke，dysphagia and nutritional support [J]. British Journal of Community Nursing，2013，Suppl（Sup5）：S26-S29.

[7] Daniels SK，Anderson JA，Willson PC. Valid items for screening dysphagia risk in patients with stroke：a systematic review [J]. Stroke，2012，43（3）：892-897.

[8] Khedr EM，Abo-Elfetoh N. Therapeutic role of rTMS on recovery of dysphagia in patients with lateral medullary syndrome and brainstem infarction [J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2010，81（5）：495-499.

[9] Carnaby G，Hankey GJ，Pizzi J. Behavioural intervention for dysphagia in acute stroke：a randomised controlled trial [J]. Lancet Neurol，2006，5（1）：31-37.

[10] Takahata H，Tsutsumi K，Baba H，et al. Early intervention to promote oral feeding in patients with intracerebral hemorrhage：a retrospective cohort study [J]. BMC Neurol，2011，11（1）：6.

[11] 王勝文，韓晶，徐斌，等.動(dòng)脈留置導(dǎo)管連續(xù)給藥時(shí)間對(duì)急性腦梗死療效的影響及安全性[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2015，（14）：4053-4054.

[12] 申健，鄧紅亮，崔艷，等.早期綜合康復(fù)治療對(duì)急性腦卒中患者吞咽困難的療效評(píng)價(jià)[J].山東醫(yī)藥，2011，51（52）：91-92.

[13] Martino R，F(xiàn)oley N，Bhogal S，et al. Dysphagia after stroke：incidence，diagnosis，and pulmonary complications [J]. Stroke，2005，36（12）：2756-2763.

[14] 劉敏，于元英，初悅美.高壓氧聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽困難[J].中國(guó)康復(fù)，2012，27（3）：169-170.

[15] Sharma JC，F(xiàn)letcher S，Vassallo M，et al. What influences outcome of stroke-pyrexia or dysphagia？ [J]. International Journal of Clinical Practice，2001，55（1）：17-20.

[16] 劉綠花.家庭護(hù)理干預(yù)在腦卒中后吞咽困難患者中的應(yīng)用效果[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2015，18（24）：146-147.

[17] 卞偉偉，王文斌.重癥腦卒中伴吞咽困難患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的探討[J].南通大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2016，36（1）：77-78.

[18] 王桂碧.針刺結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)治療腦卒中后吞咽障礙的研究進(jìn)展[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2016， 14（7）：733-736.

[19] 李俊，劉群會(huì).吞咽功能訓(xùn)練聯(lián)合藥物治療急性腦梗死后吞咽障礙的療效觀察[J].中國(guó)康復(fù)，2015，30（4）：279.

[20] Takahata H，Tsutsumi K，Baba H，et al. Early intervention to promote oral feeding in patients with intracerebral hemorrhage：a retrospective cohort study [J]. BMC Neurol，2011，11（1）：6.

[21] Carnaby G，Hankey GJ，Pizzi J. Behavioural intervention for dysphagia in acute stroke：a randomised controlled trial [J]. Lancet Neurol，2006，（1）：31-37.

[22] Rofes L，Arreola V，López I，et al. Effect of surface sensory and motor electrical stimulation on chronic poststroke oropharyngeal dysfunction [J]. Neurogastroenterol Motil，2013，25（11）：888-e701.

[23] Lin LC，Wang SC，Chen SH，et al. Efficacy of swallowing training for residents following stroke [J]. J Adv Nurs，2003， 44（5）：469-478.

[24] Mann GD，Crary MA. Adjunctive neuromuscular electrical stimulation for treatment-refractory dysphagia [J]. Ann Otol Rhinol Laryngol，2008，117（4）：279-287.

[25] Terré R，Mearin F. Resolution of tracheal aspiration after the acute phase of stroke-related oropharyngeal Dysphagia [J]. Am J Gastroenterol，2009，104（4）：923-932.

[26] Terre R，Mearin F. Oropharyngeal dysphagia after the acute phase of stroke：predictors of aspiration [J]. Neurogastroenterol Motil，2006，18（3）：200-205.

（收稿日期：2016-07-16 本文編輯：任 念）