邱梅釵

摘要：通過介紹我院臨床路徑系統(tǒng)功能和運(yùn)行模式，總結(jié)臨床路徑的實(shí)際應(yīng)用情況，該文探討了實(shí)施臨床路徑中存在的問題，按照“制訂-執(zhí)行-檢查-修正”循環(huán)的原理提出具體的應(yīng)對措施和系統(tǒng)優(yōu)化，從而提高臨床路徑入組率和完成率，保障臨床路徑正常開展應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：臨床路徑；變異；持續(xù)性改進(jìn)；單病種

中圖分類號：TP311 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1009-3044（2015）12-0094-02

Investigate of Our Hospital Clinical Pathway Application

QIU Mei-chai

（FujianProvincialHospital， Fuzhou350001，China）

Abstract：Through the introduction of our hospital system path functions and operating modes，summary of the practical application， it discusses the implementation of the clinical pathway problems，makes specific response measures and system optimization by the plan-do-check-actcycleprinciple， then increases enrollment rates and completion rates，Guarantee the normal development of clinical pathways Applications.

Key words：clinical pathway； variation； continuous improvement； single disease

為促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，提高醫(yī)院臨床診療服務(wù)水平和用藥安全，原國家衛(wèi)生部2009年制定《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》，下發(fā)了《臨床路徑管理試點(diǎn)工作方案》，并在全國范圍內(nèi)開展臨床路徑管理試點(diǎn)工作，作為當(dāng)前公立醫(yī)院改革強(qiáng)力推行的重要工作，也是新一輪醫(yī)院等級評審的重點(diǎn)內(nèi)容。

臨床路徑是指醫(yī)生、護(hù)士及其他專業(yè)人員等多個相關(guān)學(xué)科研究者針對某個ICD對應(yīng)病種或手術(shù)，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，以預(yù)期的治療效果和成本控制為目的，制定的有嚴(yán)格工作順序和準(zhǔn)確時間要求的程序化、標(biāo)準(zhǔn)化的診療計(jì)劃，以規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、減少康復(fù)延遲及資源浪費(fèi)，使患者獲得最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。[1]

當(dāng)前，我國醫(yī)院臨床路徑管理尚處于探索階段，這就需要明確醫(yī)院臨床路徑管理過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，促進(jìn)臨床路徑管理長效健康發(fā)展。

1 我院臨床路徑系統(tǒng)簡介

在實(shí)施臨床路徑信息系統(tǒng)前，使用的是紙質(zhì)版臨床路徑。它的執(zhí)行需要填寫繁瑣的表單，變異分析與監(jiān)管都耗時耗力。因此，利用信息技術(shù)實(shí)現(xiàn)臨床路徑全過程數(shù)字化管理是一個發(fā)展趨勢，不僅能夠方便醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行文書管理，同時也是提升監(jiān)管水平的重要手段，實(shí)現(xiàn)對變異動態(tài)監(jiān)控。

我院結(jié)合實(shí)際，以國家衛(wèi)計(jì)委要求為依據(jù)前提，以操作簡便、提高醫(yī)生工作效率為基礎(chǔ)，與醫(yī)生工作站無縫集成，提供實(shí)時動態(tài)的路徑監(jiān)管，標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化設(shè)計(jì)基于HIS系統(tǒng)的臨床路徑信息管理系統(tǒng)。該系統(tǒng)主要包括路徑定義、醫(yī)生站應(yīng)用、路徑分析和質(zhì)控管理等應(yīng)用功能，其中路徑定義包含診斷標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)囑方案、醫(yī)療記錄、護(hù)理方案等，質(zhì)控管理包含異常報(bào)警、變異監(jiān)控、管理統(tǒng)計(jì)等，系統(tǒng)運(yùn)行模式如圖1所示。

實(shí)施該系統(tǒng)后，醫(yī)生只需要根據(jù)療程制定的醫(yī)囑進(jìn)行勾勾選選，這樣就可以便捷地、有效地下達(dá)醫(yī)囑，提高了工作效率。同時，根據(jù)需要隨時新增醫(yī)囑，但需要填寫變異原因，為后期的變異分析奠定了基礎(chǔ)，同時自動生成原來紙質(zhì)版的表單，這樣大大簡化了臨床路徑記錄程序，同時大大提高了監(jiān)管效率。

2 我院臨床路徑實(shí)施情況

2.1 臨床路徑存在問題

自2011年起，我院就開展了臨床路徑管理工作，在臨床路徑實(shí)施之初，我院也遇到了入組率低、變異率高等問題。

1）入組率低

第一、初入院就診斷明確，治療方式簡單、流程單一的疾病例數(shù)不多，某些病種可能等檢查結(jié)果出來后才能明確診斷；

第二、全院同一病種制訂的診療計(jì)劃只有一種，但實(shí)際上可能科室之間，科室醫(yī)療組之間之前的治療計(jì)劃是有所差異的，并且診療計(jì)劃中涉及到的藥品及診療項(xiàng)目都是固定的，而每個醫(yī)生可能用藥習(xí)慣及治療程序不同，而新增的診療行為屬于超出醫(yī)囑范圍的，屬于變異，需要填寫變異原因，這種醫(yī)囑模式醫(yī)生會覺得束手束腳，因此不少臨床醫(yī)生對臨床路徑有些抵觸情緒，影響了自覺進(jìn)入路徑執(zhí)行醫(yī)囑的積極性；

第三、臨床科室人員對路徑的概念模糊，學(xué)習(xí)積極性不高，加之實(shí)習(xí)人員流動快，沒有做好交接培訓(xùn)工作，操作不習(xí)慣。

2）變異率高

第一、各個臨床科室用藥習(xí)慣不同，治療方式存在差異性；

第二、目前各大醫(yī)院的主要患者屬于高齡患者，而高齡患者一般伴有的基礎(chǔ)疾病較多，如高血壓、糖尿病等等；

第三、現(xiàn)在患者的健康意識較高，某些患者會主動要求醫(yī)生給自己做某些檢查。

2.2 應(yīng)對措施和優(yōu)化

針對臨床路徑實(shí)施中存在問題，結(jié)合我院近三年來臨床路徑的實(shí)際應(yīng)用情況，提出了以下幾點(diǎn)解決辦法：

1）定期修正診療計(jì)劃

依托臨床路徑監(jiān)管平臺，質(zhì)控部門定期分析各病種診療計(jì)劃的合理性，導(dǎo)出已執(zhí)行醫(yī)囑與標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)囑的差異性，統(tǒng)計(jì)路徑執(zhí)行情況，通過統(tǒng)計(jì)分析新增變異頻率、必選項(xiàng)未選擇等各種途徑對臨床路徑進(jìn)行分析討論，最后對診療計(jì)劃進(jìn)行增、刪、改，制定更科學(xué)的診療計(jì)劃。

2）設(shè)置分支路徑

針對初入院診斷不明確的病種，或者在特定的時間段或階段有不同的治療方案的問題，可以設(shè)置分支路徑，根據(jù)診療的階段或者病理結(jié)果的不同走分支路徑，從而可以把一部分相對復(fù)雜，有變數(shù)的病種納入路徑，提高收治例數(shù)，提高入組率。

3）系統(tǒng)把關(guān)是否進(jìn)入臨床路徑

系統(tǒng)自動判斷入院主診斷是否符合路徑定義的診斷，符合要求則必須進(jìn)入臨床路徑，否則需要填寫除外原因，質(zhì)控部門監(jiān)控審核除外原因，通過信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)全員入徑而非靠臨床醫(yī)生的自覺。

4）優(yōu)化變異原因填寫

通過對變異原因進(jìn)行歸納總結(jié)，批量設(shè)置變異原因，如對同一種變異原因高血壓、糖尿病等一些基礎(chǔ)性疾病只需填寫一次變異。同時，對頻率高的變異原因進(jìn)行字典設(shè)置，省去手動輸入的麻煩，也便于統(tǒng)計(jì)。

針對由于藥品產(chǎn)地、規(guī)格及醫(yī)生用藥習(xí)慣的不同引起變異，在不違反衛(wèi)生部規(guī)范的條件下，設(shè)置了藥品與項(xiàng)目通用名，制定更符合臨床的路徑模板。

5）詳細(xì)記錄變異及其處理對策

詳細(xì)記錄路徑執(zhí)行過程中變異的發(fā)生及其處理對策，分析變異的種類。變異分為正變異和負(fù)變異[2]。正性變異指的是雖然不符合路徑的計(jì)劃，但其發(fā)生可以縮短患者住院時間，負(fù)性變異是指不符合路徑的計(jì)劃，雖然其發(fā)生可能具有一定的合理性，但會導(dǎo)致住院時間的延長，或其發(fā)生不合理，屬于管理的失誤，最終導(dǎo)致病人治療時間延長或費(fèi)用增加。對于正性變異，應(yīng)積極分析其合理性，制訂更科學(xué)的診療計(jì)劃，降低變異率；對于負(fù)性變異，質(zhì)控部門需要進(jìn)行引導(dǎo)，規(guī)范醫(yī)療人員治療行為。

6）定期開展培訓(xùn)工作

通過定期開展培訓(xùn)工作，加強(qiáng)操作的熟練性，提高醫(yī)生工作效率，提高入組率。

7）加強(qiáng)路徑監(jiān)管

成立臨床路徑管理小組，加強(qiáng)路徑監(jiān)管，通過路徑報(bào)表的監(jiān)控，如進(jìn)入路徑前后病人患者平均費(fèi)用與平均住院日對比、患者治愈情況對比等實(shí)際數(shù)據(jù)，來說明臨床路徑可以降低醫(yī)療費(fèi)用和縮短住院天數(shù)，更關(guān)鍵的是可以保證醫(yī)療質(zhì)量，同時還為單病種付費(fèi)等醫(yī)保支付制度改革奠定基礎(chǔ)[3]，提高醫(yī)生的積極性。

3 臨床路徑系統(tǒng)應(yīng)用效果

經(jīng)過臨床路徑系統(tǒng)的實(shí)施和優(yōu)化，與質(zhì)控部門的監(jiān)管合作，我院的入組率、完成率有了明顯的提高。2014年我院臨床路徑開展病種數(shù)已達(dá)到70多種，入組率和完成率都有了明顯提高。

4 總結(jié)

按照“制訂-執(zhí)行-檢查-修正”循環(huán)（plan-do-check-act cycle）的原理，我院在臨床路徑開展應(yīng)用過程中，從臨床路徑設(shè)計(jì)、實(shí)施、優(yōu)化改進(jìn)的過程中融入持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的思想，在實(shí)際工作中不斷總結(jié)不足、優(yōu)化系統(tǒng)、完善路徑，保障臨床路徑正常開展應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

[1] 陶紅兵，劉鵬珍，梁婧，等.實(shí)施臨床路徑的醫(yī)院概況及其成因分析[J].中國醫(yī)院管理，2010，30（2）：28-30.

[2]魏曉瓊，鄭顯蘭.臨床路徑變異分析研究現(xiàn)狀[J].中國護(hù)理管理，2011， 11（7）：15-17.

[3] 周楠，王繁可.臨床路徑在單病種付費(fèi)中的應(yīng)用研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)， 2011，24（6）：651-654.