術后疼痛患者護理管理概述

楊萌

【關鍵詞】 術后疼痛；護理管理

中圖分類號：R473 文獻標識碼：A

術后疼痛（postoperative pain） 是手術后即刻發(fā)生的急性疼痛[1]，其性質為急性傷害性疼痛，也是臨床最常見和最需緊急處理的急性疼痛。盡管疼痛管理手段不斷更新、改進，但術后患者鎮(zhèn)痛不全發(fā)生率仍為43.9%[2]，術后鎮(zhèn)痛不足的原因是多方面的，但目前欠缺有效的術后疼痛護理的規(guī)范化管理是主要原因。筆者就術后疼痛護理管理綜述如下。

1 術后疼痛護理管理的現(xiàn)狀

國內(nèi)目前術后疼痛管理分三種模式，第一種是傳統(tǒng)的以管床醫(yī)生為主體，護士處于被動地位的管理模式；第二種是建立無痛病房模式；第三種是多學科合作建立急性疼痛服務小組（Acute Pain Service，APS），充分發(fā)揮床邊護士主觀能動性的術后疼痛管理模式。疼痛護理管理在國內(nèi)的發(fā)展處于起始階段[3]，以護士為主導的多學科急性疼痛服務小組是處理患者疼痛的有效方式[4]，但因我國缺乏疼痛專科護士，故急性疼痛服務小組雖然在少數(shù)醫(yī)院取得了明顯的效果[2]，但仍難以推廣。研究發(fā)現(xiàn)，使用無線遠程鎮(zhèn)痛泵監(jiān)控系統(tǒng)結合APS[5]進行個體化的術后鎮(zhèn)痛效果更佳，采用美國疼痛學會推薦的急性疼痛管理質量評價體系[2]對APS進行質量管理也能提高術后疼痛管理質量。這些研究成果都是國內(nèi)學者借鑒國際先進經(jīng)驗，結合國人實際，進行有益的探索。

2 臨床疼痛護理管理的實踐

對疼痛患者實施全面、規(guī)范的疼痛護理管理是現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展的必然趨勢。2011年出臺的《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》將“疼痛治療管理與持續(xù)改進”列入評審標準，這與國際醫(yī)院聯(lián)合評審委員會（Joint Commission International，JCI）對醫(yī)院疼痛管理質量的評審標準做出的規(guī)定是一致的，疼痛控制的最終目標是疼痛的完全緩解。但在臨床工作中，術后鎮(zhèn)痛不全的患者仍高達43.9%[2]。2010年廣東省疼痛學會急性疼痛學分會的一項術后疼痛的調查顯示，根據(jù)手術部位的不同，術后第一天靜息時中重度疼痛的發(fā)生率為11%～42%，活動時為34%～72%；術后第二天靜息時中重度疼痛的發(fā)生率為5%～8%，活動時為17%～51%，以上數(shù)據(jù)均提示手術后患者的疼痛未得到有效控制。為何疼痛治療技術和醫(yī)藥水平不斷提高，疼痛控制仍不理想，由此各醫(yī)院意識到建立一種有效的術后疼痛管理模式才能有效地控制術后疼痛程度。

3 術后疼痛護理管理影響因素

在患者的疼痛管理過程中，醫(yī)生、護士、患者及醫(yī)療體制和制度都是實現(xiàn)有效疼痛管理的重要因素[6]，醫(yī)生負責疼痛治療方案的制定，護士對疼痛進行評估和止痛措施的落實，患者及家屬配合醫(yī)護人員，保證止痛措施落實并及時向醫(yī)護人員反饋止痛效果。因此醫(yī)生、護士、患者及家屬都有可能成為疼痛管理的影響因素。

3.1 護士 ①缺乏主動疼痛管理意識。臨床工作中護士與患者的接觸時間最長，因此護士的主動管理意識存在與否影響著疼痛管理質量。臨床調查發(fā)現(xiàn)，術后患者的疼痛主訴只有57%的護理人員去關注，而一直重視患者術后疼痛的主訴僅有25%[7]。進行藥物鎮(zhèn)痛時，護士對鎮(zhèn)痛藥物的危害性尤其是成癮性會錯誤地夸大。實施非藥物性鎮(zhèn)痛措施，又擔憂方法的安全性。而目前無規(guī)范疼痛護理管理標準也是原因之一。有研究[8]發(fā)現(xiàn)，系統(tǒng)、全面地開展疼痛知識繼續(xù)教育項目能轉變護士對疼痛處置的態(tài)度， 故針對性培訓是改善護士對疼痛治療態(tài)度的關鍵因素，是提高疼痛護理質量的有效措施。②疼痛護理知識不足。在日常的疼痛管理工作中，護士與患者接觸最密切，因此護士的疼痛知識、技術水平直接影響著疼痛控制的效果。但臨床護士對疼痛知識掌握情況卻不盡人意，對美國急診護士進行KASRP（knowledge and attitudes survey regarding pain，KASRP） 問卷的調查，回答正確率為76%[9]；中國護士僅為40.1%～57.72%[8]。國內(nèi)有81.3%的醫(yī)務人員從未接受過疼痛管理培訓或繼續(xù)教育[4]，外科護士中僅有41.2% 參加過疼痛相關知識培訓[10]。以上數(shù)據(jù)說明我國護士疼痛知識與發(fā)達國家差距較大，疼痛知識仍比較匱乏。護士疼痛知識不足的原因首先是缺乏系統(tǒng)、全面及深入的疼痛知識培訓，系統(tǒng)培訓能有效提高護士疼痛知識水平和護士對患者疼痛的管理能力[8，11]。培訓的內(nèi)容根據(jù)國際疼痛研究協(xié)會（IASP）護理疼痛課程大綱要求，包括疼痛生理病理機制、疼痛評估、疼痛治療（藥物和非藥物治療）以及特殊類型的疼痛等知識。在系統(tǒng)、全面地培訓疼痛理論知識后，通過臨床實踐引入理論指導，如以疼痛資源護士為媒介的在職護士疼痛培訓在國內(nèi)外均取得了較好的效果[12～13]。護士獲取疼痛相關知識的主要途徑是臨床實踐、査房、專業(yè)知識講座、專業(yè)書籍等[14]，而此類資源恰恰是目前臨床所欠缺的。其次是臨床普遍缺乏疼痛護理領域專家[15]，而疼痛?？茖Ｂ氉o士恰好能彌補這一不足。最后是護士缺乏持續(xù)、有指導作用、最新的疼痛學習資源，國內(nèi)此類報道也較少見，而持續(xù)資源的提供是使臨床護士的疼痛知識明顯提高，疼痛護理質量持續(xù)發(fā)展的有效措施。③疼痛評估不準確、不全面、缺乏常規(guī)性。疼痛評估是術后疼痛控制的關鍵，術后疼痛評估的質量決定著疼痛管理質量[16]。目前國內(nèi)尚無規(guī)范統(tǒng)一的疼痛評估標準，這可能是造成護士評估不準確的主要原因。在臨床實踐中大部分護士都認為患者高估自己的疼痛[17]。一直堅持系統(tǒng)化、常規(guī)化疼痛評估的護士只有8.53%[10]，一項對術后5天內(nèi)患者疼痛情況跟蹤調查[7]發(fā)現(xiàn)，術后疼痛程度≤4分時[2]，對患者的功能活動以及情緒的影響較小，有利于術后康復，術后疼痛評估不僅僅評估患者靜息痛（休息時的疼痛），還要評估患者咳嗽、深呼吸、功能活動時的疼痛程度，因為只有患者在功能狀態(tài)時疼痛控制≤4分[2]，患者才會配合進行術后各項功能鍛煉，降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率。而護士如果低估患者疼痛、忽略了對患者相關障礙因素的評估，就會阻礙疼痛的有效管理。一項臨床調查研究發(fā)現(xiàn)[10]，外科護士中僅有41.2%參加過疼痛相關知識培訓，總是應用系統(tǒng)化疼痛評估的護士僅為8.53%，29.1%的護士從未評估患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）使用情況，29.1%的護士從未意識到要接受患者的疼痛主訴，所以對護士的培訓必須注重疼痛護理實踐效果，如采用臨床護理查房、病例分析、情景討論等綜合的教育方式[12]，提高疼痛評估的全面性、準確性，保證鎮(zhèn)痛措施的落實，從而不斷提高疼痛管理質量。endprint