王俊

【摘要】心臟直視術(shù)后，由于心臟組織結(jié)構(gòu)與功能的影響，呼吸系統(tǒng)亦有很大影響，故呼吸道護(hù)理具有重要意義。本文結(jié)合基本病理、生理知識(shí)，具體分析特殊病例，提出了呼吸道護(hù)理的特殊要求，旨在提高術(shù)后呼吸道管理，預(yù)防肺部并發(fā)癥，促使病人早日康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】心臟；呼吸道；護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R473.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【Abstract】After cardiac surgery， because the effect of cardiac structure and function of the respiratory system， but also has great influence， therefore， respiratory tract nursing has an important significance. In this paper， combined with the basic pathological， physiological knowledge， specific analysis of special cases， put forward special requirements for respiratory care， to improve postoperative respiratory management， prevention of pulmonary complications， promote the patient a speedy recovery.

【Key words】The heart； Respiratory tract； Nursing

心臟直視術(shù)是在全麻、體外循環(huán)下進(jìn)行的手術(shù)。體外循環(huán)是利用人工心肺機(jī)體將體靜脈血在體外進(jìn)行氧合以后，再送回動(dòng)脈循環(huán)而保證全身血液供應(yīng)，同時(shí)在心臟停跳的狀態(tài)下進(jìn)行直視修補(bǔ)手術(shù)的一種先進(jìn)技術(shù)。

由于手術(shù)復(fù)雜，心臟停跳時(shí)間長(zhǎng)，會(huì)影響全身多個(gè)器官，而要保證重要的器官的供氧，最關(guān)鍵的在于維持機(jī)體一定的循環(huán)血量和血氧濃度。而心臟搏動(dòng)，本身耗能是全身需氧最多的器官，正常心肌從雪中攝取氧占血氧含量的5%～77%，每分耗氧占全身首位。因此，當(dāng)心肌需氧量增加時(shí)，通過(guò)加強(qiáng)心肌攝氧來(lái)改善心肌供氧的潛力很小。

由于心肌對(duì)缺氧的耐受性差，一旦血氧濃度降低，很容易引起心律紊亂和其它組織器官的并發(fā)癥，所以必須通過(guò)增加有效循環(huán)血液中的氧含量來(lái)保證來(lái)保證心肌供氧，方能使手術(shù)成功和機(jī)體康復(fù)，故心臟術(shù)后呼吸道護(hù)理具有重要意義。體外循環(huán)術(shù)后引起呼吸異常的原因很多，必須針對(duì)多方面原因進(jìn)行對(duì)癥護(hù)理，目的是要保持呼吸道暢通，保證機(jī)體供氧，減輕心臟負(fù)荷以及正常的肺通氣量能維持心內(nèi)壓和胸廓運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)機(jī)體的康復(fù)。

1 一般的護(hù)理要求

1.1 術(shù)前應(yīng)教會(huì)病人做呼吸功能的訓(xùn)練，如咳痰、深呼吸，以利于手術(shù)后清除呼吸道分泌物、排除胸腔積液、積氣，促進(jìn)肺膨脹。吸煙者應(yīng)戒煙，術(shù)前3d開(kāi)始霧化吸入4次/d，稀釋痰液，以利咳出。

1.2 術(shù)后嚴(yán)密觀察呼吸情況，包括呼吸形式、呼吸周期、胸壁活動(dòng)、聽(tīng)呼吸音、咳痰是否有效，痰液性狀、動(dòng)脈血?dú)夥治龅?，發(fā)展現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。常規(guī)呼吸道護(hù)理包括：及時(shí)清除呼吸道分泌物，保證吸氧管道暢通和足夠的氧流量，鼓勵(lì)翻身，協(xié)助震拍咳痰，定時(shí)霧化吸入以稀釋痰液。

以上護(hù)理對(duì)于一般的全麻開(kāi)胸術(shù)后病人是必須的，而對(duì)于體外循環(huán)手術(shù)后病人則更是必不可少。除此以外，還應(yīng)針對(duì)體外循環(huán)手術(shù)機(jī)能狀態(tài)改變的特點(diǎn)，進(jìn)行特殊的護(hù)理。

2 特殊的護(hù)理要求

2.1 鎮(zhèn)靜劑對(duì)呼吸的影響。鎮(zhèn)靜劑、麻醉誘導(dǎo)劑抑制呼吸運(yùn)動(dòng)中樞，降低呼吸肌運(yùn)動(dòng)幅度和肌張力，使肺擴(kuò)張受阻，肺通氣量減少。藥物作用的強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短與藥物的藥理作用和病人的個(gè)體差異以及術(shù)后病理生理的改變有關(guān)。當(dāng)缺O(jiān)2、CO2潴留、酸中毒時(shí)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)這類藥物的敏感性增高。然而，在手術(shù)中由于呼吸機(jī)輔助呼吸和氧療，藥物的抑制作用往往表現(xiàn)不明顯，而在手術(shù)后恢復(fù)階段，則顯得更重要了。

3 典型病例

焦某，在體外循環(huán)下進(jìn)行冠脈搭橋術(shù)，當(dāng)全麻清醒，循環(huán)平穩(wěn)后，拔除氣管內(nèi)插管，抬高床頭，行面罩吸氧，測(cè)R：21次/min，P：111次/min，律齊，Bp：17.2/9.2 kPa，SaO298%，由于病人寒戰(zhàn)，給予靜注異丙嗪25 mg，后寒戰(zhàn)數(shù)小時(shí)，T 39℃，病人安靜入睡，40 min后，病人抽搐，呈嘆息樣呼吸，呼入不應(yīng)，心率180次/min，SaO280%，偶發(fā)房性早搏。即搖平床頭，抬高下頜，呼吸困難明顯改善，心率降至

120次/min。

該病例由于手術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，即引起舌肌松弛、后墜而堵塞呼吸道，缺氧所致呼吸循環(huán)功能紊亂。故體外循環(huán)術(shù)后，考慮到麻醉劑的協(xié)同作用，應(yīng)慎用鎮(zhèn)靜劑，應(yīng)選擇作用較溫和的鎮(zhèn)靜劑或減少用藥量，注意保持呼吸道暢通。體外循環(huán)手術(shù)后，由于麻醉劑的松弛作用和切口疼痛，多數(shù)病人雙上肢活動(dòng)度及軀干肌運(yùn)動(dòng)減少，打有胸帶，胸廓不能充分?jǐn)U展，呼吸幅度降低，呼吸較快。

4 典型病例2

尚某，在全麻體外循環(huán)下VSD、PH修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后第二天左肺呼吸音弱，痰液粘稠，不易咳出，晚9時(shí)，心率增快至130次/min，Bp13.7/9.2 kPa，左下肺呼吸音消失，即靜注氨茶堿，霧化吸入，取坐位拍背協(xié)助咳痰，氣管內(nèi)吸痰。次日病情好轉(zhuǎn)，P 100次/min，Bp15.3/10.5 kPa。繼續(xù)加強(qiáng)霧化吸入，床上活動(dòng)、拍背咳嗽，左下肺呼吸音恢復(fù)正常。

該病例由于肺動(dòng)脈高壓，雙肺長(zhǎng)期淤血、痰多，再加手術(shù)疼痛和虛弱，患者不敢咳嗽，胸廓活動(dòng)幅度降低，肺擴(kuò)張不良，呼吸道痰液粘稠，不易咳出，導(dǎo)致左下肺不張?？梢?jiàn)，鼓勵(lì)病人深呼吸與咳痰是體外循環(huán)手術(shù)前后均必須加強(qiáng)的一項(xiàng)護(hù)理措施。術(shù)前以積極宜教為主，術(shù)后還應(yīng)采取必要的協(xié)助措施。血?dú)馄琳鲜欠闻c血液進(jìn)行氣體交換的物質(zhì)基礎(chǔ)，由肺泡表面活性物質(zhì)、肺泡壁上皮細(xì)胞、肺毛細(xì)血管基底膜和肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞組成，是一層菲薄的膜，僅允許O2、Co2和NH3等氣體自由擴(kuò)散。在體外循環(huán)過(guò)程中，動(dòng)脈血液阻斷，Co2蓄積，肺組織瘀血缺氧；轉(zhuǎn)機(jī)后引起血球破壞、沉積，造成且慢毛細(xì)血管栓塞等原因，使肺表面活性物質(zhì)減少，手術(shù)創(chuàng)傷和血液酸堿度的改變，又可此起肺局部組織廣泛性病理改變特別是肺血管先天發(fā)育不全或肺動(dòng)脈高壓的病例，如F4、VSD、ASD、合并PH等。

5 典型病例3

王某，F(xiàn)3術(shù)后并發(fā)就激性潰瘍、肺水腫、腦水腫呈淺昏迷狀態(tài)，出現(xiàn)明顯呼吸困難，雙肺呼吸音粗糙，并出現(xiàn)皮下氣腫，P 130次/min，給予靜注氨茶堿、側(cè)位拍背、氣管內(nèi)吸痰等效果差，脈搏氧（SaO2）78%，PaO264%。X線報(bào)告：雙肺有團(tuán)霧狀陰影、診斷為ALI，即行氣管切開(kāi)術(shù)，吸出大量粉紅色泡沫痰，給予40%酒精濕化氧吸人；皮下注射嗎啡，靜注氟美松、654-2，應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸，PEEP7cmH2O。次日，病情平穩(wěn)，SaO289%～92%，PaO284%。

該病例由于肺水腫、肺換氣功能嚴(yán)重障礙，血氧含量明顯降低，導(dǎo)致腦缺氧、水腫、呼吸運(yùn)動(dòng)中樞收受抑制，呼吸功能進(jìn)一步減退，加重了病情發(fā)展，在護(hù)理工作中，應(yīng)嚴(yán)密觀察呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的功能改變，保持出入最平衡，并準(zhǔn)確記錄，保證充分供氧，避免肺水腫等的發(fā)生。

綜上所述，體外循環(huán)手術(shù)后，由于心臟組織結(jié)構(gòu)與功能上的特殊改變，引起對(duì)護(hù)理工作的特殊要求。我們應(yīng)結(jié)合基本病理、生理知識(shí)，聯(lián)系臨床實(shí)踐，具體分析特殊病例，提高術(shù)后呼吸道護(hù)理質(zhì)量，預(yù)防肺部并發(fā)癥，促進(jìn)病人早日康復(fù)。